PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

DISTRIK TELUK KIMI

KAMPUNG SAMABUSA
Alamat : Jalan Poros Samabusa-Lagari, Samabusa-Teluk Kimi

SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH

Nomor : / 400 / SKU-KS / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Kepala Kampung Samabusa menerangkan dengan
sesungguhnya sebagai berikut :
1. Suami
Nama : JENI
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR
Pekerjaan : PEDAGAN
Kewarga Negara : Indonesia
Alamat : Jl, TIMUR JAUH, RT, 004
2. Istri
Nama : MESINI
Jenis Kelamin : Perempuam
Tempat dan Tanggal Lahir : BITAR, 01 – 07 - 1964
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarga Negara : Indonesia
Alamat : Jl, TIMUR JAUH, RT 004

Nama tersebut di atas adalah Pasangan Suami dan Istri benar-benar warga masyarakat Kampung
Samabusa berpenduduk tetap dan telah Menikan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diberikan di : Nabire
Pada tanggal :14 JUNI 2019

Mengetahui
Kepala Kampung Samabusa

JEFRI RAWEYAI
NIP. 19720411 200701 1026