PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /02/IV/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AJI SAPUTRA

NIK : 3210211903970001
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,19-03-1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Blok Sabtu Rt 03 Rw 02 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
a) Catatan Kriminal yang ada
b) Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
c) Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melajutkan pendidikan ke Bintara

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 16 APRIL 2015

KEPALA DESA BUAHKAPAS

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /03/IV/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI HAJIJAH

NIK : 3210216803970021
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,28-03-1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Alamat : Blok Rabu Rt 08 Rw 04 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
d) Catatan Kriminal yang ada
e) Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
f) Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 21 APRIL 2015

KEPALA DESA BUAHKAPAS

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /04/IV/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUKARYA PRANATA SURAWIDJAYA

NIK : 3210211004680041
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,10-04-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Sabtu Rt 03 Rw 02 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1. Catatan Kriminal yang ada
2. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3. Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Pencalonan Kepala Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS

PADA TANGGAL : 27 APRIL 2015

Nomor : Kepala Desa Buahkapas

Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi

____________________________ ALI KARSA

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /05/IV/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M SOLEH H
NIK : 3210211903870001
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,19-03-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Jum,at Rt 01 Rw 01 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
g) Catatan Kriminal yang ada
h) Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
i) Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 27 APRIL 2015

KEPALA DESA BUAHKAPAS

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /07/IV/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANGGA ARIE WIGUNA

NIK : 3210211505960001
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,15-05-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Blm/Tidak Bekerja
Alamat : Blok Selasa Rt 07 Rw 03 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1.Catatan Kriminal yang ada
2.Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3.Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 27 APRIL 2015

KEPALA DESA BUAHKAPAS

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /08/IV/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AAM KOMARIYAH

NIK : 3210214312960001
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,03-12-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Blm/Tidak Bekerja
Alamat : Blok Selasa Rt 07 Rw 03 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1.Catatan Kriminal yang ada
2.Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3.Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 27 APRIL 2015

KEPALA DESA BUAHKAPAS

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /09/IV/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IDA SURYANI

NIK : 3210215103960041
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,11-03-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Blm/Tidak Bekerja
Alamat : Blok Senin Rt 05 Rw 03 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1.Catatan Kriminal yang ada
2.Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3.Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 27 APRIL 2015

KEPALA DESA BUAHKAPAS

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /10/IV/2015

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M MUSTAHDI
NIK : 3210212412900021
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,24-12-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Blm/Tidak Bekerja
Alamat : Blok Jum’at Rt 01 Rw 01 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1.Catatan Kriminal yang ada
2.Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3.Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidana dan
atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 28 APRIL 2015

KEPALA DESA BUAHKAPAS

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /11/V/2015

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUKAETI
NIK : 3210214408650001
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,04-08-1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Blok Sabtu Rt 03 Rw 02 Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang
didasarkan kepada :
1. Catatan Kriminal yang ada
2. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3. Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara

pidana dan atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Pencalonan Kepala Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS

PADA TANGGAL : 15 MEI 2015

Nomor : Kepala Desa Buahkapas

Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi

____________________________ ALI KARSA

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /12/V/2015
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EYE SUKARYA

NIK : 3210211004680041
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,10-04-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Sabtu Rt 03 Rw 02 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1. Catatan Kriminal yang ada
2. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3. Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Pencalonan Kepala Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS

PADA TANGGAL : 15 Mei 2015

Nomor : Kepala Desa Buahkapas

Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi

____________________________ ALI KARSA

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /13/V/2015

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EMAN SUPARMAN

NIK : 3210212409570001
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,24-09-1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Senin Rt 05 Rw 03 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1. Catatan Kriminal yang ada
2. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3. Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidana dan
atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Pencalonan Kepala Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS

PADA TANGGAL : 26 Mei 2015

Nomor : Kepala Desa Buahkapas

Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi

____________________________ ALI KARSA

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 /13/V/2015

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MIMIN SUMINAR

NIK : 3210216704840001
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka,27-04-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Blok Senin Rt 05 Rw 03 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1. Catatan Kriminal yang ada
2. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3. Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Pencalonan Kepala Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS

PADA TANGGAL : 26 Mei 2015

Nomor : Kepala Desa Buahkapas

Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi

____________________________ ALI KARSA

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Jaya Nomor 001 Buahkapas Hp. 081 546 414 114

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 300 / 06 / III / 2016

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RYAN ARANIRI

NIK : 3210211802980101
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka, 18-02-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Blok Jum’at Rt 01 Rw 01 Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
1. Catatan Kriminal yang ada
2. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat
3. Daftar pelaku / anggota organisasi terlarang

Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik,tidak sedang tersangkut perkara pidanadan

atau gerakan terlarang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Persyaratan Akademi Kepolisian

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS

PADA TANGGAL : 23 MARET 2016

Kepala Desa Buahkapas

EMAN SUPARMAN