PEMERINTAH KABUPATEN SIAK SEKRETARIAT DAERAH Komplek Perkantoran Tanjung Agung Kecamatan Mempura Kabupaten Siak Provinsi Riau Telepon (0764) 20244,20200 Faks, (0764) 320845, 320854 E-mail : bag-umum@siakkab.go.id, Website www.siakkab.go.id ‘Siak Sri Indrapura, 21 September 2020 Nomor 2 423. UPDK-SET/ 425. q.: Kepada Yth, Lampiran = 1 (satu) lembar 1. Sdr. Camat Se- Kabupaten Siak Hal : Pengajuan Beasiswa Mahasiswa 2. Koordinator Wilayah Kecamatan Umurn Berprestasi Tahun 2020 Bidang Pendidikan dan Kebudayaan Pemerintah Kabupaten Siak Kabupaten Siak de Tempat Berdasarkan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan ‘Tinggi, Peraturan Pemerintah Notor 48 Tahun 2008 Tentang Pendanaan Pendidikan bahwa pemerintsh daerah melalui Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak ‘mengalokasikan dana untuk memberikan beasiswa bagi mabasiswa umum berprestasi Schubungan hal tersebut di atas diberitahukan bahwa calon penerima beasiswa umum berprestasi adalah mahasiswa Kabupaten Siak yang memiliki prestasi akadomik maupun non akademik dengan persyaratan : 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dani Kebuelayaan Kabupaten Siak (bermetcrai 6000) diketahui ofch orangtua/wali, 2. Memperoleh indeks prestasi kumulatif minimal 3,00 untuk (IPS) dan 2,75 untuk (ipa). 3. Foto copy kartu mahasiswa dilegalisir (ditandatangani asli dan cap basah) olch ‘pejabat perguruan tinggi yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi 4. Surat keterangan aktif kuliah asii dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi. 5. Foto copy transkrip nilai dilegalisir (ditandatangani asli dan cap basah) olch pejabat perguruan tinggi yang berwenang dan meneantumkan nomor dan tanggal segistrasi. 6. Pas photo wama ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar. 7. Kastu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Siak dilegalisir (ditandatangani asli dan cap basah) olch pejabat yang berwenang serta mencantumkan nomor dan tanggal registrasi 8. Surat pemyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNIPOLRI dan -Anggota Legislatif (bermeterai 6.000). 9. Foto copy sertfikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non akademik. 10. Untuk mahasiswa umum berprestasi khusus Hafizh dan Hafizhah mefampirkan fotocopy sertifikat yag dilegalisir oleh pihak yang berwenang. 11, Penetima Beasiswa adalah Mahasiswa Semester III s/d Semester VI (D-II), ‘Semester [I] s/d Semester VIII (S-1), Semester [I s/d Semester VIII (D-IV), ‘Tahun Pertama dan Tahun Kedua (S-2 dan S-3). 12. Surat Pernyatsan tidak menuntut hasil seleksi administrasi (bermeterai 6.000) contoh terlampir. 13. Fotocopy Rekening Tabungan Bank atas nama pemobon/pribadi (BNI, BRI, Bank Riau Kepri, Bank Syariah Mandiri dan Bank Mandici).14, Surat Penyataan keaslian/keabsahan Dokumen (bermeterai 6000) asli. 15, Proposal dijilid rapi rangkap 1 (satu) dengan eover plastic warna : a. D-Ill berwama orange b. S-1 berwama kuning c. D-TV berwarna hijau d. S-2 berwarna merah e. $-3 berwama biru £ $+ Kedokteran UNRI berwama Putih 16, Permohonan dan Persyaratan dikitimkan melaui K antor POS (perorangan dan tidak kolektif) dengan alamat Sckretariat Penerimaan Beasiswa Umum Berprestasi pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Jin, Panglima Undan No. 2 Kel. Kp. Rempak ~ Sink Sri Indrapura-Provinsi Riau mulai tanggal 28 September s/d 16 Oktober 2020 (Cap POS). Berkenaan dengan hal tersebut diatas, diminta kepada saudara agar dapat menginformasikan kepada masyarakat yang berada diwilayah masing-masing Demikianiah disampaikan atas perhatian diueapkan terima kasih, Pembina Utama Muda NIP. 19650205 198903 1 022 Tembusan disampaikan 1. Yth. Bupati Siak (sebagai laporan)Contoh Lamaran Lampiran Perihal Siak Sri Indrapura, 2020 1 (satu) rangkap Kepada Yih, Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak Pendidikan/Beasiswa Umum Clq Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan Berprestasi Tahun 2020 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak di - Sri Indrapura mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa Umum Berprestasi) program Diploma I11 (D-111)/Strata Satu ($1)/Diploma IV (D- IV\Sirata_M_(S-2' Strata I (S-3)/Strata_I_Kedokteran (*dipilh sesuai ‘rogram/jenjang) di Universitas untuk ilu saya yang berlanda tangan ibawah ini : Nama Tempavigl Lahir Alamat NIM Semester i Program Studi : Universitas: : No. Hp/WA Scbagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikeut J, Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cg. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermeterai 6000) diketalui oleh orangtua/wali/suamiistri 2. Foto copy Transkrip nilai yang dilegalisir cap basah olch pejabat perguruan tinggi yang berwenang 3, Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat petguruan tinggi yang berwenang dan meneantumkan Nomor dan tanggat Registrasi, 4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi. 5. Pas photo wama ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar. 6, Foto copy Kartu keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak dilegalisir cap basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkar Nomor dan tangeal Registrasi, 7. Surat pemyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNUPOLRL dan Anggota Legislatif (bermeteral Rp. 6.000). 8. Foto copy sertifikat tingkat masional untuk mahasiswa berprestasi non akademik, 9. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermeterai 6.000). 10. Surat peenyataan keabsahan dan kebenaran dokumen (bermeterai 6.000). 11, Fotocopy Rekening Tabungan Bank Riau Kepfi atas nama pemobon’pribadi. Demikian surat permohonan i ucapkam terimakasih. saya sampaikan, atas perhatiannya saya Orang tua/Wali Hormat Saya Meterai 6.000 NIM.Contoh Lamaran SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan dibawah Nama NIM “Tempat/ig] Lahir Agama Alamat Program Studi Universitas Fakultas: Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI-POLRI dan Anggota Legi Riau/Pemerintah Pusat. if baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Siak Sri Indrapura, tlormat Saya Meterai 6.000Contoh Lamaran SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah Nama NIM ‘Tempavitgl Lahir Agama Alamat Program Studi Universitas Fakultas Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi administrasi penerima bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penycleksi Bantuan Beasiswa Umum Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun 2020 (bermeterai 6000) diketahui oleh orangtua/wali/suamifiste Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. i Indrapura, ‘Orang, tualWali Hormat Saya Meterai 6.000 NIM.Contoh Lamaran SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM ‘Tempavigl Lahir Agama Alamat Program Studi Universitas Fakullas Semester Menyatakan deagan sesungguhnya : 1, Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa ini adalah benar dan sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dakumien yang telah saya berikan tidak benar, maka saya siap mengembalikan uang beasiswa yang saya terima dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernystaan ini saya buat dengan sebenamya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya, Sink Sri Indrapura, 2020 Diketahui oleh > Orang tua/Wali ‘Hormat Saya Meterai 6.000 NIM..