KLINIK PRATAMA

DADI WARAS
Jln. Raya Pati – Purwodadi KM. 17 Ds. Kayen RT. 07 / RW. 04 Pati 59171

POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOMPETENSI DAN RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI PIMPINAN KLINIK PRATAMA,
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN

No Nama Jabatan Standar Kompetensi Keadaan Riil Kompetensi Kesenjangan Rencana

Pengembangan
1. dr. Agustinus S, Penanggung jawab 1. Pendidikan minimal S1 1. Pendidikan S1 Kedokteran. Sudah sesuai
M.Kes klinik Kedokteran. (memiliki kompetensi
pratama/dokter pendidikan S2 Manajemen)
umum 2. Memiliki Surat Izin Praktek. 2. Memiliki Surat Izin Praktek.
3. Memiliki Surat Tanda 3. Memiliki Surat Tanda
Registrasi. Registrasi.
4. Memiliki kecakapan dan 4. Memiliki kecakapan dan
kemampuan manajemen kemampuan manajemen
5. Melaksanakan kegiatan 5. Melaksanakan kegiatan
pelayanan pemeriksaan dasar. pelayanan pengobatan dasar.
6. Melakukan pemeriksaan dasar 6. Melakukan pengobatan dasar
secara keseluruhan. secara keseluruhan.
7. Membuat Surat Keterangan 7. Membuat Surat Keterangan
Berbadan Sehat. Berbadan Sehat.
8. Melakukan Rujukan. 8. Melakukan Rujukan.

2. dr. Indah S, MM Pemilik Klinik Dadi 1. Pendidikan minimal S1 1. Pendidikan S1 Sudah sesuai
Waras / dokter Kedokteran. Kedokteran.
umum 2. Memiliki Surat Izin Praktek. 2. Memiliki Surat Izin
3. Memiliki Surat Tanda Praktek.
Registrasi. 3. Memiliki Surat Tanda
4. Melaksanakan kegiatan Registrasi.
pelayanan pengobatan 4. Melaksanakan kegiatan
dasar. pelayanan pengobatan
 5. Melakukan pengobatan dasar.
dasar secara keseluruhan. 5. Melakukan pengobatan
6. Membuat Surat Keterangan dasar secara keseluruhan.
Berbadan Sehat. 6. Membuat Surat
Keterangan Berbadan
Sehat
4. Dr. Edi Dokter umum 1. Pendidikan minimal 1. Pendidikan S1 Sudah sesuai
Sulistiyono S1 Kedokteran. Kedokteran.
2. Memiliki Surat Izin 2. Memiliki Surat Izin
Praktek. Praktek.
3. Memiliki Surat 3. Memiliki Surat
Tanda Registrasi. Tanda Registrasi.
4. Melaksanakan 4. Melaksanakan
kegiatan pelayanan kegiatan pelayanan
pengobatan dasar. pengobatan dasar.
5. Melakukan 5. Melakukan
pengobatan dasar secara pengobatan dasar secara
keseluruhan. keseluruhan.
6. Membuat Surat 6. Membuat Surat
Keterangan Berbadan Keterangan Berbadan
Sehat. Sehat

5. Drg. Nella Ayu Pelaksana Poli 1. Pendidikan minimal 1. Pendidikan S1 Sudah sesuai
Irjayani Mega Gigi( jejaring) S1 Kedokteran Kedokteran gigi
Arifin 2. Mempunyai Surat 2. Mempunyai Surat
Tanda Registrasi( STR) Tanda Registrasi( STR)
3. Mempunyai Surat 3. Mempunyai Surat
Izin Praktek. Izin Praktek.
4. Melakukan 4. Melakukan
penambalan gigi penambalan gigi
5. Melakukan 5. Melakukan
pencabutan gigi pencabutan gigi
6. Melaksanakan 6. Melaksanakan
penyuluhan gigi dan mulut penyuluhan gigi dan
kepada masyarakat mulut kepada masyarakat
6. Aqidatul Pelaksana poli 1. Pendidikan minimal D3 1. Pendidikan D3 Terjadi Proses
Munawaroh, umum Keperawatan Keperawatan kesenjangan pembuatan (ada
Amd.Keb 2. Mempunyai Surat Tanda 2. Mempunyai Surat pada perizinan bukti
Registrasi (STR) Tanda Registrasi (STR) praktek pendaftaran)
3. Mempunyai Surat Izin 3. Proses pembuatan
Praktek( SIP) (bukti pendaftaran SIP)
4. Melaksanakan tugas 4. Melaksanakan
Asuhan Keperawatan. tugas Asuhan
5. Bertanggung jawab atas Keperawatan.
kebersihan dan penataan 5. Bertanggung jawab
ruang Poli Umum atas kebersihan dan
penataan ruang Poli
Umum
7. Siti Maria Ulfa, Pelaksana poli 1. Pendidikan minimal 1. Pendidikan D3 Terjadi Proses
Amd. Keb umum D3 Keperawatan Keperawatan kesenjanagan pembuatan dan
2. Mempunyai Surat 2. Belum Mempunyai pada perizinan ada buktinya
Tanda Registrasi (STR) Surat Tanda Registrasi praktek
3. Mempunyai Surat (STR)
Izin Praktek( SIP) 3. Proses pembuatan
4. Melaksanakantugas (bukti pendaftaran SIP)
AsuhanKeperrawatan. 4. Melaksanakan
5. Bertanggung jawab tugas Asuhan
atas kebersihan dan Keperrawatan.
penataan ruang Poli Umum 5. Bertanggung jawab
atas kebersihan dan
penataan ruang Poli
Umum
8. Minhatun ni’mah Perawat di poli gigi 1. Menjaga 6. Pendidikan D3 Terjadi
kebersihan ruang Keperawatan gigi kesenjangan
7. Mempunyai Surat
pemeriksaan gigi
2. Memeliharan alat Tanda Registrasi (STR)
8. Proses pembuatan
medis gigi agar siap
(bukti pendaftaran SIP)
pakai
 3. Melakukan asuhan 9. Melaksanakan
keperawatan gigi tugas Asuhan
4. Mengerjakan Keperawatan gigi
rujukan p-care 10. Bertanggung jawab
atas kebersihan dan
penataan ruang Poli gigi
10. Fahrudin Pelaksana dan 1. Pendidikan minimal S1 1. Pendidikan S2 Sudah sesuai
Arif,Farm,Apt Penanggung jawab Kefarmasian Kefarmasian
Kefamarsian 2. Mempunyai Surat Tanda 2. Mempunyai Surat Tanda
Registrasi Farmasi Registrasi Farmasi
3. Mempunyai Surat Ijin Praktek 3. Mempunyai Surat Ijin
Apoteker (SIPA) Praktek Apoteker (SIPA)
4. Melakukan praktik 4. Mampu melakukan
kefarmasian secara praktik kefarmasian
professional danetik. secara professional dan
5. Melakukan konsultasi dan etik.
konseling sediaan farmasi 5. Mampu melakukan
sesuai kebutuhan dan konsultasi dan konseling
pemahaman pasien sediaan farmasi sesuai
6. Memberikan pelayanan kebutuhan dan
swamedikasi secara tepat pemahaman pasien.
sesuai kebutuhan pasien. 6. Mampu memberikan
7. Melakukan penyiapan pelayanan swamedikasi
sediaan farmasi sesuai secara tepat sesuai
standar. kebutuhan pasien.
8. Melakukan pencatatan dan 7. Mampu melakukan
pelaporan penggunaan obat penyiapan sediaan
dan BMPH farmasi sesuai standar
8. Mampu melakukan
pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat dan
BMPH
11. Tety , Amd.Kep Staf Kefamarsian 1. Pendidikan minimal D3
Kefamarsian
2. Mempunyai Surat Tanda
Registrasi Farmasi
3. Mempunyai Surat Ijin
Praktek(SIP)
4. Melaksanakan kegiatan
pelayanan obat di Apotek
5. Membuat rekapan pemakaian
obat perbulan
6. Melaksanakan permintaan
,penerimaan dan
penyimpanan obat di Apotek
7. Membuat pencatatan dan
pelaporan penggunaan obat di
Apotek
12. Fatma Sujarmi Staf kefamarsian 1. Pendidikan minimal D3
Kefamarsian
2. Mempunyai Surat Tanda
Registrasi Kefamarsian
3. Mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP)
4. Melaksanakan persiapan
alat dan bahan dalam
pelayanan resep
5. Melaksanakan pelayanan
resep obat racikan dan non
racikan
6. Menulis rekapan
pemakaian obat per hari
7. Melakukan pencatatan
registrasi resep,
penyusunan, dan
penyimpanan arsip resep
1. PendidikanS1 Sudah sesuai
Kefamarsian
2. Mempunyai Surat Tanda
Registrasi Farmasi
3. Mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP)
4. Melaksanakan kegiatan
pelayanan obat di Apotek
5. Membuat rekapan
pemakaian obat perbulan
6. Melaksanakan permintaan
,penerimaan dan
penyimpanan obat di
Apotek
7. Membuat pencatatan dan
pelaporan penggunaan
obat di Apotek
1. Pendidikan minimal D3 Terjadi Proses
Kefamarsian kesenjangan di pendaftaran
2. Mempunyai Surat Tanda kelengkapan kuliah DIII (bukti
Registrasi Kefamarsian dokumen pendaftaran)
3. Belum mempunyai Surat
Ijin Praktek (SIP)
4. Melaksanakan persiapan
alat dan bahan dalam
pelayanan resep
5. Melaksanakan pelayanan
resepobatracikandan non
racikan
6. Menulis rekapan
pemakaian obat per hari
7. Melakukan pencatatan
registrasi resep,
penyusunan, dan
penyimpanan arsip resep
 yang dilayani setiap hari. yang dilayani setiap hari

13. Dwi desy n stafkefarmasian 1. Pendidikan minimal 1. Pendidikan minimal Terjadi Proses
D3 Kefamarsian D3 Kefamarsian kesenjangan di pendaftaran
2. Mempunyai Surat 2. Mempunyai Surat kelengkapan kuliah DIII (bukti
Tanda Registrasi Tanda Registrasi dokumen pendaftaran
Kefamarsian Kefamarsian
3. Mempunyai Surat 3. Belum mempunyai
Ijin Praktek(SIP) Surat Ijin Praktek (SIP)
4. Melaksanakan 4. Melaksanakan
persiapan alat dan bahan persiapa nalat dan bahan
dalam pelayanan resep dalam pelayanan resep
5. Melaksanakan 5. Melaksanakan
pelayanan resep obat pelayanan resep obat
racikan dan non racikan racikan dan non racikan
6. Menulis rekapan 6. Menulis rekapan
pemakaian obat per hari pemakaian obat per hari
7. Melakukan 7. Melakukan
pencatatan registrasi resep, pencatatan registrasi
penyusunan, dan resep, penyusunan, dan
penyimpanan arsip resep penyimpanan arsip resep
yang dilayani setiap hari yang dilayani setiap hari

Pati,

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA DADI WARAS

Dr. AGUSTINUS SUGIARTO, M.Kes