PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30151
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com
Telp. (0711) 5610491

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR : 445/ / PAP/RSKGM/X/2018

TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR
445/041/PAP/RSKGM/II/2017 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERTOLONGAN PERTAMA PADA
PASIEN GAWAT DARURAT (CODE BLUE)
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan
di RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan, perlu
dibentuk Tim pertolongan pertama pada pasien gawat
darurat (Code Blue) di RSK. Gigi dan mulut Provinsi
Sumatera Selatan:
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan pertolongan pertama
pada pasien gawat darurat (code blue)perlu diterbitkan
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No
631/MENKES/PER/X/2005 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No
1691/MENKES/PER/VII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Pertolongan Pertama Pada Pasien Gawat
Darurat (Code Blue) Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan.

KEDUA : Susunan Keanggotaan sebagaimana terlampir pada

Keputusan ini dan dianggap cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas sebagai Tim Pertolongan Pertama Pada
Pasien Gawat Darurat (Code Blue) Akreditasi Rumah Sakit
Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan.

KETIGA : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka keputusan

Kepala Rumah Sakit nomor 445/041/PAP/RSKGM/II/2017
dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari pelaksanaan Surat
Keputusan ini dibebankan pada dana Rumah Sakit Khusus
Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan. Surat Keputusan
ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan di kemudian hari akan
diadakan perbaikan ssebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Palembang
PADA TANGGAL : 01 Oktober 2018
Kepala RS. Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP. 19660307 199802 2 001
 Lampiran I
Keputusan Ka. RSKGM Prov. Sumsel
Nomor : 445/ /PAP/RSKGM/X/2018
Tentang Tim Pertolongan Pertama Pada Pasien
Gawat Darurat (Code Blue) Rumah Sakit
Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera
Selatan

PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR

445/041/PAP/RSKGM/II/2017 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERTOLONGAN PERTAMA PADA
PASIEN GAWAT DARURAT (CODE BLUE)
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

Ketua : dr. Riefrini Nurlaili, Sp. PA

Wakil Ketua : Robin Rofiandi, S. ST

Anggota : dr. Retno Suryani. S

Yeni Tri Atika, Amd. Kep

Indra Wahyudi, Am.KG

Agustina Andreana, S.Kep, Ners

Zulkarman, Am.Kep

Aditya Pradita, Am.KG

Budi Kurniawan, Amd.Kep

Tri Nanda Satria, Am.KG

DITETAPKAN DI : Palembang
PADA TANGGAL : 01 Oktober 2018
Kepala RS. Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP. 19660307 199802 2 001