Anda di halaman 1dari 1

Palembang,

Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Rumah Sakit
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis RSK. Gigi dan Mulut
Dan Rincian Kewenangan Klinis di-
Palembang

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan


terimakasih.

Pemohon,

...........................................

Berkas yang diperlukan :

1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. Curiculum Vitae
4. Fotocopy Surat Ijin Praktek
5. Fotocopy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian Kewenangan klinis yang sudah diisi

Anda mungkin juga menyukai