Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

PEMBIAYAAN KESEHATAN dan ASURANSI KESEHATAN

Ade Heryana, SST, MKM | Prodi Kesehatan Masyarakat Universitas Esa Unggul | heryana@esaunggul.ac.id
Juli 2020

PENDAHULUAN
Dalam pidatonya beberapa minggu lalu, presiden Joko Widodo menyinggung belum
terserapnya anggaran pembelanjaan oleh Kementerian Kesehatan. Anggaran kesehatan
sebesar 75 triliun rupiah baru terserap 1,53% per Juni 2020. Penulis tidak akan
membahas kontroversi politis dibalik pernyataan tersebut. Nilai sebesar 75 triliun
tersebut adalah contoh dari pembiayaan kesehatan.
Pembiayaan kesehatan adalah bagian yang vital dalam sistem kesehatan. Menurut
Goldstein dkk sistem kesehatan masyarakat terdiri dari lima komponen utama yaitu
organisasi, pembiayaan, manajemen, kinerja, dan masalah kesehatan1. Menurut WHO,
sistem kesehatan terdiri enam bagian utama yaitu (1) pemberian pelayanan kesehatan;
(2) tenaga kesehatan; (3) informasi; (4) alat kesehatan, vaksin dan teknologi; (5)
kepemimpinan dan pemerintahan; dan (6) pembiayaan dan percepatan akses pelayanan
kesehatan secara universal serta pengurangan ketimpangan dalam kesehatan 2.

Pemberian
yankes

Tenaga
PEMBIAYAAN
kesehatan

Kepemimpinan
Informasi
& pemerintah

Alkes, vaksin,
teknologi

Gambar 1 Enam komponen sistem kesehatan menurut WHO

Atas dasar hal tersebut, tugas pemerintah dalam kesehatan masyarakat bukan hanya
mencegah penyakit namun juga mendanai atau membiayai pelayanan kesehatan bagi
warganya. Begitu pentingnya pembiayaan kesehatan, sehingga kesehatan masyarakat di

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

1
 Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

negara yang masih memisahkan (tidak mengintegrasikan) antara pemberian pelayanan

dengan pembiayaan kesehatan harus berurusan dengan penduduk yang mengalami
kondisi keterbelakangan atau kemiskinan serta terlupakan dalam perawatan 2.
Pentingnya pembiayaan kesehatan terlihat dalam program penanggulangan
tuberkulosis (TB) melalui DOTS (Directly Observed Therapy) yang direkomendasikan oleh
World Health Organization (WHO). Komponen DOTS yang utama adalah komitmen
pemerintah untuk meningkatkan dan mempertahankan pembiayaan melalui upaya-
upaya legislasi, perencanaan, sumberdaya manusia dan pelatihan 2.
Menurut sejarah pada tahun 1960 pembiayaan kesehatan di negara-negara industri
lebih diutamakan pada upaya pengobatan di rumah sakit melalui skema asuransi
nasional 2. Pada tahun 1970, para ahli ekonomi dan kebijakan kesehatan beranggapan
pada sistem pembiayaan pelayanan kesehatan tidak adil bagi masyarakat. Pelayanan
kesehatan dan rumah sakit bersedia menyediakan pendanaan untuk mengobati orang
sakit, namun tidak demikian halnya untuk menjaga status kesehatan masyarakat 3. Hal
ini mendorong munculnya konsep Kesehatan Masyarakat Baru (New Public Health) yang
mengupayakan atau mendorong derajat kesehatan melalui pengorganisasian dan
pembiayaan2.

PEMBIAYAAN KESEHATAN
Semua negara memiliki tujuan yang sama berdasarkan kesepakatan global dalam
Sustainable Development Goals (SDGs) yakni mencapai satu kondisi dimana kesehatan
seluruh warga negaranya dilindungi oleh pemerintah atau disebut Universal Health
Coverage (UHC). Pembiayaan kesehatan dibutuhkan untuk mencapai UHC, karena
sifatnya yang dapat mengumpulkan seluruh sumberdaya kunci dalam upaya kesehatan
sehingga tidak terlalu menekan masalah finansial di tingkat rumah tangga 4.
Kegiatan pembiayaan melibatkan beberapa pihak. Pengertian pembiayaan (financing)
adalah pendanaan yang melibatkan berbagai pihak yaitu pembeli (konsumen, pasien),
penyedia jasa (perusahaan, pelayanan kesehatan), dan pihak ketiga seperti bank dan
perusahaan asuransi5. Menurut Tulchinsky dkk, pembiayaan kesehatan meliputi
pembayaran yang dilakukan secara individu untuk mendapatkan pelayanan hingga
pembiayaan dengan asuransi kesehatan kepada karyawan di perusahaan. Pembiayaan
kesehatan juga bukan hanya memikirkan bagaimana caranya mendapatkan pendanaan,
namun juga bagaimana caranya agar dana tersebut dapat dialokasikan secara efisien2,
sehingga tidak menimbulkan beban finansial pada masyarakat miskin.

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

2
 Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

Pembeli
Penjual jasa Pihak ketiga Pembiayaan
jasa

Gambar 2 Skema komponen pembiayaan

Disamping mengatasi masalah finansial, pembiayaan kesehatan secara tidak langsung

dapat meningkatkan derajat kesehatan seseorang. Adanya pembiayaan kesehatan
ternyata dapat mempengaruhi tingkat pemanfaatan seluruh jenis pelayanan kesehatan
berdasarkan konsep elastisitas 3. Mekanisme pembiayaan untuk peningkatan derajat
kesehatan masyarakat dapat dilakukan dengan dua skema 6:
1. Pembiayaan melalui pendapatan yang diperoleh rumah sakit (Internal Revenue
Service atau IRS) melalui skema pajak
2. Pembiayaan melalui rancangan ulang sistem pembayaran dan penggunaan
pembiayaan kesehatan
Bagaimana penerapan pembiayaan kesehatan pada setiap negara? Pembiayaan
kesehatan suatu negara tergantung pada kecenderungan sistem perekonomian yang
dianut. Pada negara yang menganut model ekonomi sosial (social justice model),
pembiayaan kesehatan didanai oleh seluruh komunitas melalui pajak. Sedangkan pada
negara dengan model ekonomi pasar (market justice model) pembiayaan didasarkan
pada belanja kesehatan perorangan yang dibiayai langsung individu atau melalui
asuransi kesehatan 3. Negara dengan sistem ekonomi pasar tidak membutuhkan peran
pemerintah yang tinggi dalam pembiayaan kesehatan, kecuali pada upaya pencegahan
dan peningkatan kesehatan yang membutuhkan dukungan langsung pemerintah 2,
misalnya program vaksinasi.

Market justice
Social justice model
model
• Pembiayaan • Pembiayaan
langsung individu kesehatan dari
atau melalui seluruh komunitas
asuransi kesehatan melalui pajak

Gambar 3 Pembiayaan kesehatan berdasarkan sistem ekonomi

negara

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

3
 Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

Kegiatan pembiayaan kesehatan terdiri dari tiga fungsi utama yakni7:

1. Pengumpulan iuran/dana (revenue collection), yaitu upaya mendapatkan dana dari
rumah tangga, bisnis, dan sumber eksternal
2. Penggabungan (pooling) yaitu upaya mengumpulkan dan mengelola pendanaan
atau iuran sehingga terjadi saling berbagi risiko kesehatan antar peserta jaminan
kesehatan, serta melindungi peserta dari belanja kesehatan yang besar dan tidak
dapat diprediksi
3. Pembelanjaan (purchasing) yaitu upaya membeli atau memanfaatkan pelayanan baik
diberikan oleh sektor swasta atau pemerintah

Revenue •Pengumpulan
dana dari rumah
tangga, bisnis dan
collection sumber eksternal

•Mengumpulkan
dan mengelola
Pooling pendanaan/iuran
agar ada
pertukaran risiko

•Membeli/
memanfaatkan
Purchasing pelayanan dari
swasta atau
pemerintah

Gambar 4 Fungsi utama pembiayaan

Supaya suatu negara dapat dengan sukses menjalankan program pembiayaan

kesehatan, maka menurut Tulchinsky dkk delapan hal berikut sebaiknya
direkomendasikan untuk dijalankan, yaitu2:
a. Ada insentif jika tercapai kinerja dalam pencegahan penyakit dan promosi kesehatan
b. Pencapaian perlindungan menyeluruh melalui jaminan sosial atau sistem berbasis
pajak
c. Pembiayaan kesehatan masuk dalam program kemanfaatan sosial negara
d. Alokasi pembiayaan kesehatan dari PDB di atas 6%
e. Perubahan paradigma dari perencanaan pada sisi penawaran menjadi biaya per
kapita

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

4
 Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

f. Adanya pengukuran kinerja atau output

g. Memprioritaskan dana hibah untuk meningkatkan tujuan nasional dan program
kesehatan khusus
h. Peningkatan pembiayaan pada tingkat nasional, provinsi dan kota/kabupaten
sebesar 7-10% dari PDB
i. Mengembangkan penambahan asuransi kesehatan
j. Mengutamakan pelayanan kesehatan paket dan hak konsumen
k. Mengurangi rawat inap akut menjadi < 3 per 1.000 populasi
l. Pendanaan secara kapitasi pada dinas kesehatan kota
m. Pemberian penalti jika terjadi kelebihan hospitalisasi dan tindakan bedah
n. Mendorong adanya integrase pelayanan kesehatan

ASURANSI KESEHATAN
Bagaimana kaitan asuransi kesehatan dengan pembiayaan kesehatan? Asuransi
kesehatan merupakan salah satu cara untuk membiayai pelayanan kesehatan 5. Pada
negara-negara yang menganut sistem pembiayaan kesehatan yang berasal dari
berbagai sumber (multiple health financing), umumnya pelayanan kesehatan dibiayai
dari asuransi kesehatan. Misalnya pada negara Amerika Serikat (AS) 3. Pada tahun 2012,
pembiayaan kesehatan di AS sebesar 40% bersumber dari Medicare dan 32% dari
Medicaid 5.
Pembiayaan kesehatan dapat berasal dari tiga sumber yaitu publik, swasta, dan bantuan
internasional. Asuransi kesehatan merupakan sumber pembiayaan kesehatan yang
dapat berasal dari publik (berbentuk asuransi kesehatan sosial, misalnya Jaminan
Kesehatan Nasional), dan dapat berasal dari swasta (dalam bentuk asuransi kesehatan
swasta) 2. Iuran atau kontribusi pada asuransi kesehatan sosial umumnya berdasarkan
pada pendapatan, sedangkan pada asuransi kesehatan swasta umumnya berdasarkan
risiko atau penyakit yang diderita8.

Asuransi kesehatan
Publik
sosial (wajib)
Pembiayaan
Kesehatan
Asuransi kesehatan
Swasta swasta atau
komersial (sukarela)

Gambar 5 Pembiayaan Kesehatan dari Asuransi

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

5
 Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

Disamping itu sumber pembiayaan kesehatan dari suatu negara dibagi berdasarkan
sistem kesehatan yang dianut. Tabel berikut menjelaskan perbedaan sumber
pembiayaan menurut sistem kesehatan nasional2.
Tabel 1 Perbedaan sumber pembiayaan negara berdasarkan sistem kesehatan yang dianut

Tipe Sistem Kesehatan Sumber Pembiayaan

 Bismarckian Health Insurance melalui
jaminan sosial [Jerman, Jepang,
Perancis, Austria, Belgia, Swiss dan
Israel]
 Beveridge National Health Service
[Inggris, Norwegia, Swedia, Denmark,
Italia, Spanyol, Portugal, Yunani]
 Semashko National Health System
[pada negara-negara pecahan Uni
Sovyet]
 Douglas National Health Insurance
melalui pemerintah [Kanada, Australis]
 Mixed private/public system [AS,
Amerika Latin, Filipina, Nigeria
Pajak pekerja-pengusaha atau jaminan
sosial yang wajib dibayarkan untuk Dana
Kesehatan
Pajak dan pendapatan negara,
pembiayaan nasional dengan sistem
kapitasi (Inggris), kombinasi pajak
nasional, regional & local (pada negara-
negara Nordic)
Pajak dan pendapatan negara dengan
perencanaan dan pengendalian yang kuat
oleh pemerintah.
Pajak, urun biaya antara pemerintah
provinsi dengan negera federal
Asuransi kesehatan swasta melalui
karyawan, dan asuransi kesehatan sosial
melalui jaminan sosial bagi kelompok
populasi tertentu.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa asuransi kesehatan merupakan sumber

pembiayaan kesehatan yang utama di suatu negara. Pada tahun 2020 ini diperkirakan
asuransi kesehatan akan mengalami kecenderungan atau trend sebagai berikut:
1. Akan mengurangi klaim obat dan lebih mendekatkan diri dengan pelayanan
kesehatan untuk melakukan tindakan medis segera9
2. Memanfaatkan big data untuk memprediksi risiko9 10
3. Menghadapi krisis penyakit tidak menular karena karakteristiknya yang berkaitan
dengan perilaku dan durasi penyakit yang panjang10
4. Terjadi pergeseran tujuan penggunaan asuransi lebih kepada dampak dan nilai
kesehatan yang diinginkan10
5. Penggunaan teknologi mobile health10
6. Menempatkan konsumen/nasabah sebagai pusat10
7. Tekanan terhadap peran underwriter

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

6
 Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

Gambar 6 Sebuah karikatur yang dibuat oleh perusahaan asuransi EY Insurance yang
menggambarkan tentang kondisi asuransi kesehatan pada era disrupsi

DAFTAR PUSTAKA
1. Goldstein, R. L., Goldstein, K. & Dwelle, T. L. Introduction to Public Health: Promises
and Practises. (Springer, 2015).
2. Tulchinsky, T. H., Varavikova, E. A., Bickford, J. D. & Fielding, J. The New Public
Health. (Elsevier, 2014).
3. Duston, P. S. Analyzing Form, Function, and Financing of the US Health Care
System. (CRC Press, 2016).
4. Global Burden of Disease Health Financing Collaborator Network. Trends in Future
Health Financing and Coverage: Future Health Spending and Universal Health

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

7
 Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan | Ade Heryana, SST, MKM

Coverage in 188 countries, 2016–40. Lancet 391, 1783–1798 (2018).

5. Getzen, T. E. Health Economics and Financing. (John Wiley & Sons, 2013).
6. Institute of Medicine. Financing Population Health Improvement: Workshop
Summary. (The National Academies Press, 2015).
7. Schieber, G., Baeza, C., Kress, D. & Maier, M. Financing Health Systems in the 21th
Century. in Disease Control Priorities in Developing Countries (Oxford University
Press, 2006).
8. McKee, M., Khoshaba, B. & Karanikolos, M. Evaluating Health Care Systems. in
Oxford Handbook of Public Health Practice (Oxford University Press, 2013).
9. Wolpert, C. Trends Shaping Health Insurance and Health Care in 2020 – Group
Benefit Solutions. Group Benefit Solutions https://gbsbenefitsgroup.com/trends-
shaping-health-insurance-and-health-care-in-2020/ (2020).
10. EY Insurance. The Future of Health Insurance: A Roadmap through Change. (2015).

Bahan Ajar Mata Kuliah Asuransi Kesehatan dan Managed Care

8