Jaminan Kesehatan Nasional

“Asuransi Kesehatan Konvensional & Managed Care”

oleh Kelompok 6
Agung Langi 18111101064
Easther Sekeon 18111101147
Novia Damongilala 18111101169
Marquitita Laheba 18111101033
Pengertian Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara
khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi
tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan.
Pengertian Asuransi Kesehatan Konvensional

Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga dikenal sebagai asuransi
kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan
dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan
premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama
berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah
kesehatan.
Ciri-ciri Asuransi Kesehatan Konvensional
- Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan.
- Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
- Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi
kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.
- Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.
- Cakupan risiko tidak komprehensif.
- Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi
karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.
lanjutan...
- Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap
provider maupun konsumen.
- Akibatnya inflasi biaya tinggi.
- Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.
- Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur
dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan.
- Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi
tidak terlindungi.
Pengertian Asuransi Kesehatan Managed Care
Managed care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang
disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari
perencanaan pelayanan serta meliputi kontrak dengan penyelenggara pelayanan
kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.
Ciri-ciri Managed Care
- Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
- Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
- Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.
- Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
- Ada program perbaikan kualitas.
- Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas,
rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan
kesehatan.
Karakteristik Managed Care
- Penyelenggara atau pengelola managade care (Managed Care Organization atau
MCO) dapat dilakukan oleh rumah sakit atau kelompok dokter, perusahaan
asuransi melalui health plan (produk asuransi kesehatan), pemerintah melalui
sistem kesehatan (health system) seperti halnya Jaminan Kesehatan Nasional di
Indonesia.
- Metode pembayaran daro MCO kepada pelayanan kesehatan umumnya
menggunakan metode kapitasi (capitation payment).
- Peran fasilitas pelayanan primer sebagai Gatekeeper.
- Terdapat kendali mutu dan kendali biaya.
3 bentuk Managed Care :
- HMO (Health Maintanance Organization)
- PPO (Preferred Provider Organization)
- POS (Point of Service)
Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care
Konvensional
- Tujuan: Menghindari kerugian.
- Cara penentuan premi dengan
experience rating yaitu risiko dihitung
dengan memakai data biologis individu.
Orang risiko tinggi akan membayar lebih
mahal.
- Tidak ada cost containment.
- Tidak ada manajemen utilisasi.
- Risk transfer.
- Risiko terpilih.
Managed Care
- Meningkatkan status kesehatan.
- Menggunakan community rating yaitu
risiko dihitung berdasarkan data
community.
- Ada cost containment.
- Ada manajemen utilisasi.
- Risk sharing.
- Komprehensif.
Thank you~