1.

1 Latar Belakang
Kanker prostat adalah penyakit keganasan sistem urogenital yang merupakan salah satu penyebab
terbanyak kematian pada populasi pria. Kanker prostat ini merupakan penyebab tersering dan bisa
menyebabkan kematian pada pria di negara Barat yang ditemukan pada stadium dini dan regional,
dengan angka harapan hidup dalam 5 tahun mendekati 100% . Di tahun 2030, diperkirakan angka
kejadian dan mortalitas kanker prostat meningkat sampai 1.700.000 dan 499.000 sebagai hasil
pertumbuhan populasi global dan peningkatan angka harapan hidup (Stephenson,2016). Di Asia,
insiden kanker prostat rata-rata adalah 7,2 per 100.000 pria per-tahun. Di Indonesia, berdasarkan
data Globocan tahun 2012 menunjukan insidens kanker prostat menempati urutan ke-3 kanker pada
pria setelah kanker paru dan kanker kolorektum, sedangkan angka kematian menempati urutan ke-
4. Untuk kanker pada kedua jenis kelamin, kanker prostat berada pada urutan ke-5, data Globocan
2008 menunjukkan kanker prostat di Indonesia menempati urutan ke 5 (Panduan nasional
penanganan kanker prostat,2015). Adapun Prevalensi kanker prostat di Indonesia tahun 2013
adalah sebesar 0,2% atau diperkirakan sebanyak 25.012 penderita. Provinsi yang memiliki prevalensi
kanker prostat tertinggi adalah D.I. Yogyakarta, Bali, Sulawesi Utara, dan Sulawesi Selatan yaitu
sebesar 0,5%. Sejauh ini, faktor risiko yang diketahui terkait dengan terjadinya kanker prostat adalah
umur, ras dan riwayat kanker prostat dalam keluarga. Umumnya kanker prostat mengenai pria
dewasa tua dengan puncak pada umur 65-75 tahun. Hasil otopsi dari berbagai negara menunjukkan
sekitar 1530% laki-laki berusia 50 tahun menderita kanker prostat secara samar dengan usia 80
tahun sebanyak 60-70% lakilaki memiliki gambaran patologi anatomi keganasan prostat (Sharma,
2016)
Data di USA menunjukkan bahwa lebih dari 90% kanker prostat ditemukan pada stadium dini,
sedangkan di Indonesia banyak ditemukan pada stadium lanjut karena terjadi keterlambatan
diagnosis. Stadium penyakit tersering saat datang berobat adalah stadium lanjut sebesar 59,3%
kasus, Gejala pada kanker prostat berupa keluhan kemih atau retensi, sakit punggung dan
hematuria, namun gejala tersebut juga terdapat pada penyakit Benign Prostate Hyperplasia (BPH)
sehingga pemeriksaan fisik saja tidak dapat diandalkan (Chodack, 2016). Adapun terapi primer yang
terbanyak dipilih adalah orkhiektomi sebesar 31,1 %, obat hormonal 182 (18%), prostatektomi
radikal 89 (9%), radioterapi 63 (6%), sisanya adalah pemantauan aktif, kemoterapi dan kombinasi.
Modalitas diagnostik yang digunakan terutama biopsi 57.9% (Kemenkes, 2010). Penentuan diagnosis
utama dari kanker prostat dengan colok dubur, pengukuran PSA, biopsi prostat dan sidik tulang,
ditambah dengan CT atau MRI dan foto foto thorak. Karsinoma prostat stadium A biasanya di
temukan secara kebetulan pada pemeriksaan histologik setelah prostatektomi atau TUR. Pada
stadium lain karsinoma prostat biasanya ditemukan pada pemeriksaan colok dubur dan teraba
nodul. (Purnomo, 2012). Diagnosis pasti didapatkan dari hasil biopsi prostat atau spesimen operasi
berupa adenokarsinoma. Karena jenis histopatologis karsinoma prostat sebagian besar adalah
adenokarsinoma. Kurang lebih 75% terdapat pada zona perifer prostat dan 15-20% terdapat pada
zona sentral dan zona transisional (Purnomo, 2011) Adapun penentuan derajat histopaotologis ini
dengan menggunakan gleason score. (Anandia, 2014).
2.1 Kanker Prostat
Kanker prostat adalah keganasan pada prostat yang diderita pria berusia lanjut dengan kejadian
puncak pada usai 65 - 75 tahun. Penyebab kanker prostat tidak diketahui secara tepat, meskipun
beberapa penelitian telah menunjukkan adanya hubungan antara diet tinggi lemak dan peningkatan
kadar hormon testosteron. Pada bagian lain, Rindiastuti (2007) menyimpulkan bahwa usia lanjut
mengalami penurunan beberapa unsur esensial tubuh seperti kalsium dan vitamin D. Tetapi pola
makan dengan kalsium tinggi secara berlebihan dapat meningkatkan risiko kanker prostat pada usia
lanjut. Penelitian menunjukkan bahwa 60 - 70% kasus kanker prostat terjadi pada zona perifer
sehingga dapat diraba sebagai nodul – nodul keras irregular. Fenomena ini nyata pada saat
pemeriksaan rectum dengan jari (Digital Rectal Examination). Sebanyak 10 – 20 % kanker prostat
terjadi pada zona transisional, dan 5 – 10 % terjadi pada zona sentral. 2.2.1 Etiologi dan Faktor
Resiko Kanker Prostat Dari berbagai penelitian dan survei, disimpulkan bahwa etiologi dan

faktor resiko kanker prostat adalah sebagai berikut.

1. Usia Data yang diperoleh melalui autopsi di berbagai negara menunjukkan sekitar 15 – 30% pria
berusia 50 tahun menderita kanker prostat secara samar. Pada usia 80 tahun sebanyak 60 – 70%
pria memiliki gambaran histology kanker prostat. (K. OH, William et al, 2000).
2. Riwayat keluarga Memiliki anggota keluarga dengan karsinoma prostat meningkatkan risiko
penyakit. Seorang laki-laki yang memiliki ayah atau saudara laki laki yang terdiagnosa kanker pada
usia 50 tahun memiliki resiko 2 kali lipat lebih tinggi terkena karsinoma prostat. Resiko meningkat
menjadi tujuh samapi delapan kali lipat lebih tinggi pada laki laki yang memiliki dua atau lebih
keluarga yang menderita kanker prostat. (Gann,2004)
3. Faktor Genetik Berhubungan dengan mutasi BRCA11atau BRCA2 dan sindrom Lynch.
4. Faktor hormonal Beberapa penelitian menemukan terjadinya penurunan kadar testosteron pada
penderita kanker prostat. Selain itu, juga ditemukan peningkatan kadar DHT pada penderita prostat,
tanpa diikuti dengan meningkatnya kadar testosteron. (Purnomo, 2011).
5. Pola makan dan diet Diet tinggi lemak jenuh, daging merah, sedikit buah dan sedikit sayuran,
rendah tomat, rendah ikan dan atau rendah kedelai meningkatkan resiko terkena kanker prostat.
Diet tinggi kalsium juga berhubungan dengan peningkatan resiko kanker prostat. Hubungan kanker
prostat dengan obesitas masih kontroversial, namun obesitas berhubungan dengan tingginya
grading kanker prostat. (Kolonel, 2001)

2.2.2 Patofisiologi
Diduga adanya perubahan keseimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia lanjut,
hal ini akan mengganggu proses diferensiasi dan proliferasi sel. Difereniasi sel yang terganggu ini
menyebabkan sel kanker, penyebab lain yaitu adanya faktor pertumbuhan yang stroma yang
berlebihan serta meningkatnya lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel-sel yang mati
sehingga menyebabkan terjadinya perubahan materi genetik. Perubahan proliferasi sehingga
menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan sehingga
terjadi Ca Prostat (Aritonang dan Sumantri, 2007)
Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah : Kelenjar prostat normal PIN (prostate
intraepithelial neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut karsinoma prostat
metastasis HRPC (hormone refractory prostate cancer (Purnomo, 2011)
2.2.3 Gejala Klinis Kanker Prostat
Gejala yang ada umumnya sama dengan gejala pembesaran prostat jinak, yaitu buang air kecil
tersendat atau tidak lancar. Keluhan dapat juga berupa nyeri tulang dan gangguan saraf. Dua
keluhan itu muncul bila sudah ada penyebaran ke tulang belakang. Tahap awal (early stage) yang
mengalami kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala klinis atau asimptomatik. Pada tahap
berikutnya (locally advanced) didapati obstruksi sebagai gejala yang paling sering ditemukan.
Biasanya ditemukan juga hematuria yakni urin yang mengandung darah, infeksi saluran kemih, serta
rasa nyeri saat berkemih. Pada tahap lanjut (advanced) penderita yang telah mengalami metastase
di tulang sering mengeluh sakit tulang dan sangat jarang menhgalami kelemahan tungkai maupun
kelumpuhan tungkai karena kompresi korda spinalis. (Purnomo, 2011)

2.2.4 Pemeriksaan Kanker Prostat

Kanker prostat stadium awal hampir selalu tanpa gejala. Kecurigaan akan meningkat dengan adanya
gejala lain seperti: nyeri tulang, fraktur patologis ataupun penekanan sumsum tulang. Untuk itu
dianjurkan pemeriksaan PSA usia 50 tahun, sedangkan yang mempunyai riwayat keluarga dianjurkan
untuk pemeriksaan PSA lebih awal yaitu 40 tahun. Pemeriksaan utama dalam menegakkan Kanker
prostat adalah anamnesis perjalanan penyakit, pemeriksaan colok dubur, PSA serum serta
ultrasonografi transrektal/ transabdominal. Diagnosa pasti didapatkan dari hasil biopsi prostat atau
spesimen operasi berupa adenokarsinoma. Selain itu pemeriksaan histopatologis akan menentukan
derajat dan penyebaran tumor.

2.2.4.1 Pemeriksaan colok dubur

Kebanyakan Kanker prostat terletak di zona perifer prostat dan dapat dideteksi dengan colok dubur
jika volumenya sudah > 0.2 ml. Jika terdapat kecurigaan dari colok dubur berupa: nodul keras,
asimetrik, berbenjol-benjol, maka kecurigaan tersebut dapat menjadi indikasi biopsi prostat.
Delapan belas persen dari seluruh penderita Kanker prostat terdeteksi hanya dari colok dubur saja,
dibandingkan dengan kadar PSA. Penderita dengan kecurigaan pada colok dubur dengan disertai
kadar PSA > 2ng/ml mempunyai nilai prediksi 5-30%. (Panduan Penanganan Kanker Prostat, 2011)

2.2.4.2 Prostate-specific antigen (PSA)

Pemeriksaan kadar PSA telah mengubah kriteria diagnosis dari Kanker prostat. PSA adalah serine-
kalikrein protease yang hampir seluruhnya diproduksi oleh sel epitel prostat. Pada prakteknya PSA
adalah organ spesifik namun bukan kanker spesifik. Maka itu peningkatan kadar PSA juga dijumpai
pada BPH, prostatitis, dan keadaan non-maligna lainnya. Kadar PSA secara tunggal adalah variabel
yang paling bermakna dibandingkan colok dubur atau TRUS. Sampai saat ini belum ada persetujuan
mengenai nilai standar secara internasional. Kadar PSA adalah parameter berkelanjutan semakin
tinggi kadarnya, semakin tinggi pula kecurigaan adanya Kanker prostat. Nilai baku PSA di Indonesia
saat ini yang dipakai adalah 4ng/ml
2.2.4.3 Transrectal ultrasonography (TRUS) dan biopi prostat
Gambaran klasik hipoekhoik adanya zona peripheral prostat tidak akan selalu terlihat. Grayscale dari
TRUS tidak dapat mendeteksi area Kanker prostat secara adekuat. Maka itu biopsi sistematis tidak
perlu digantikan dengan biopsi area yang dicurigai. Namun biopsi daerah yang dicurigai sebagai
tambahan dapat menjadi informasi yang berguna.

2.2.4.3.1 Indikasi biopsi

Tindakan biopsi prostat sebaiknya ditentukan berdasarkan kadar PSA, kecurigaan pada pemeriksaan
colok dubur atau temuan metastasis yang diduga dari Kanker prostat. Sangat dianjurkan bila biopsi
prostat dengan guided TRUS, bila tidak mempunyai TRUS dapat dilakukan biopsi transrektal
menggunakan jarum trucut dengan bimbingan jari. Untuk melakukan biopsi, lokasi untuk mengambil
sampel harus diarahkan ke lateral. Jumlah Core dianjurkan sebanyak 10-12.8,9,10 Core tambahan
dapat diambil dari daerah yang dicurigai pada colok dubur atau TRUS. Tingkat komplikasi biopsi
prostat rendah. Komplikasi minor termasuk makrohematuria dan hematospermia. Infeksi berat
setelah prosedur dilaporkan < 1 % kasus

2.3.4.3.2 Biopsi Ulang

Indikasi Biopsi Ulang : • PSA yang meningkat dan atau menetap pada pemeriksaan ulang setelah 6
bulan12 • Kecurigaan dari colok dubur • Proliferasi sel asinar kecil yang atipik (ASAP) • High Grade
Prostatic intraepithelial (PIN) lebih dari satu core Penentuan waktu yang optimal untuk biopsi ulang
adalah 3-6 bulan

2.2.5 Klasifikasi Histologik Dan Stadium Penentuan diagnosis utama

Kanker prostat dengan colok dubur, pengukuran PSA, biopsi prostat dan sidik tulang, ditambah
dengan CT atau MRI dan foto foto thorak. 2.2.5.1 Stadium TNM 2009 Sistem staging yang digunakan
untuk Kanker prostat adalah menurut 12 AJCC(American Joint Committee on Cancer)2010 / sistem
TNM 2009.

2.2.5.2 Sistem Gleason

Kanker prostat biasanya mengalami metastase ke kelenjar limfe pelvis kemudian metastase
berlanjut ke tulang – tulang pelvis→ vertebra lumbalis→ femur → vertebra torakal → kosta. Lesi
yang sering terjadi pada metastase di tulang adalah lesi osteolitik (destruktif), lebih sering
osteoblastik (membentuk tulang). Adanya metastasis osteoblastik merupakan isyarat yang kuat
bahwa kanker prostat berada pada tahap lanjut. Untuk menentukan grading, yang paling umum di
gunakan di Amerika adalah sistem Gleason (Presti, J. C., 2008). Skor untuk sistem ini adalah 1 – 5
berdasarkan pola secara pemeriksaan spesimen prostat di laboratorium Patologi Anatomi (Tabel
2.2). Ada 2 skor yang harus dilihat dalam sistem Gleason yaitu : 1) Skor primer adalah penilaian yang
diberikan berdasarkan gambaran mikroskopik yang paling dominan pada spesimen yang diperiksa 2)
Skor sekunder adalah gambaran mikroskopik berikutnya yang paling dominan setelah yang pertama.
Total skor untuk Gleason adalah jumlah dari skor primer dan skor sekunder dimana masing – masing
rentang nilai untuk skor primer dan sekunder adalah 1 - 5 dan totalnya 2 – 10. Bila total skor Gleason
2 – 4, maka specimen dikelompokkan kedalam kategori well – differentiated, sedangkan bila skor
Gleason 5 – 6 dikategorikan sebagai moderate differentiated dan skor Gleason 8 – 10
dikelompokkan sebagai poor differentiated. Tidak jarang skor Gleason bernilai 7 sesekali di
masukkan ke dalam kategori moderate differentiated, namun bisa dimasukkan kedalam kategori
poor differentiated. Kerancuan ini diatasi dengan cara sebagai berikut : 1. Bila skor primer Gleason
adalah 3 dan skor sekunder 4, maka di masukkan ke dalam kategori moderate differentiated. 2. Bila
skor primer Gleason 4 dan skor sekunder 3 maka di masukkan ke dalam kategori poor differentiated,
karena memiliki prognosis yang lebih buruk daripada yang memiliki skor primer Gleason 3 (Presti, J.
C., 2008).

2.2.6 Penatalaksanaan
Sebelum dilakukan penanganan terhadap kanker prostat, perlu diperhatikan faktor – faktor yang
berhubungan dengan prognosis kanker prostat yang dibagi kedalam dua kelompok yaitu faktor –
faktor prognostik klinis dan patologis kanker prostat. Faktor prognostik klinis adalah faktor – faktor
yang dapat dinilai melalui pemeriksaan fisik, tes darah, pemeriksaan radiologi dan biopsi prostat.
Faktor klinis ini sangat penting karena akan menjadi acuan untuk mengidentifikasi karakteristik
kanker sebelum dilakukan pengobatan yang sesuai. Sedangkan faktor patologis adalah faktor –
faktor yang yang memerlukan pemeriksaan, pengangkatan dan evaluasi kesuruhan prostat.
(Buhmeida, A ., et al, 2006). Faktor – prognostik antara lain :
1. Usia pasien
2. Volume tumor
3. Grading atau Gleason score
4. Ekstrakapsular ekstensi
5. Invasi ke kelenjar vesikula seminalis
6. Zona asal kanker prostat
7. Faktor biologis seperti serum PSA, IGF, p53 gen penekan tumor dan lain – lain.
Untuk penyakit yang masih terlokalisasi langkah pertama yang dilakukan adalah melakukan
watchfull waiting atau memantau perkembangan penyakit. Watchfull waiting merupakan pilihan
yang tepat untuk pria yang memiliki harapan hidup kurang dari 10 tahun atau memiliki skor Gleason
3 + 3 dengan volume tumor yang kecil yang memiliki kemungkinan metastase dalam kurun waktu 10
tahun apabila tidak diobati (Choen, J. J. dan Douglas M. D., 2008). Sumber lain menuliskan bahwa
watchfull waiting dilakukan bila pasien memiliki skor Gleason 2 – 6 dengan tidak adanya nilai 4 dan 5
pada nilai primer dan sekunder karena memiliki resiko yang rendah untuk berkembang (Presti, J. C,
2008) Sekarang ini, pria yang memiliki resiko sangat rendah (very low risk) terhadap kanker prostat
dan memilih untuk tidak melakukan pengobatan, tetapi tetap dilakukan monitoring. Menurut Dr.
Jonathan Epstein, seorang ahli patologi dari Rumah Sakit Johns Hopkins (Epstein, J., 2011)
mengemukakan beberapa kriteria yang termasuk kedalam golongan resiko rendah terhadap kanker
prostat (very low risk) :
1) Tidak teraba kanker pada pemeriksaan DRE (staging T1c)
2) Densitas PSA (jumlah serum PSA dibagi dengan volume prostat) kurang dari 0,15
3) Skor Gleason kurang atau sama dengan 6 dengan tidak ditemukannya pola yang bernilai 4 atau 5
4) Pusat kanker tidak lebih dari 2 atau kanker tidak melebihi 50% dari bagian yang di biopsi. Radikal
prostatektomi adalah prosedur bedah standar yang mengangkat prostat dan vesika seminalis.
Prognosis pasien yang melakukan radikal prostatektomi tergantung dengan gambaran patologis
spesimen prostat.