2 Definisi
Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar
dalam sistem reproduksi lelaki. Atau dapat juga dapat didefinisikan suatu tumor ganas yang
tumbuh di dalam kelenjar prostat Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan
mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari prostat ke
bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node. Kanker prostat dapat menimbulkan
rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya. Kanker prostat
sangat sering terjadi. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat pasca pembedahan
maupun pada otopsi menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun dan
pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. Kebanyakan kanker tersebut tidak
menimbulkan gejala karena penyebarannya sangat lambat.
Carsinoma prostat atau kanker prostat adalah pertumbuhan dan pembelahan
sel khususnya sel pada jaringan prostat yang tidak normal/abnormal yang
merupakan kelainan atau suatu keganasan pada saluran perkemihan khususnya
prostat pada bagian lobus perifer sehingga timbul nodul-nodul yang dapat diraba.
II.3 Insidensi
Berdasarkan data, rata-rata per tahun penderita kanker prostat yang berobat di RS
Dharmais dan RSCM Jakarta mencapai 30 hingga 60 orang. Ini baru data dari dua rumah
sakit, belum yang lainnya. Ancaman kanker prostat tak hanya mengintai kaum pria di
Indonesia. Kaum pria di Amerika Utara dan Eropa, terutama di kawasan Skandinavia bahkan
tercatat memiliki angka tertinggi untuk penderita kanker prostat. Bahkan di Amerika Utara,
penyakit kanker prostat menjadi penyakit kanker pembunuh tertinggi bagi para pria Afro
Amerika di sana. Berdasarkan hasil penelitian para pakar urologi, setiap pria di dunia
berpotensi terkena penyakit prostat. Mulai dari pembengkakan ringan pada kelenjar prostat
sampai dengan serangan kanker prostat. Setiap pria memang memiliki resiko terkena
penyakit prostat. Bagi pria, penyakit prostat dipicu oleh hormon testosteron yang diproduksi
testis pria. Makin tua usia pria, hormon ini berubah menjadi dihydrotestosteron yang
mempengaruhi perkembangan sel prostat hingga kelenjar prostat tumbuh menjadi besar.
Jumlah kanker prostat sangat bervariasi di dunia. Namun jarang terjadi di Asia Timur dan
Selatan; sering terjadi di Eropa dan Amerika Serikat. Menurut American Cancer Society,
1
kanker prostat paling jarang di pria Asia dan paling sering terjadi di orang hitam, dan orang
Eropa di tengahnya.
II.4 Etiologi
Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat
adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4) pengaruh
lingkungan, dan (5) infeksi. Kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa AfroAmerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada penelitian yang lain
didapatkan bahwa bangsa Asia (China dan Jepang) lebih sedikit menderita penyakit ini.
Namun, mereka yang pindah ke Amerika mendapatkan kemungkinan menderita penyakit
lebih besar daripada mereka yang tetap tinggal di negara asalnya. Hal ini menunjukkan
bahwa pengaruh lingkungan dan kebiasaan hidup sehari-hari juga berperan dalam patogenesis
penyakit ini.
Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara lakilakinya menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi lima kali jika ayah dan
saudaranya juga menderita. Semuanya itu menunjukkan adanya faktor genetika yang
melandasi terjadinya kanker prostat.
Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, daging merah
(red meat), dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga
dapat menurunkan insiden kanker prostat, di antaranya adalah vitamin A, beta karoten,
isoflavon atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen (antioksidan
karotenoid yang banyak terdapat pada tomat), selenium (terdapat pada ikan laut, daging, bijibijian), dan vitamin E. Kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia Cadmium (Cd) yang
banyak terdapat pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker
prostat.
Kebiasaan seksual memiliki hubungan dengan kanker prostat diakibatkan oleh
berhubungan seksual sebelum umur yang matang, jumlah partner seksual, dan partner seksual
yang terinfeksi human papiloma virus dan kanker serviks
Etiologi dan faktor resiko
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya ca prostat ;
tetapi beberapa hipotesa menyebutkan bahwa hiperplasia prostat bisa terjadi karena:
1.
Adanya perubahan keseimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia
lanjut.
2.
3.
Meningkatnya lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati
4.
Teori sel stem menerangkan bahwa terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga
menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan.
Faktor resiko
-
Usia, kebanyakan kasus terjadi pada pria usia lanjut. Laki-laki usia >55 tahun yang
mempunyai riwayat keluarga menderita kanker prostat.
Riwayat keluarga dan factor keturunan, bila ayah atau saudara laki-laki (di bawah 60),
risiko akan lebih tinggi. Juga bila saudara perempuan terkena kanker payudara.
Suku bangsa, pria Asia memiliki risiko lebih rendah dibandingkan pria kulit hitam
atau kulit putih. Misalnya ras Afrika yang tinggal di Amerika.
pada rasa atau suku yang berbeda, bangsa, tempat tinggal, status ekonomi dan lain
sebagainya.
II.5 Patologi
Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal PIN
(Prostat Intraepitelial Neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut
karsinoma prostat matastasis HRPC (Hormon Refractory Prostat Cancer). Jenis
histopatologis karsinoma prostat sebagian besar adalah adenokarsinoma. Kurang lebih 75%
terdapat pada zona sentral dan zona transisional. Biasanya karsinoma prostat berupa lesi
multisentrik. Derajat keganasan didasarkan pada diferensiasi kelenjar, atipi sel, dan kelainan
inti sel. Derajat Gleason 1, yaitu berdiferensiasi baik, derajat Gleason 2 yang berdiferensiasi
sedang, dan derajat Gleason 3 yang berdiferensiasi buruk. Pembagian derajat keganasan ini
merupakan indikator pertumbuhan dan progresifitas tumor.
Tumor yang berada pada kelenjar prostat tumbuh menembus kapsul prostat dan
mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. Penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe
retroperitoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vertebralis menuju tulangtulang pelvis, femur sebelah proksimal, vertebra lumbalis, costae, paru, hepar, dan otak.
Metastasis ke tulang pada umumnya merupakan proses osteoblastik, meskipun
kadang-kadang bisa juga terjadi proses osteolitik.
PROSTATIC INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA
Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) merupakan proliferasi epitel yang atipikal
pada duktus dan kelenjar prostat. Suatu kelenjar PIN memiliki arsitektur yang jinak, tetapi
dibatasi oleh sel-sel yang secara sitologi atipik. PIN dibagi atas low grade (LGPIN) dan high
grade (HGPIN) berdasarkan derajat atipia selnya. Tidak terbukti adanya hubungan antara
LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi HGPIN memiliki hubungan erat dengan
adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi precursornya.
Pada sekitar 80% kasus, jaringan prostat yang diambil karena karsinoma mungkin
menunjukkan lesi prekursor yang disebut dengan high grade prostatic intraepithelial
neoplasia (PIN). Lesi ini terdiri dari kelenjar-kelenjar jinak dengan proliferasi sel-sel yang
menunjukkan anaplasia inti. High grade PIN terdiri dari kelenjar-kelenjar yang terpisah lebih
5
jauh, kelenjar bercabang dengan struktur papillary. Ini berbeda jauh dengan kanker yang
invasif dimana karakteristiknya adalah kelenjar-kelenjar kecil, tersusun rapat, tepi lumen
yang datar (tidak bercabang). Pada PIN, kelenjar-kelenjarnya dikelilingi oleh lapisan
sel-sel basal dan membran basal yang utuh.
Kanker terjadi karena pertumbuhan abnormal sel-sel ganas. Sel ganas ini
yang membelah dan meningkatkan kecepatan tinggi kematian sel normal. Hal ini
menyebabkan ketidakseimbangan dalam jumlah sel-sel yang abnormal dalam organ.
Setelah tingkat abnormal menetap, mutasi gen juga akan terjadi lagi yang akan
mengakibatkan peningkatan jumlah sel abnormal. Sebagai hasil dari semua ini,
kanker berkembang sangat cepat dan jika pengobatan tidak dimulai pada tahap
awal, proses ini akan terus berlanjut.
Kanker dapat terjadi pada setiap bagian dari organ. Dalam kanker prostat,
sebagian besar berasal dari kanker di zona perifer, diikuti oleh pusat dan zona
peralihan. Ini umumnya terjadi, tetapi mungkin kanker multi-fokus jugamuncul di
berbagai daerah di prostat pada saat yang sama. Setelah proses kanker merasuk,
menyebar ke leher kandung kemih, saluran ejakulasi dan vesikula seminalis.
Penyebaran ke kandung kemih dan vesikula seminalis invasi local dari kanker.
Kanker yang masih terbatas pada prostat atau masih berada pada tahap
invasive memiliki prognosisyang lebih baik. Tapi setelah kanker berkembang ke
bagian lain dari tubuh, pengelolaan menjadi sulit. Proses penyebaran kanker dari
organ asal ke organ organ yang jauh seperti hati atau paru-paru atau tulangdisebut
metastasis. Dalam banyak kanker, akan melibatkan metastasis kanker prostat
limfadenopati tetapi mungkin juga tanpa limfadenopati.
Nyeri perut
Penurunan berat badan.
Kanker prostat stadium dini biasanya ditemukan pada saat pemeriksaan colok dubur
berupa nodul keras pada prostat atau secara kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar
penanda tumor PSA (Prostate Specific Antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium.
Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh adanya gangguan saluran
kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker
telah menekan uretra.
Pemeriksaan fisik yang penting adalah melakukan colok dubur. Pada stadium dini
seringkali sulit untuk mendeteksi kanker prostat melalui colok dubur sehingga harus dibantu
dengan pemeriksaan USG Transrektal (TRUS). Kemampuan TRUS dalam mendeteksi kanker
prostat dua kali lebih baik dibandingkan colok dubur. Jika dicurigai ada area hipoekoik
selanjutnya dilakukan biopsi transrektal pada area tersebut dengan bimbingan TRUS.
Secara medik, kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala khas. Karena itu,
sering terjadi keterlambatan diagnosa. Gejala yang ada umumnya sama dengan gejala
pembesaran prostat jinak, yaitu buang air kecil tersendat atau tidak lancar. Keluhan
dapat juga berupa nyeri tulang dan gangguan saraf. Dua keluhan itu muncul bila
sudah ada penyebaran ke tulang belakang Tahap awal (early stage) yang mengalami
kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala klinis atau asimptomatik. Pada
tahap berikutnya (locally advanced) didapati obstruksi sebagai gejala yang paling
sering ditemukan. Biasanya ditemukan juga hematuria yakni urin yang mengandung
darah, infeksi saluran kemih, serta rasa nyeri saat berkemih. Pada tahap lanjut
(advanced) penderita yang telah mengalami metastase di tulang sering mengeluh sakit
tulang dan sangat jarang menhgalami kelemahan tungkai maupun kelumpuhan
tungkai karena kompresi korda spinalis.
divonis
mengidap
kanker
prostat
grade
antara
T1c
dan
T2a.
* T1 dan T2 adalah stadium kanker paling rendah, yaitu ketika sel-sel kanker masih
terbatas hanya ada di dalam kelenjar prostat.
Pasien yang mengikuti metode AS ini baru mendapat tindakan medis seperti operasi
atau radioterapi apabila nilai PSA meningkat drastis, hasil biopsi menunjukkan peningkatkan
volume kanker, atau pun keberadaan sel-sel kanker yang lebih ganas.
Hasil uji statistik menunjukkan bahwa pasien kanker prostat yang melakukan metode
AS, sekitar 65%-nya akan tetap berada pada kondisi kanker yang tidak mengganas.
II.8 Stadium
10
a) Tumor grading dari kanker prostat merupakan penentu dasar dari biologi penyakit dan
prognosa. Prognosis ditentukan potensi agresif dari tumor untuk menyebar ke organ
lain. Gleason score merupakan metode grading yang digunakan secara luas sampai
saat ini yang merupakan suatu faktor prognosis yang penting untuk kanker prostat.
Sehingga sekali diagnosa kanker prostat ditetapkan pada biopsi, penentuan grading
dengan Gleason score menentukan pilihan-pilihan untuk terapi.
Derajat diferensiasi menurut Gleason didasarkan atas pola perubahan arsitektur dari
kelenjar prostat yang dilihat secara mikroskopik dengan pembesaran rendah (60-100
kali), yang dibedakan dalam 5 tingkat perubahan mulai dari tingkat very well
differentiated (tingkat 1) hingga undifferentiated (tingkat 5). Dari pengamatan
mikroskopik suatu preparat, kemudian ditentukan 2 jenis pola tumor, yaitu tumor
yang mempunyai pola/tingkat yang paling ekstensif disebut sebagai primary pattern
dan pola.tingkat yang paling tidak ekstensif atau disebut secondary pattern. Kedua
tingkat tersebut kemudian dijumlahkan sehingga menjadi grading dari Gleason.
Karena itu grading dari Gleason berkisar antara 2 sampai dengan 10.
Grade
2-4
5-7
8-10
Tingkat histopatologi
Well differentiated
Moderately differentiated
Poorly differentiated
Cannot be assessed
T0
Tis
T1a 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRE
T1b > 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRE
T1c Detected from elevated PSA alone, normal DRE and TRUS
T2a Tumor palpable by DRE or visible by TRUS on one side only, confined to
prostate
11
Cannot be assessed
N0
N1
MDistant metastasis
Mx
Cannot be assessed
M0
No distant metastasis
B2
D2 Bone metastases
D3 Hormone-refractory prostate cancer
Pasien yang berada dalam stadium T1-2 N0 M0 adalah cocok untuk dilakukan
prostatektomi radikal yaitu berupa pengangkatan kelenjar prostat bersama dengan
vesikula seminalis. Hanya saja operasi ini dapat menimbulkan penyulit antara lain
perdarahan, disfungsi ereksi, dan inkontinensia. Tetapi dengan teknik nerve sparring
yang baik terjadinya kerusakan pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis
dapat dihindari sehingga timbulnya penyulit berupa disfungsi ereksi dapat diperkecil.
3. Radiasi
Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko invasif dan tumor yang
telah mengadakan metastasis. Pemberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan
limfadenektomi. Diseksi kelenjar imfe saat ini dapat dikerjakan memlaui bedah
laparoskopi di samping operasi terbuka.
4. Terapi hormonal
Pemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep daro Hugins yaitu: sel epitel
prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen ditiadakan. Sumber androgen
ditiadakan dengan cara pembedahan atau dengan medikamentosa. Meniadakan
sumber atau pengaruh androgen pada sel target disebut sebagai Androgen Deprivation
Therapy (ADT). Menurut Labrie, menghilangkan sumber androgen yang hanya
berasal dari testis belum cukup, karena masih ada sumber androgen dari kelenjar
suprarenal yaitu sebesar 10% dari seluruh testosteron yang beredar di dalam tubuh.
Untuk itu Labrie menganjurkan untuk melakukan bokade androgen total.
Tulang adalah tempat yang paling sering terjadinya metastasis kanker prostat;
kejadian metastasis kanker ini pada tulang 80%. Metastasis tulang menyebabkan
berbagai morbiditas, di antaranya adalah nyeri, kompresi korda spinalis, dan fraktur
patologis. Terapi kanker prostat stadium lanjut (termasuk yang sudah metastasis ke
tulang) adalah ADT. Namun keberhasilan ADT hanya 70-80% dengan median durasi
hingga 12-24 bulan. Salah satu akibat jangka panjang ADT adalah pada sistem 1.)
metabolisme (sensitifitas insulin menurun yang menyebabkan peningkatan kadar LDL
dan kolesterol) dan 2.) skeletal (di antaranya adalah meningkatnya turn over tulang,
densitas tulang atau bone mineral density (BMD) menurun, dan meningkatnya resiko
terjadinya fraktur). Untuk itu pada terapi ADT dianjurkan untuk selalu memantau
BMD.
14