KUESIONER

SAMPAH
1. Bagaimana menurut anda keadaan kebersihan lingkungan di sekitar tempat tinggal anda?
a. Bagus
b. Jelek
Alasan :
2. Kondisi kebersihan yang seperti apa yang anda harapkan di tempat tinggal anda?
3. Sudahkah anda membuang sampah pada tempatnya ?
a. Sudah
b. Belum
Alasan :
4. Pernahkah anda melihat warga membuang sampah sembarangan ?
Bagaimana anda menyikapinya ?
5. Menurut anda, apa alasan kebanyakan warga membuang sampah tidak pada tempatnya ?
6. Seringkah anda melihat tempat sampah disekitar tempat tinggal anda ?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak sama sekali
7. Bagaimana menurut anda keberadaan tempat pembuangan sampah di sekitar tempat tinggal anda ?
a. Banyak tersedia
b. Jarang
8. Bagaimana keadaan tempat pembuangan sampah yang sudah ada di sekitar tempat tinggal anda?
a. Layak Pakai
b. Tidak
9. Apa yang menyebabkan menumpuknya sampah dibeberapa titik di tempat tinggal anda ?
10. Solusi yang bagaimana yang paling baik menurut anda untuk mengatasi Masalah sampah di sekitar tempat
tinggal anda ?

JAMKESMAS / BPJS

1. Apakah anda masih menggunakan JAMKESMAS / BPJS?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah program JAMKESMAS / BPJS mempermudah anda untuk berobat?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah puskesmas terdekat menerima pasien JAMKESMAS / BPJS dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
4. Bapak / ibu kesulitan untuk mendapatkan pelayanan program Jamkesamas / BPJS?
A. Ya
B. Tidak
CUCI TANGAN

1. Apakah anda sering melakukan cuci tangan ?

a. Ya
b. Tidak
2. Sebelum & sesudah melakukan aktifitas anda selalu cuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
3. Sebelum & sesudah makan anda selalu cuci tangan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Dengan sabun kah anda mencuci tangan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda tau tidak cuci tangan dapat mengakibatkan penyakit mudah masuk ke tubuh?
a. Ya
b. Tidak
6. Pentingkah cuci tangan itu bagi anda ?
a. Ya
b. Tidak

B.A.B

1. Tempat B.A.B yang anda gunakan

a. Jamban Umum
b. Kamar Mandi / WC sendiri
2. Jamban yang digunakan berupa
a. Leher angsa
b. Cemplung
c. Lain-lain
3. Nyamankah dengan Jamban yang anda gunakan
a. Y
b. Tidak
Alasan :

MEROKOK

1. Apakah anda perokok?

a. Ya
b. Tidak
2. Apa yang membuat anda merokok?
a. Keluarga
b. Teman-teman
c. Lingkungan
3. Berisi campuran apa saja rokok itu?
a. Tar, nikotin, cengkeh
b. Tar, jahe, nikotin
c. Nikotin, cengkeh, gula
4. Sejak kapan anda merokok?
a. Anak-anak
b. Remaja
c. Dewasa
d. Sudah berumur
5. Apakah anda tau merokok itu dapat menyebabkan penyakit jantung dan pembuluh darah?
a. Ya
b. Tidak
6. Anda bisa menghabiskan berapa bungkus rokok dalam sehari?
a. 1 bungkus
b. 2 bungkus
c. 3 bungkus
d. > 3 bungkus
7. Apa yang membuat anda dapatkan dari merokok?
a. Pusing
b. Ketenangan
c. Enjoy
d. Keren
8. Pernahkan anda mencoba untuk berhenti dari merokok?
a. Ya
b. Tidak