FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KLINIK ELYSIA ESTETIKA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :

3. Ponsel :

4. Email :

Dengan ini menyampaikan hasil self assesssment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal sesuai standar untuk :

1. Nama Klinik :

2. Jenis Klinik :

3. Jenis Pelayanan Klinik :

4. Alamat Lengkap Klinik :

5. Telp Klinik :

6. Durasi Waktu Pelayanan :

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. KEMAMPUAN PELAYANAN KLINIK DAN PENUNJANG KLINIK YANG DIMILIKI

1. Pelayanan medik dasar Tidak Ada Ada

2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut Tidak Ada Ada
3. Pelayanan gawat darurat Tidak Ada Ada
4. Pelayanan rujukan Tidak Ada Ada
5. Pelayanan home care Tidak Ada Ada
6. Pelayanan rehabilitasi medis dasar Tidak Ada Ada
7. Pelayanan rehabilitasi medis NAPZA Tidak Ada Ada
8. Pelayanan kefarmasian Tidak Ada Ada
9. Pelayanan laboratorium Tidak Ada Ada
10. Pelayanan radiologi Tidak Ada Ada
11. Pelayanan persalinan Tidak Ada Ada
12. Pelayanan gizi Tidak Ada Ada
13. Pelayanan sterilisasi Tidak Ada Ada
14. Pelayanan khitan Tidak Ada Ada

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada (UKL-UPL)
f. Kawasan klinik bebas rokok Tidak Ada Ada
g. Papan nama klinik Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas > 50 Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
f. Desinfektan Tidak Ada Ada
g. Lap pengering Tidak Ada Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada
b. Blanko resep Tidak Ada Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik ( informed consent ) Ada Tidak Ada Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada
e. Formulir rujukan Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada
Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
Ada
c. Dispenser Tidak Ada
Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada
e. TV Tidak Ada Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada

6. Prasarana Klinik
a. Sistem ventilasi Tidak Ada Ada
b. Sistem pencahayaan Tidak Ada Ada
c. Sistem air dan sanitasi Tidak Ada Ada
d. Pengolahan limbah cair Tidak Ada Ada
e. Sistem kelistrikan Tidak Ada Ada
f. Sistem gas medis Tidak Ada Ada
g. Sistem proteksi petir Tidak Ada Ada
h. Ambulans Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada
Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada
Ada
c. Tensimeter Tidak Ada
Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada
Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada
n. Otoskop Tidak Ada Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
q. Gunting perban Tidak Ada Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
u. Scalpel Tidak Ada Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada
x. Snellen chart Tidak Ada Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada

3. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja > 5 hr kerja
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

E. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur organinasi Klinik Tidak ada Ada
2. Penanggung Jawab Klinik dokter Tidak ada Ada
3. Dokter penanggung jawab untuk 1 klinik Tidak ada Ada
4. Penanggung Jawab ber SIP Tidak ada Ada
5. Klinik pratama terdiri dari Tidak ada Ada (3 orang dokter)
6. Penanggung jawab IGD dokter Tidak ada Ada
7. Penanggung jawab farmasi apoteker Tidak ada Ada
8. Asisten apoteker Tidak ada Ada
9. SDM Kesehatan
a. Dokter umum orang
b. Apoteker orang
c. Analis Medis orang
d. Ahli Gizi orang
e. Kesehatan Masyarakat orang
f. Perawat orang

Malang, 2022
Penanggung Jawab Klinik

RAHMAWATI
ELYSIA ESTETIKA