LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL271923

1. Nama Lengkap : FATMAWATI (No Register : 302872)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1509064511790001
3. Tempat Lahir : JAMBI
4. Tanggal Lahir : 05-11-1979
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : TELUK KAYU PUTIH
RT. 05 RW.
Kelurahan : TELUK KAYU PUTIH
Kecamatan : VII KOTO
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : TELUK KAYU PUTIH
RT. 05 RW.
Kelurahan : TELUK KAYU PUTIH
Kecamatan : VII KOTO
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl. Padang Lamo Ds. Pulau, Kec. Tebo Ulu
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 08127218824
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : fatmawatitebo@gmail.com
12. Universitas : Akademi Analis Kesehatan Provinsi Jambi
No Ijazah : 005514
Tanggal Ijazah : 2006-09-02
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab tebo, 16 November 2017

Yang membuat pernyataan

(FATMAWATI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL271923
Nama : FATMAWATI
No Register : 302872
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : TELUK KAYU PUTIH RT. 05 RW.
Kecamatan. VII KOTO Kelurahan. TELUK KAYU PUTIH
Kab tebo, Jambi

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab tebo, 16 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL271923
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL271923
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
Pengirim:
Fatmawati
TELUK KAYU PUTIH RT. 05 RW.
Kecamatan. VII KOTO Kelurahan. TELUK KAYU PUTIH
Kab tebo, Jambi

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)