KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA SATPAM

I. KETERANGAN
UMUM
INSTANSI / BUJP :PT. Adyatama Lhikita Sinergi
ALAMAT :Komp. Grand PKJ
Rancamanyar blok E3 No17

NO. TELP. :08815258621

KANTOR
JABATAN :Anggota
POLRES :Kota Bandung
NAMA :Enda Hendra
TEMPAT/TGL :Ciamis, 30 Mei 1992
LAHIR
ALAMAT :Bbk Irigasi AMD 8 dalam
RT/RW 07/03, Babakan
Tarogong, Bojongloa Kaler

TINGGI BADAN :160cm

BERAT BADAN :56kg
GOL. DARAH :
NO. HP / NO. :085722840823
TELP.
NO. KTP :3273043005920001
NO. INDUK KERJA :
NO. NPWP :
NO. REG. KTA :
ALAMAT EMAIL :endahendra259@gmail.com
RUMUS SIDIK JARI :
NAMA ISTRI / :Sri Rahayu
SUAMI
JUMLAH ANAK :-
NAMA AYAH :Martono
KANDUNG
NAMA IBU :Rosmayanti
KANDUNG

II. PENDIDIKAN
UMUM
SD TAHUN : DIPLOMA :
TAHUN
SLTP TAHUN : SARJANA :
TAHUN
SLTA TAHUN :

III. KEPOLISIAN
TERBATAS
GADA PRATAMA : NO. IJAZAH :
TAHUN
GADA MADYA : NO. IJAZAH :
TAHUN
 GADA UTAMA : NO. IJAZAH :
TAHUN

............................, .................. 20.....

Yang Bertandatangan
Pas Foto

2x3

( )
Catatan :
1. Fotocopy KTP 3. Pas foto mengenakan PDH Coklat latarbelakang biru
2. Copy Ijazah SMA/Sederajat Ukuran 2 x 3 = 1 lbr
3. Surat/Kartu Vaksin 3 x 4 = 1 lbr