KEPOLISIAN NEGERA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA SATPAM GADA PRATAMA

(HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)
KETERANGAN UMUM
INSTANSI/BUJP :
ALAMAT KANTOR :

POLRES :
NAMA :
TEMPAT.TGL LAHIR :
ALAMAT RUMAH :

NO. KTP/NIK :
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
GOL DARAH :
NO HP :
ALAMAT EMAIL :
RUMUS SIDIK JARI :

NAMA ISTRI/SUAMI :
JUMLAH ANAK : Orang
NAMA ORANG TUA :

PENDIDIKAN UMUM
SD TAHUN : DIPLOMA TAHUN :
SLTP TAHUN : SARJANA TAHUN :
SLTA TAHUN :

PENGALAMAN KERJA TNI/POLRI PENGLAMAN KERJA SATPAM :

1. 1.
2. 2.
3. 3.

RIWAYAT PENYAKIT :
1.
2
3.

………………………., …………………... , 2022

Yang bersangkutan

Pas Foto

2x3

Melampirkan :
1. Foto mengenakan PDH latar belakang biru untuk Gada Pratama
2. Foto mengenakaln PDH latar belakang kuning untuk Gada Madya
3. Ukuran 2x3 dan 3x4 masing-masing sebanyak 3 lembar
4. Fc. KTP,
5. Fc. Ijazah sekolah terakhir
6. Surat Keterangan Pemeriksaan Covid-19 (Rapid Test)