RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS NANGA MAHAP

A. Pendahuluan
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai
berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang bermutu. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan
efisien serta memberi kepuasan dan keselamatan terhadap pasien, keluarga
dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan
puskesmas perlu ditingkatkan.

B. LatarBelakang
Puskesmas Nanga Mahap adalah Unit pelaksana pembangunan
kesehatan di wilayah Kecamatan Nanga Mahap dan sekitarnya yang
memberikan pelayanan rawat jalan dan pelayanan rawat inap. Dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada beserta seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu serta mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat serta karyawan yang bekerja di UPTD Puskesmas Nanga
Mahap. Seperti tercantum dalam Visi Puskesmas Nanga Mahap
Terwujudnya Kecamatan Nanga Mahap yang sehat, mandiri dan bermutu.
Dalam upaya memberikan pelayanannya puskesmas dituntut bisa
memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya. Hal tersebut berdasarkan
kepada tuntutan masyarakat terhadap pelayanan lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan
sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan bisa dilihat dengan
munculnya kritik dan saran dari masyarakat secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Berkenaan dengan hal itu
maka UPTD Puskesmas Nanga Mahap perlu menjawab tantangan dan
tuntutan masyarakat terhadap peningkatan mutu pelayanan secara
bertahap melalui peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
melakukan pemilihan prioritas untuk peningkatan keselamatan pasien.
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan
program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti oleh seluruh jajaran yang ada di UPTD Puskesmas Nanga
Mahap, mulai dari pimpinan, penanggung jawab pelayanan dan seluruh
karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program –
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan
pada tahun 2023.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terwujudnya Kecamatan Nanga Mahap yang sehat, mandiri dan
bermutu.
2. Tujuan Khusus
a. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat.
b. Meningkatkan profesionalisme secara berkesinambungan dalam
pelayanan kesehatan.
c. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
d. Menggali potensi masyarakat dalam pembangunan kesehatan.
e. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No KegiatanPokok RincianKegiatan
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan
Pasien dan menyusun profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan
klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
 kinerja pelayanan klinis
2 Laporan Insiden Membuat panduan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
/SOP
Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukanan analisis dan memberikan
rekomendasi kejadian KTD dan KNC
3 Audit Klinis Melakukan audit klinis
4 Sasaran Menentukan indikator sasaran
Keselamatan keselamatan pasien
Pasien (SKP) Melakukan monitoring pelaksanaan
indikator SKP
Melakukan Analisis Indikator SKP
Melakukan tindak lanjut indikator SKP
5 Manajemen Melaksanakan identifikasi risiko
risiko pelayanan Klinis
Melakukan analisis risiko pelayanan
klinis
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
6 Peningkatan Identifikasi kebutuhan Reagen
mutu pelayanan Merencanakan permintaan reagen sesuai
laboratorium kebutuhan sehingga tidak terjadi
kekurangan reagen yang diperlukan
Melaporkan nilai kritis hasil laboratorium
kurang dari 10 menit
7 Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan obat
mutu pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
obat Pemantauan pengelolaan obat – obatan
High alert
8 Peningkatan Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
mutu pelayanan Melakukan Analisa dan tindak lanjut
 ANC berkaitan dengan ANC terpadu
9 Peningkatan Meningkatakan pelayanan pendaftaran
mutu dengan mendahulukan pasien lansia dan
pendaftaran pasien prioritas
Meningkatkan pelayanan pendaftaran
dengan meningkatkan kecepatan akses
pada rekam medis. ( mempersingkat
waktu tunggu di loket pendaftaran)
Melakukan monitoring dan tindak lanjut
serta evaluasi terhadap prosedur
pendaftaran
10 Peningkatan Melakukan Monitoring sasaran
mutu Rawat keselamatan pasien di rawat inap
Inap Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
sasaran keselamatan pasien terutama
pengurangan risiko cedera akibat jatuh
Memastikan terpasangnya gelang
identitas pasien
11 Penilaian Membuat panduan penilaian perilaku
Perilaku tenaga tenaga klinis dan menentukan indikator
klinis dalam penilaian perilaku tenaga klinis dalam
memberikan pemberian pelayanan
pelayanan Mengkoordinir tenaga klinis dalam
melakukan penilaian perilaku antar
teman sejawat
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
hasil penilaian perilaku
Melakukan monitoring secara terus
menerus dan berkala menuju perbaikan
12 Membangun Menjamin kerahasiaan pelaporan insiden
budaya mutu Tidak mendakwa ( no blaming)
dan budaya Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
keselamatan budaya mutu dan keselamatan pasien
pasien
13 Melakukan Membuat pelaporan tentang mutu Klinis
 pelaporan Ke dan keselamatan pasien dan
Dinkes melaporkannya ke Dinas Kesehatan
14 RTM Rapat Tinjauan Manajemen

E. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikut isiklus Plan Do Check Action.

Cara
Sasaran
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Sasaran melaksanak
umum
an kegiatan
1 Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator indikator pembahasa
pelayanan klinis diukur mutu pelayanan pelayanan n indikator
klinis pada semua klinis, Sasaran klinis dan
unit pelayanan Keselamatan Pasien profil
klinis dan menyusun profil indikator
indikator
Mencatat data melalui Terkumpuln Pencatatan
sensus harian dan ya data sensus
melakukan melalui harian
pengukuran indikator sensus
harian
Melakukan analisis Hasil Pertemuan
dan evaluasi kinerja analisis
pelayanan klinis kinerja dan
evaluasi
pelayanan
klinis
Melaksanakan tindak Laporan PDCA
lanjut hasil analisis pelaksanaa
kinerja pelayanan n tindak
klinis lanjut
2 Laporan Melakukan Membuat panduan Pedoman Membuat
Insiden Pelaporan sistem pencatatan dan keselamata Pedoman
 insiden pelaporan insiden n pasien Keselamata
keselamatan pasien n pasien
(IKP)
3 Audit Klinis Melakukan Mengumpulkan data Laporan PDCA
analisis dan insiden dan Tindak
evaluasi melakukan audit atas Lanjut
insiden (RCA)
4 Sasaran Monitoring Memonitor Melakukan Pertemuan
Keselamatan sasaran pengukuran sasaran evaluasi
Pasien keselamatan keselamatan pasien pengukuran
pasien
Analisis Melakukan evaluasi,
Indikator SKP analisis dan tindak
lanjut hasil analisis
sasaran keselamatan
pasien

5 Manajemen Melaksanakan Data PDCA

Resiko identifikasi risiko identifikasi
pelayanan Klinis resiko
pelayanan
klinis
masing-
masing unit
Melakukan analisis, Hasil PDCA
rencana tindak lanjut Analisis
dan tindak lanjut Risiko
risiko pelayanan klinis pelayanan
klinis
6 Peningkatan Meningkatkan Identifikasi risiko Hasil Register
mutu mutu pelayanan obat identifikasi Risiko
pelayanan obat pelayanan risiko obat
obat Analisis risiko dan FMEA FMEA
tindak lanjutnya Farmasi
Pemantauan Data PDCA
 pengelolaan obat monitoring
obatan High alert pengelolaan
obat obatan
high alert
7 Peningkatan Semua risiko Identifikasi kebutuhan Identifikasi PDCA
mutu yang ada di Reagen kebutuhan
pelayanan unit Reagen
laboratorium laboratorium Merencanakan Merencanak PDCA
permintaan reagen an
sesuai kebutuhan permintaan
sehingga tidak terjadi reagen
kekurangan reagen sesuai
yang diperlukan kebutuhan
sehingga
tidak terjadi
kekurangan
reagen yang
diperlukan
Melaporkan nilai kritis Melaporkan PDCA
hasil laboratorium nilai kritis
kurang dari 10 menit hasil
laboratoriu
m kurang
dari 10
menit
8 Peningkatan Meningkatnya Monitoring,evaluasi, Hasil PDCA
mutu mutu dan tindak lanjut monitoring,
pelayanan ANC pelayanan pelaksanaan prosedur evaluasi
ANC ANC dan tindak
lanjut
pelaksanaa
n prosedur
ANC
9 Peningkatan Meningkatkan Meningkatakan Hasil PDCA
mutu mutu pelayanan monitoring
 pendaftaran pelayanan pendaftaran dengan dan tindak
pendaftaran mendahulukan pasien lanjut
lansia dan pasien prosedur
prioritas pendaftaran
Meningkatkan
pelayanan
pendaftaran dengan
meningkatkan
kecepatan akses pada
rekam medis. (
mempersingkat waktu
tunggu di loket
pendaftaran)
Melakukan monitoring
dan tindak lanjut
serta evaluasi
terhadap prosedur
pendaftaran
Identifikasi risiko
pelayanan
pendaftaran
10 Peningkatan Meningkataka Melakukan Monitoring Hasil Data
mutu Rawat n mutu rawat pengukuran sasaran monitoring sasaran
Inap inap keselamatan pasien pengukuran keselamata
dan indikator mutu sasaran n pasien di
klinis di rawat inap keselamata rawat inap
n pasien di
rawat inap
 Melakukan evaluasi Hasil PDCA
dan tindak lanjut evaluasi
hasil pengukuran dan tindak
sasaran kleselamatan lanjut
pasien dan indikator sasaran
mutu klinis rawat keselamtan
inap terutama pasien dan
pengurangan risiko indikator
cedera akibat jatuh mutu klinis
di rawat
inap
11 Penilaian Melakukan Membuat panduan Pertemuan Indikator
Perilaku tenaga penilaian penilaian perilaku membuat Mutu Klinis
klinis dalam perilaku tenaga klinis dan menetapkan
memberikan tenaga klinis menentukan indikator indikator
pelayanan dalam penilaian perilaku perilaku
memberikan tenaga klinis dalam klinis dalam
pelayanan pemberian pelayanan pemberian
pelayanan
Melakukan evaluasi Hasil Data Nilai
dan tindak lanjut hasil evaluasi Perilaku
penilaian perilaku. perilaku

Melakukan monitoring Pertemuan Pertemuan

secara terus menerus tindak
dan berkala menuju lanjut
perbaikan penilaian
perilaku
tenaga
klinis
12 Budaya mutu Membangun Melakukan evaluasi Penilaian Pertemuan
dan budaya budaya mutu dan tindak lanjut evaluasi
keselamatan dan budaya budaya mutu dan dan tindak
pasien keselamatan keselamatan pasien lanjut
pasien budaya
 mutu dan
keselamata
n pasien
13 Pelaporan mutu Membuat Membuat pelaporan Pembuatan Laporan
klinis dan Laporan tentang mutu Klinis laporan
keselamatan dan keselamatan hasil
pasien ke Dinas pasien dan penilaian
Kesehatan melaporkannya ke mutu klinis
Dinas Kesehatan dan
keselamata
n pasien
14 RTM Rapat Melakukan pertemuan Melakukan Pertemuan
Tinjauan tinjauan manajemen evaluasi
Manajemen terhadap
manajemen
mutu dan
keselamata
n pasien

F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

1. Rencana Jadwal pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan 2023
Ja Fe Ma Ap Me Ju Jul Ag Se Ok No De
n b r r i n s p t v s
1 Memilih dan V
menetapkan
indicator
mutu
pelayanan
klinis,
Sasaran
Keselamatan
Pasien dan
 menyusun
profil
indicator
2 Mencatat V V V V V V V V V V V V
data melalui
sensus
harian dan
melakukan
pengukuran
indikator
3 Melakukan V V V V
analisis
kinerja
pelayanan
klinis dan
tindak
lanjutnya
4 Membuat V
panduan
system
pencatatan
dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien (IKP)
5 Mengumpulk V
an data
insiden dan
melakukan
audit atas
insiden (RCA)
6 Memonitor V V V V V V V V V V V V
capaian
sasaran
 keselamatan
pasien

7 Melakukan V V V V
analisis dan
tindak lanjut
hasil analisis
sasaran
keselamatan
pasien
8 Melaksanaka V V V V
n identifikasi
risiko
pelayanan
Klinis
9 Melakukan V V V V
analisis
,rencana
tindak lanjut
dan tindak
lanjut risiko
pelayanan
klinis
10 Identifikasi V V V V V V V V V V V V
risiko
pelayanan
obat
11 Analisis V V V V V V V V V V V V
risiko dan
tindak
lanjutnya
12 Pemantauan V V V V V V V V V V V V
pengelolaan
obat obatan
High alert
13 Melakukan V V V V V V V V V V V V
Pelaksanaan
pemantapan
mutu
internal
14 Monitoring,ev V V V V V V V V V V V V
aluasi, dan
tindak lanjut
pelaksanaan
prosedur
ANC
15 Meningkatak V V V V V V V V V V V V
an pelayanan
pendaftaran
dengan
mendahuluk
an pasien
lansia dan
pasien
prioritas
16 Membuat V V V V V V V V V V V V
susunan
rekam medis
tersistematis
sehingga
mudah
ditemukan
17 Melakukan v v v
monitoring,
evaluasi dan
tindak lanjut
pelayanan di
loket
pendaftaran
18 Melakukan
Monitoring
pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien dan
indikator
mutu klinis
di rawat inap
19 Melakukan
evaluasi dan
tindak lanjut
hasil
pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien dan
indikator
mutu klinis
rawat inap
terutama
pengurangan
risiko cedera
akibat jatuh
20 Membuat v
pelaporan
tentang mutu
Klinis dan
keselamatan
pasien dan
melaporkann
ya ke Dinas
Kesehatan
21 Melakukan v
pertemuan
 tinjauan
manajemen

2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan beserta pendanaannya

NO Kegiatan Sasaran Target Pelaksa Penanggu Volume Pendanaan
naan ng Jawab
1 Memilih dan Tim Tersusun Januari Koordina 0 -
menetapkan PMKP indikator 2023 tor PJ
indicator mutu dan Mutu
pelayanan klinis, Tenaga
Sasaran klinis
Keselamatan
Pasien dan
menyusun profil
indicator
3 Mencatat data Seluruh Terkumpul Setiap Tim 0 -
melalui sensus staf nya bulan Mutu
harian dan puskes sensus
melakukan mas harian
pengukuran
indikator
4 Melakukan Tenaga Pengukura Setiap Tim 0 -
analisis kinerja klinis n data bulan Mutu
pelayanan klinis indikator
dan tindak
lanjutnya
5 Membuat Tenaga Tindak Sesuai
panduan system klinis Lanjut jadwal
pencatatan dan dan tim kinerja
pelaporan PMKP pelayanan
 insiden klinis
keselamatan
pasien (IKP)
6 Mengumpulkan Juni
data insiden dan
melakukan audit
atas insiden
(RCA)
7 Memonitor PJ Mutu 0 -
capaian sasaran
keselamatan
pasien
8 Melakukan
analisis dan
tindak lanjut
hasil analisis
sasaran
keselamatan
pasien
9 Melaksanakan Analisis Hasil Maret, Tim Operasional
identifikasi risiko tindak analisis Juni, Mutu Puskesmas
pelayanan Klinis lanjut dan tindak Septem
lanjut ber
10 Melakukan Tenaga Ada
analisis ,rencana klinis register
tindak lanjut dan Risiko
tindak lanjut
risiko pelayanan
klinis
11 Identifikasi risiko Tenaga Sosialisasi Mei Pj 0 -
pelayanan obat klinis prosedur 2023 Pendaftar
pendaftara an
n
12 Analisis risiko Evaluas Ada hasil Septem Admen
dan tindak i evaluasi ber
 lanjutnya kontrak kontrak
pihak pihak
ketiga ketiga
13 Pemantauan KAK Ada KAK Feb Tim
pengelolaan obat pelatiha PMKP
obatan High alert n PMKP
14 Melakukan Pengelol Ada hasil Mar Pj
Pelaksanaan aan monitor Farmasi,
pemantapan obat- pengelolaa Tim
mutu internal high n obat PMKP
alert high alert
15 Monitoring,evalu Risiko Ada FMEA Maret Pj
asi, dan tindak pelayan Lab Farmasi,
lanjut an lab Tim
pelaksanaan PMKP
prosedur ANC
16 Meningkatakan FMEA Maret Pj
pelayanan Laborat
pendaftaran
dengan
mendahulukan
pasien lansia dan
pasien prioritas
17 Membuat Pengelo KAK Februar Pj
susunan rekam aan laborat i Laborat
medis bahan
tersistematis berbaha
sehingga mudah ya
ditemukan
18 Melakukan Pemant Hasil Mar Pj
monitoring, auan pemantau Laborat
evaluasi dan APD an
tindak lanjut penggunaa
pelayanan di n APD
loket pendaftaran
19 Melakukan Pemant Ada hasil Maret,M Pj
Monitoring apan pemantap ei,Juli,S Laborat
pengukuran mutu an mutu ept
sasaran internal internal
keselamatan
pasien dan
indikator mutu
klinis di rawat
inap
20 Melakukan prosedu Ada hasil April, Pj KIA
evaluasi dan r ANC monitoring Juli,
tindak lanjut prosedur Okt
hasil pengukuran anc
sasaran
keselamatan
pasien dan
indikator mutu
klinis rawat inap
terutama
pengurangan
risiko cedera
akibat jatuh
21 Membuat FMEA Ada FMEA Mar Pj
pelaporan pendaft Pendaftar
tentang mutu aran an
Klinis dan
keselamatan
pasien dan
melaporkannya
ke Dinas
Kesehatan
25 Melakukan FMEA April,Ju PJ
pertemuan li,Okt pendaftar
tinjauan an
manajemen
G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
1. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan dengan pelaporan hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.
2. Semua karyawan yang pertama menemukan kejadian Penilaian Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) membuat laporan di unit masing-
masing.
3. Untuk kejadian luar biasa PMKP segera membuat tim khusus sesuai
kompetensi untuk investigasi.
4. Tim mutu melakukan rapat evaluasi tiap tiga bulan berdasarkan hasil
laporan bulanan dari ketua tim PMKP.
H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
1. Pencatatan kejadian dilakukan setiap hari.
2. Monitoring indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan pada
saat lokmin bulanan.
3. Evaluasi dilakukan tribulanan di tindaklanjuti dengan kegiatan audit
internal.

Mengetahui, Koordinator
Kepala UPTD Puskesmas Nanga PJ MUTU
Mahap

ARIFFUDIN ANSHORY, A.MD.AK RISKA EKA YUDA, S.Farm, Apt

NIP. 19830702 2002 12 1 004 NIP.19910103 201503 2 001