POLRI DAERAH METRO JAYA

KLINIK PRATAMA POLRES METRO DEPOK

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA POLRES METRO DEPOK
TAHUN 2023

KLINIK PRATAMA POLRES METRO DEPOK

Jl. Margonda Rayan14, Depok, Kec. Pancoran Mas, Kota Depok, Jawa Barat
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA POLRES METRO DEPOK

I. Pendahuluan
Yang dimaksud dengan “Keselamatan pasien” adalah upaya yang dilakukan pada fasilitas
kesehatan tingkat primer agar asuhan pasien lebih aman, tertibnya pelaporan dan analisis insiden,
implementasi solusi untuk meminimalisir timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera, tidak
hanya terkait dengan pelayanan klinis tapi juga terkait dengan upaya kesehatan masyarakat.
Upaya keselamtan pasien dilakukan dengan memperbaiki tata kelola risiko terkait dengan
pencapaian kinerja dan menganalisis risiko-risiko yang mungkin terjadi pada saata proses
pelayanan, baik pelayanan administrasi dan manajemen.
Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman, sekitar
10% pasien yang dirawat di sarana kesehatan di Negara maju dan lebih dari 10% di Negara
berkembang mengalami kejadian tidak diharapkan.
Cedera mungkin saja dialami oleh pasien atau pengungjung sarana pelayanan kesehatan
baik akibat kondisi sarana, prasarana dan peralatan yang ada, maupun akibat pelayanan yang
diberikan. Cedera atau kejadian yang tidak diharapkan terjadi bukan karena kesengajaan, tetapi
karena rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
cedera atau kejadian tidak diharapkan, seperti tidak tersedianya sumber daya manusia yang
kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan peralatan kesehatan yang tidak
memenuhi standar. Pasien, pengunjung dan masyarakat dapat mengalami cedera atau
kejadian tidak diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, pembedahan yang
tidak aman, alih pasien yang tidak dilakukan dengan tepat, kesalahan identifikasi, kondisi fasilitas
pelayanan yang tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan
masyarakat yang
tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu di identifikasi dan
dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung dan masyarakat
yang dilayani.

II. Latar belakang

Di Klinik Pratama Polres Metro Depok pernah terjadi kasus KTD, KPC dan KNC tetapi tidak
terdokumentasi dengan baik.
Untuk meminimalkan resiko maka dilakukan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Klinik Pratama Polres Metro Depok sehingga dapat meningkatkan kepercayaan pasien terhadap
pelayanan di Klinik Pratama Polres Metro Depok.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi seluruh pegawai untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu unit
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
d. Terlaksananya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

IV. Dasar Hukum

1. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
2. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

V. Pembiayaan
Pembiayaan dibebankan kepada biaya DIPA Biddokkes Polda Metro Jaya

VI. Kegiatan Pokok

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Pembentukan Tim PMKP - Pendahuluan
- Pemaparan materi
- Diskusi dan Tanya jawab
2 Penggalangan Komitmen - Pemaparan
- Penandatanganan komitmen mutu
3 Sosialisasi tentang PMKP - Pemaparan
- Sosialisasi pembagian tugas
4 Membuat Register Resiko Indikator - Membuat SK management register resiko
Mutu Layanan Klinis - Mengadakan pertemuan dan pemaparan
5 Membuat SK dan SOP tentang - Membuat SK PMKP
Pelayanan Klinik dan Mutu - Membuat SOP terkait
6 Pelatihan Apar - Pemaparan
- Pelatihan
- Simulasi
7 Pelatihan In House Training (BHD - Pemaparan
dan PPI) - Pelatihan
- Simulasi
8 Penetapan Indikator Mutu Klinis - Pemaparan
- Diskusi
- Tanya jawab
- Penetapan Indikator
9 Penetapan 6 sasaran keselamatan - Pemaparan
pasien - Diskusi
- Tanya jawab
- Penetapan Indikator
10 Penetapan indikator mutu PPI - Pemaparan
- Diskusi
- Tanya jawab
 - Penetapan Indikator
11 Implementasi Indikator mutu, - Pemaparan
keselamatan pasien dan PPI - Pembagian format indikator masing-masing
bagian
12 Evaluasi, Monitoring dan penilaian - Pemaparan
indikator mutu klinis - Diskusi
- Rencana tindak lanjut dan perbaikan
- Tanya Jawab
13 Evaluasi, Monitoring, dan penilaian - Pemaparan
indikator sasaran keselamatan - Diskusi
pasien - Rencana tindak lanjut dan perbaikan
- Tanya Jawab
14 Evaluasi, Monitoring, dan penilaian - Pemaparan
indikator mutu PPI - Diskusi
- Rencana tindak lanjut dan perbaikan
- Tanya Jawab
15 Penetapan Indikator Kinerja - Pemaparan
Layanan Klinis - Diskusi
- Tanya jawab
- Penetapan Indikator
16 Penilaian Kinerja Layanan Klinis - Pemaparan
- Pengumpulan data
- Penilaian
17 Evaluasi dan Monitoring Kinerja - Pemaparan
Layanan Klinis - Diskusi
- Rencana tindak lanjut dan perbaikan
- Tanya Jawab
18 Penyusunan FMEA - Rapat Kerja
- Analisis risiko
- Penyusunan FMEA

VII. Cara Melaksanakan Kegiatan

PERAN KEPALA PERAN PETUGAS

NO KEGIATAN PERAN TIM PMKP
KLINIK YANG TERLIBAT
Pembentukan Tim Menyusun rencana Mendukung dan - Melaksanakan
PMKP
kegiatan menghadiri tugas sesuai
dengan tanggung
1 jawabnya
- Memberikan
saran dan
masukan
Penggalangan Menyiapkan papan Mendukung dan Melaksanakan dan
Komitmen
penggalangan menghadiri menandatangani
2 komitmen untuk komitmen bersama
penandatanganan
pakta integritas
 Sosialisasi tentang Memberikan Mendukung dan Menyiapkan
PMKP
pemaparan tentang menghadiri sosialisasi
3
PMKP
Membuat Register Sosialisasi dan rapat Mendukung dan Menetapkan register
Resiko Indikator
4 koordinasi dengan memberikan saran resiko
Mutu Layanan
Klinis anggota klinik
Membuat SK dan Menyiapkan sk dan Mendukung dan Mendokumentasikan
SOP tentang
5 sop menandatangani sk sk dan sop
PMKP
dan sop
Pelatihan Apar - Bekerja sama Mendukung dan Mengikuti pelatihan
dengan damkat kota menghadiri Mendokumentasikan
6
Jakarta
- Membuat undangan
Pelatihan In House - Bekerja sama Mendukung dan Mengikuti pelatihan
Training (BHD dan
dengan Dinkes kota menghadiri
7 PPI)
Jakarta
- Membuat undangan
Penetapan Rapat tentang Menghadiri dan Menetapkan
8 Indikator Mutu
indikator mutu klinis memberikan saran indikator mutu klinis
Klinis
Penetapan 6 Rapat tentang Menghadiri dan Menetapkan
sasaran
9 sasaran keselamatan memberikan saran sasaran
keselamatan
pasien pasien keselamatan pasien
Penetapan Rapat tentang Menghadiri dan Menetapkan
10 Indikator mutu PPI
indikator mutu PPI memberikan saran indikator mutu PPI
Implementasi Rapat tentang Menghadiri dan Menetapkan dan
Indikator mutu,
indikator mutu memberikan saran sosialisari indikator
keselamatan
11 pasien, dan PPI masing-masing unit mutu klinis,
dan klinik keselamatan pasien,
dan PPI
Evaluasi, Membuat rekapan Menerima hasil Mendokumentasikan
Monitoring dan
12 Evaluasi, Monitoring laporan evaluasi dan membuat
penilaian indikator
mutu klinis indikator mutu klinis laporan
Evaluasi, Membuat rekapan Menerima hasil Mendokumentasikan
Monitoring dan
monitoring dan laporan evaluasi dan membuat
13 penilaian indikator
sasaran evaluasi sasaran laporan
keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Evaluasi, Membuat rekapan Menerima hasil Mendokumentasikan
Monitoring dan
14 Evaluasi, Monitoring laporan evaluasi dan membuat
penilaian indikator
mutu PPI indikator mutu PPI laporan
 Penetapan Rapat tentang Menghadiri dan Menetapkan
Indikator Kinerja
15 indikator kinerja memberikan saran indikator kinerja
Layanan Klinis
layanan klinis layanan klinis
16 Penilaian kinerja Rapat tentang Menghadiri dan Mendokumentasikan
layanan klinis
indikator kinerja memberikan saran dan menetapkan
layanan klinis indikator kinerja
layanan klinis
18 Evaluasi dan Membuat rekapan Menerima hasil Mendokumentasikan
monitoring kinerja
Evaluasi dan laporan evaluasi dan membuat
layanan klinis
monitoring kinerja laporan
layanan klinis
19 Penyusunan FMEA Mendata dan memilih Menghadiri rapat Mendokumentasikan
proses berisko tinggi Memberikan dan membuat
dan membentuk tim masukan laporan
Menentukan alur Menerima laporan
proses FMEA
Brainstorming modus
kegagalan
Menentukan prioritas
modus kegagalan
Identifikasi Root
Cause of Failure
Redesain Proses
Analisis dan Uji Coba
Proses
Implementasi dan
monitoring proses
baru

VIII. SASARAN
1. Pasien
2. Petugas
 IX. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Tahun 2023
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pembentukan Tim PMKP

2 Penggalangan Komitmen

3 Sosialisasi tentang PMKP

4 Membuat Register Resiko Indikator Mutu Layanan Klinis

5 Membuat SK dan SOP tentang Pelayanan Klinik dan Mutu

6 Pelatihan Apar

7 Pelatihan In House Training (BHD dan PPI)

8 Penetapan Indikator Mutu Klinis

9 Penetapan 6 sasaran keselamatan pasien

10 Penetapan indikator mutu PPI

11 Implementasi Indikator mutu, keselamatan pasien dan PPI

12 Evaluasi, Monitoring dan penilaian indikator mutu klinis
13 Evaluasi, Monitoring, dan penilaian indikator sasaran keselamatan
pasien
14 Evaluasi, Monitoring, dan penilaian indikator mutu PPI
15 Penetapan Indikator Kinerja Layanan Klinis
16 Penilaian Kinerja Layanan Klinis
17 Evaluasi dan Monitoring Kinerja Layanan Klinis
18 Penyusunan FMEA
X. Monitoring Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan dilaksanakan setelah kegiatan selesai dilaksanakan dengan membuat
RTL dari hasil setiap pertemuan. Pelaporan pelaksanaan kegiatan dilaporkan kepada Kepala
Klinik maksimal 7 hari setelah kegiatan selesai dilaksanakan.

XI. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Semua kegiatan didokumentasikan dengan baik dalam hal peningkatan mutu dan
keselamatan pasien mulai dari pelaporan insiden kejadian sampai dengan penanganannya.
Evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien 6 bulan sekali dengan membuat laporan dan
diserahkan kepala kepala Klinik Pratama Polres Metro Depok.

XII. Indikator Keberhasilan

NO KEGIATAN INPUT PROSES OUTPUT

1 Pembentukan Tim PMKP Rapat Januari 2023 Terbentuk tim
pembentuksn mutu
tim
2 Penggalangan Komitmen Mengundang Januari 2023 Kesepakatan
seluruh anggota dan komitmen
klinik dan kakes untuk
peningkatan
mutu layanan
klinis
3 Sosialisasi tentang PMKP Dilaksanakan Februari 2023 Anggota klinik
oleh memahami
tentang pmkp
1. dr. Deski
4 Membuat Register Resiko Dilaksanakan Februari 2023 Tedapat data
Indikator Mutu Layanan Klinis oleh resiko indikator
1. dr. Deski mutu
2. dr. Tuti
3. Apt. Adel
4. Rika Amd.Kep
5. Wulan Amd.
Kep
6. Ni Nengah J
7. Rico P
5 Membuat SK dan SOP Membuat SK Januari sd SK dan PO
tentang Pelayanan Klinik dan dan SOP klinik Maret 2023
Mutu dan mutu
6 Pelatihan Apar Bekerja sama Agustus 2023 Anggota
dengan Trainer mengerti dan
Biddokkes memahami cara
Polda Metro penggunaan
Jaya apar dan alur
evakuasi
7 Pelatihan BHD PPI Klinik Pelatihan PPI Januari dan Juli Anggota
berjalan 2023 mengerti dan
sepanjang tahun memahami
dilakukan terkait BHD dan
pelatihan oleh PPI
nakes yang
pernah
menjalani
pelatihan PPI
8 Penetapan Indikator Mutu Rapat tentang Januari 2023 Menetapkan
Klinis Indikator Mutu indicator mutu
klinis
9 Penetapan 6 sasaran Rapat tentang Januari 2023 Menetapkan
keselamatan pasien indikator sasaran
keselamatan keselamatan
pasien pasien
10 Penetapan indikator mutu PPI Rapat Januari 2023 Menetapkan
penetapan program kerja
rencana kerja PPI
dan indicator
PPI
11 Implementasi Indikator mutu, Rapat tentang Januari sd Penilaian
keselamatan pasien dan PPI program PPI Desember 2023 keberlangsungan
dan program dan
keselamatan indicator PPI
pasien
12 Evaluasi, Monitoring dan Evaluasi, Januari sd Evaluasi
penilaian indikator program Monitoring dan Desember 2023 Indikator
PPI RTL inkator program PPI
mutu klinis
13 Evaluasi, Monitoring, dan Rekapan Januari sd Evaluasi sasaran
penilaian indikator sasaran monitoring Desember 2023 keselamatan
keselamatan pasien sasaran pasien
keselamatan
pasien masing-
masing unit
14 Evaluasi, Monitoring, dan Rekapan Januari sd Evaluasi
Sasaran keselamatan pasien monitoring Desember 2023 Sasaran
indicator mutu keselamatan
PPI masing- pasien
masing unit
15 Penetapan Indikator Kinerja Rapat tentang Januari 2023 Indikator Kinerja
Layanan Klinis indicator kinerja Layanan Klinis
layanan klinis
16 Penilaian Kinerja Layanan Rapat tentang Maret, Juni, Penilaian
Klinis indikator kinerja September, Indikator perilaku
layanan klinis Desember 2023 kinerja layanan
klinis personel
17 Evaluasi dan Monitoring Rekapan Maret, Juni, Evaluasi kinerja
Kinerja Layanan Klinis monitoring September, layanan klinis
kinerja layanan Desember 2023
klinis
18 Penyusunan FMEA Daftar resiko Januari sd FMEA
September 2023

Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala Klnik Pratama Polres Metro Depok,

LINDARWATI
AKP NRP 71050138