Materi PMKP

PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI
RS
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
I. KELOMPOK
STANDAR
PELAYANAN
BERFOKUS PADA
PASIEN
STANDAR
AKREDIT
ASIVERSI
2012
II. KELOMPOK
STANDAR
MANAJEMEN RS
III. SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
JCI
EDIS
I
IV
TH
201
1
IV. SASARAN
PROGRAM MDGS
No
I
II
III
IV
V
VI
II.KELOMPOK
STANDAR MANAJEMEN
RS
BAB
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
Manajemen Komunikasi dan
Informasi
PMK
P
PPI
TKP
MFK
KPS
MKI
STD &
Elemen
Penilaian
REGULASI :
Kebijakan/SK
Pedoman
SPO
Program
BUKTI
IMPLEMENTASI:
1. Wawancara
pasien, staf &
pimpinan
2. Observasi
3. Dokumen
Pelaksanaan
SKOR = 10
TERCAPAI
PENUH
SKOR 5
TERCAPAI
SEBAGIAN
SKOR 0
TIDAK
TERCAPAI
TIDAK
APLIKABEL
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Apa itu Mutu?

Mutu bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun
berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai
mutu berbagai kondisi.
Apa itu Peningkatan

Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan
yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.
Apa itu Peningkatan

Mutu?
Perbaikan kualitas secara
terus menerus, perbaikan yang
terus menerus, perbaikan
kinerja di tingkat RS dan
manajemen mutu total.
APA ITU KESELAMATAN

PASIEN RS
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem
dimana RS membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
APA ITU INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP)
adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat
dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
10
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden

yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
11
MATERI
1. PENINGKATAN
MUTU LAYANAN RS
2. RISK MANAJEMEN
PATIENT SAFETY
12
RISK MANAJEMEN & QUALITY

IMPROVEMENT
DAHULU
oFungsi
risk manajemen &

quality improvement di
rumah sakit sering kali
dilaksanakan secara
terpisah dan ada
penanggung jawabnya di
masing-masing fungsi
oMempunyai
jalur
pelaporan yang berbeda
oStruktur
risk manajemen
dan quality improvement
terpisah
SEKARANG
Upaya risk manajemen
dan quality improvement
di RS adalah untuk
mendukung keselamatan
pasien dan mencari jalan
untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien
yg diberikanan aman dan
bermutu tinggi.
13
QUALITY
RISK MANAGEMENT
IMPROVEMENT
Risk identification (e.g.,
Quality methodology
near-miss and adverse
OVERLAPPING
Quality Measures/i
event reporting)
FUNCTIONS
ndicators/
Risk control (e.g., loss
Dashboards/ core
Analysis of adverse and
Prevention and loss
sentinel events and trends measures, etc.
reduction)
Root-cause analysis
Proactive risk assessments Benchmarking
Risk financing
Patient complaint handling Best practices/clinical
Claims management
Public reporting of quality
guidelines
data
Contract/policy review
Patient education
Provider performance
Patient relations and
Patient safety initiatives
and competency
Board reports
disclosure
Feedback to providers and Accreditation
Safety and security
staf
coordination
Provider credentialing
Corporate and regulatory Accreditation issues
Patient satisfaction
Staf education and training
compliance
Peer review
Accreditation compliance Strategic planning
Quality-of-care reviews
Improvement projects
Utilization/resource/case
management
14
DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND

REDESIGN
Function or
Process
Desig
n
Measur
e
Objective
Internal
Database
Redesig
n
Desig
n
Improvement/
Innovation
Improve
Asses
s
Improvemen
t Priorities
SIKLUS MUTU JCR/METODE MUTU
Comparative
Information
15
What changes are to

be made
Next cycle
ACT
STUD
Compare analysis of Y
data
Compare data to
prediction
Summarise what
wass learned
Obyective
Questions/Predictions
Plan to carry out cycle

(Who, what, where and
when)
PLAN
DO
Carry out plan
Docoment problems
and observations
Begin analysis
16
17
RISK
MANAJEMEN
18
19
20
PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN
Meningkatkan
mutu secara
keseluruhan dng
terus menerus
mengurangi
risiko terhadap
pasien & staf baik
dalam proses klinis
maupun
lingkungan fisik
21
PMKP
Pendekatan
meliputi
bagaimana :
Memimpin
dan
merencanakan program
PMKP
Merancang proses klinis
& manajerial yg baru
dng baik
Mengukur
seberapa
baiknya proses berjalan
melalui
pengumpulan
data
Menganalisis data
Menerapkan
&
mempertahankan
perubahan
yg
ditimbulkan dlm proses
peningkatkan mutu
Perlu mendapat
dorongan pimpinan
Bertujuan mengubah
budaya RS
Secara proaktif
mengidentifikasi &
mengurangi risiko &
penyimpangannya
Menggunakan data utk
memfokuskan diri pd
masalah-2 yg menjadi
prioritas
Bertujuan
mempertunjukan
terjadinya perbaikan
berkelanjutan
22
BAB I
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
FOKUS AREA
Kepemimpinan dan
perencanaan
Rancangan proses klinik

manajemen
Pemilihan indikator &
pengumpulan data
Validasi dan analisis dari
indikator penilaian
Mencapai dan
mempertahankan
STANDAR
PMKP
1; 1.1; 1.2;
1.3; 1.4; 1.5
& 2; 2.1
3; 3.1; 3.2;
3.3)
4; 4.1; 4.2; 5;
5.1; 6; 7; 8)
9; 10;11
23
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
24
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab
memimpin & menjalankan RS (Pemilik & Dir
RS) berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
2. Pimpinan
RS
berpartisipasi
dalam
perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS
kepada badan pengelola (governance)

25
PERSIAPAN RUMAH SAKIT

Menyusun
Kebijakan
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan &
pelaporan PMKP Direktur
terlibat.
Catatan : kebijakan bisa dijadikan
satu dng pedoman PMKP atau
sendiri-2
Dokumen laporan PMKP ke
pemilik RS
26
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP. KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan

program PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2.
Program PMKP berlaku di seluruh RS Program

Mutu/Quality Plan
3.
Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan

sistem, rancang ulang dari PMKP
4.
Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian
dr Luwi
27
(lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP
1) - PMKP 2 juni 2013

Bentuk
Komite/Panitia/Tim PMKP, lengkapi

dengan uraian tugas.
Buat Program PMKP yg kegiatan yang kegiatan
pokoknya sbb :
Upaya Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien
Rincian kegiatan Peningkatan Mutu
Menyusun kebijakan dan prosedur PMKP
Menyusun pedoman/panduan mutu/manual
mutu/design mutu (PMKP 2)
Program prioritas (PMKP 1.2)
Program diklat PMKP (PMKP 1.5)
28

Pathway (PMKP 2.1.) memilih area
prioritas (high volume, high risk, high cost),
panduan, edukasi, implementasi, evaluasi
(audit untuk mengetahui standariisasinya
sudah jalan atau belum)
Clinical
klinis (PMKP 3.1, PMKP 4, PMKP 5)

pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator
dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa,
validasi, rencana tindak lanjut (action plan
perbaikannya)
Indikator
International Library (PMKP 3.1)

dibuatkan profil/kamus)
Indikator
29

manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)
dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa,
rencana tindak lanjut (action plan
perbaikannya)
Indikator
SKP (PMKP 3.3, PMKP 4) pemilihan,

(setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan
profil/kamus), pengumpulan, analisa, rencana
tindak lanjut (action plan perbaikannya)
Indikator
Monitoring
Penilaian kinerja individu (TKP 5.5.)
Monitoring/melakukan
(?) Penilaian kinerja unit

kerja (TKP 5.5) setiap unit harus program
30

Keselamatan Pasien
IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
Definisi Sentinel. KTD, KNC, KPC, KTC;
sistem pencatatan dan pelaporan,
analisa (risk grading merah RCA)
Risk Manajemen 1 tahun sekali
FMEA (PMKP 11)
HVA (MFK dan 4 & MFK 4 )
Infection Control Risk Assessmen/ICRA
(PPI) PPI 6 dan PPI 7
31
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan
prioritas untuk dilakukan evaluasi dan
kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan evaluasi kritikal, risiko
tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
tetapkan sebagai salah satu prioritas
32
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung program
PMKP.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan
lain
yang
dibutuhkan
untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
Luwi - PMKP 2 daya
juni 2013 yang 33
dan dukungan sesuai dengan drsumber
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf buletin, papan
pengumuman, rapat staf, kegiatan unit SDM
1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan
kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui
saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal
penerapan sasaran keselamatan pasien
34
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
pekerjaan rutin mereka
bagian dari
35
KEPEMIMPINAN &
PERENCANAAN
o
o
o
PIMPINAN
RS
o
o
berpartisipasi dalam perencanaan &

evaluasi keberhasilan program PMKP
berkolaborasi dalam melaksanakan
program PMKP
menetapkan proses yg dijadikan
prioritas utk dilakukan evaluasi &
kegiatan PMKP yg harus dilaksanakan
memberikan bantuan teknologi &
dukungan lainnya utk mendukung
program PMKP
Menginformasikan hasil program
PMKP ke staf
Melaksanakan diklat PMKP
Direksi RS, Para manajer & Ka Unit,
Tim Mutu & KP, PJ/PIC Pengumpul Data
36
PEMILIK
RS
PERENCANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
BUAT
KEBIJAKANNYA
PELAKSANAAN
PMKP 1
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
PELAPORAN
PMKP 1
37
PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM
MUTU
PANDUAN PMKP &
Program PMKP/Quality
Plan
SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU &
KP
PENETAPAN
PERLU
BANTUAN
PRIORITAS
TEKNOLOGI (PMKP
PMKP 1.2
1.3)
DIKLAT MUTU
HASIL KEG DI INFO
Direksi, para pimp
KAN KE STAF
RS, Komite Mutu,
PMKP 1.4
PJ pengumpul data
(PMKP 1.5)
38
YANG DIPERSIAPKAN
RS
Ketentuan tentang perencanaan,
pelaksanaan, monitoring PMKP
Dirut RS terlibat kebijakan agar
dimasukan di Pedoman PMKP
2. Form monitoring
3. Program PMKP
4. Pedoman PMKP
1.
39
RANCANGAN PROSES
KLINIS
DAN MANAJERIAL
PEDOMAN MUTU & KP
DESIGN MUTU
CLINICAL PATHWAY
5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau
prosedur tindakan
40
RANCANGAN PROSES
KLINIS
DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu
Elemen Penilaian PMKP.2. Pedoman PMKP
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan dengan proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih
indikator untuk mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan baik.dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
41
RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL

Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis,
kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg
relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang
relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di
rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik
dari RS lain;
h. menggunakan
informasi dari kegiatan peningkatan
terkait;
dr Luwi - PMKP
2 juni 2013 proses42
i. mengintegrasikan dan menggabungkan
berbagai
RANCANGAN PROSES KLINIS DAN

MANAJERIAL
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima
area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis 5 clinical
pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana
protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a)
sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau
protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan
dr Luwi - PMKP 2 juni
2013
43

MANAJERIAL
Sasaran dari rumah sakit meliputi :
standardisasi dari proses asuhan klinis;

mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama
hal-hal yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan
yang kritis;
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif
dengan menggunakan sumber daya secara efisien;
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk

mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh,
para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses
asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek
klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya memahami
dan menerapkan ilmu pengetahuan drterbaik
Luwi - PMKP 2pada
juni 2013 waktu 44

MANAJERIAL
Alur
asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg

bermanfaat dlm upaya ini utk memastikan adanya integrasi &
koordinasi yg efektif dr yan dng mengunakan secara efisien SD
yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan
klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien
RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS
(bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam
proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi
populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber
daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima
secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e.
f.
diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;

diterapkan dan di monitor agar
digunakan secara45

MANAJERIAL
Rumah
sakit diharapkan dapat melaksanakan

kegiatan dibawah ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit
5 lima
area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis
pasien, prosedur, populasi atau penyakit,
dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol
dapat
mempengaruhi
mutu
dan
keselamatan
dari
asuhan
pasien
serta
memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h
untuk mengidentifikasi area prioritas yang
difokuskan.
46
Clinical pathways
Kesepakatan tata aturan pengobatan yang termasuk
semua elemen dari asuhan/pelayanan
rencana penatalaksanaan pasien yang bersifat multi
disiplin, yang berisi detail langkah-langkah
penanganan seorang pasien mulai masuk RS sampai
dengan keluar RS
merupakan langkah-langkah protokol terapi dan
standar pelayanan pasien. Clinical pathway lebih
merupakan pengingat (reminder) dan perangkat
evaluasi untuk kemajuan pasien
Bukan merupakan tirani bukti ilmiah dan tidak
mengancam kebebasan klinik. Penyimpangan/
variansi dari pathway masih sangat dimungkinkan
sesuai dengan perkembangan kondisi pasien..
13
47
48
49
CLINICAL PATHWAY
Acuan
: PMK 1438 tahun 2010 tentang

standar pelayanan kedokteran
Standar pelayanan kedokteran adalah
pedoman yang harus diikuti bagi dokter dan
dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional
Praktik Kedokteran (PNPK) dan SPO
PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik
klinis (clinical practice guidelines), yg dpt
dilengkapi alur klinis (clinical pathway),
algoritma, protokol, prosedur, standing order
50
PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY
51
International Reference Sites

Clinical Guidelines
International Journal for Quality In Healthcare

http://intqhc.oxfordjournals.org/content/15/5/377.
ful
Institute of Medicine, 2011. Standards for

Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines
. http://iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-G
uidelines-We-Can-Trust/Standards.aspx
Following website offers an International collection
of Clinical Practice Guidelines:
http://www.clinicalguidelines.org/cardiovascularme
dicine.htm
http://iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guid
elines-We-Can-Trust/Standards.aspx
52
CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK
KEDOKTERAN & SPO
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
ALUR KLINIS
53
PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan
Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prgonosis
Kepustakaan
54
PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam
struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome)
untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual
mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran
untuk penilaian dan peningkatan klinis, manajerial,
sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian
merupakan
bagian
dari
program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ADA
INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
55
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN

DATA
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap
upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg
dipilih, justifikasi pemilihan, metode pencatatan,
pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk
setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih
(Sesuai dng internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu
(science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi
ditetapkan untuk56
PEMILIHAN INDIKATOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang

penting meliputi :
asesmen pasien;
pelayanan laboratorium
pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
prosedur bedah;
penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC);
penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi
anestesi
penggunaan darah dan produk darah;
ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
Mis : KLPCM
pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan 57
CO
OH
T
N
No.
1.
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

AREA KLINIS
INDIKATOR AREA KLINIS
Asesmen Pasien
Pengkajian awal keperawatan dalam

24 jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam
2.
Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemerikaan Lab cito
3.
Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi

cito
4.
Prosedur bedah
Operasi bersih tanpa pemberian

profilaxis antibiotik
5.
kesalahan medikasi
(medication error)
dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan

Obat
Pencegahan adverse drug event

6.
penggunaan anestesi
dan sedasi
Desaturasi Oksigen Intra Anestesia

Atau Sedasi
58
INDIKATOR
AREA
KLINIS
(IAK)
H
TO
No
AREA KLINIS
N
CO
7.
penggunaan darah dan
produk darah;
INDIKATOR
Analisis reaksi transfusi
8.
Prosedur operasi
Ketidaksesuaian diagnosis pra dan

pasca bedah
9.
Kelengkapan RM
Kelengkapan rekam medis
10
pencegahan dan
pengendalian infeksi,
surveilans dan
pelaporan;
Ventilator Associated Pnemonia (VAP)
Infeksi Aliran Darah (IAD)

Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
11.
Riset klinis
Penelitian dengan ethical clearance

59
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Acute Myocardial Infarction (AMI) 6

PMKP
indikator
3.1
Heart Failure (HF) 3 indikator
EP 2
Stroke (STK) 4 indikator
Childrens Asthma Care (CAC) 2
indikator
Hospital-Based
Inpatient
Psychiatric
Service (HBIPS) 2 indikator
Nursing-Sensitive
Care
(NSC)
3
indikator
Perinatal Care (PC) 3 indikator
Pneumonia (PN) 2 indikator
60
Surgical Care Improvement
Project
Luwi-indikator
mutu 25 (SCIP)
mei 2013
INDIKATOR AREA
KLINIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
asesmen pasien;
pelayanan
laboratorium
pelayanan radiologi
dan diagnostic
imaging;
prosedur bedah;
penggunaan antib &
obat lain
kesalahan medikasi
(medication error) &
KNC;
penggunaan anestesi
& sedasi;
penggunaan darah &
produk darah;
ketersediaan, isi &
penggunaan RM
pasien;
PENJELASAN
1. Masing-2
area
klinis minimal ada
1
indikator
minimal ada 11
indikator klinis
2. Dari 11 indikator
klinis 5 indikator
menggunakan
indikator
klinis
dari International
Library
3. Bila
dari
11
indikator klinis tsb
tdk
ada
yg
menggunakan
indikator
klinis
dari international
library maka RS
harus
61
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY
Pilih dari buku International library
Jumlah 5 indikator klinis
Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator tidak perlu
dilakukan
pengumpulan
data
dan
analisis data
62
PEMILIHAN INDIKATOR
RS membuat pilihan final kegiatan penilaian

yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
Pimpinan
proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
ketersediaan ilmu pengetahuan (science)

bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;
bagaimana penilaian dilakukan;
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana

menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;
frekuensi dari penilaian.
dan
63
PEMILIHAN INDIKATOR &

PENGUMPULAN DATA
Identifikasi prosedur, proses & hasil dari

kegaiatan yang akan dinilai.
Penilaian harus terfokus pada,
misalnya
risiko yang ada di proses, prosedur yang
sering menimbulkan banyak masalah atau
dilakukan dengan volume tinggi, dan hasil
yang dapat dengan jelas dikenali dan yang
dalam kendali rumah sakit.
Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih
untuk menilai prosedur bedah tertentu
(contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau
suatu kelompok (a class) tindakan bedah
tertentu (contoh, bedah ortopedi).
64
PEMILIHAN INDIKATOR &

PENGUMPULAN DATA
Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih

prosedur bedah untuk bibir sumbing & dpt juga
melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan
(alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip
surgery).
Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering

proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau
sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang
kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang
cukup.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi
bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses,
prosedur atau hasil (outcome).
Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari

kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,
penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
65
PEMILIHAN INDIKATOR
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk
setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari
Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti
(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator
yang dipilih
3. Penilaian meliputi
struktur,
proses
dan
hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian
66
PEMILIHAN INDIKATOR
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen

meliputi :
pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;
pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
manajemen risiko;
manejemen penggunaan sumber daya;
harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
harapan dan kepuasan staf;
demografi pasien dan diagnosis klinis;
manajemen keuangan;
pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
67
PEMILIHAN INDIKATOR
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator

kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan
pasien (lihat Kelompok III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk
area-area
yang
ditetapkan
di
Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data
penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan
68
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Ketetapan identifikasi pasien

Peningkatan Komunikasi yang efektif
Peningkatan Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai
Kepastian
tepat
lokasi,
tepat
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko jatuh
69
PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN
DATA
INDIKATO
R KLINIS
11 AREA
KLINIS
PMKP 3.1
EP 1
INDIKATO
R
INTERNAT
IONAL
LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2
AKRED
PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
INDIKATO
R
S.K.P
PMKP 3.3
INDIKATOR
MANAJERIA
L 9 AREA
MANAJERIA
L
PMKP 3.2
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

70
INDIKATOR AREA
KLINIS
PMKP 3.1 EP 1
1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Lab
3. Pelayanan
Radiologi
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan
antibiotika
6. Kesalahan
medikasi & KNC
7. Penggunaan
anestesi & sedasi
9. Penggunaan
darah & produk
darah
10. PPI, surveilance,
lap
11. Riset klinis
INTERNATIONAL
LIBRARY
PMKP 3.1 EP 2SKP
SKP
PMKP 3.3
1. Acute
Myocardial 1.Ketetapan
Infarction (AMI)
identifikasi
2. Heart Failure (HF)
pasien
3. Stroke (STK)
2.Peningkatan
4. Childrens
Asthma
komu
nikasi
Care (CAC)
yang efektif
5. Hospital-Based
3.Peningkatan Ke
Inpatient Psychiatric
aman
Obat
Service (HBIPS)
yang
perlu
6. Nursing-Sensitive
diwaspadai
Care (NSC)
4.Kepastian
7. Perinatal Care (PC)
tepat
lokasi,
8. Pneumonia (PN)
tepat
prose
9. Surgical
Care
dur,
tepat
Improve ment Project
pasien operasi
(SCIP)
5.Pengurangan
10.Venous Thromboem
risiko
infeksi
bolism (VTE)
terkait
71
INDIKATO
R
KUNCI
Assesment
pasien
Assessment
pasien
INDIKATO
R
AREA
KLINIS
(PELAYAN
AN)
INDIKATO
R
KLINIS
(library)
Identifikasi
pasien
SASARAN
KESELAMA
TAN
PASIEN
Identifikasi
pasien
Aspirin on arival
72
DIMENSI
MUTU
Appropriaten
ess
Availability
Continuity
Efectiveness
Prevention/
Early
Detection
PMKP
PMKP .3.1
Prosedur op
PMKP 3.1
antibiotik &
penggunaan
obat lain
PMKP 3.1
infection,
prevention
and control,
surveillance
and
reporting
INDIKATOR
KLINIS
Joint
Replacement
SKP
SKP 1
SKP 4
SKP 5
73
INDIKATOR MUTU
Indikator di area klinis 11 indikator
2. Lima
dari 11 indikator dari JCI
(Penyakit)
3. Indikator manajerial 9 indikator
4. Indikator
Keselamatan Pasien 6
indikator
. Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan
1.
74
PROFIL INDIKATOR
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi &
eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
75
JUDUL
Tidak adanya kesalahan

pemberian obat
DIMENSI MUTU
Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN
Tergambarnya kejadian
kesalahan dalam pemberian
obat
DEFINISI OPERASIONAL
Kesalahan memberikan obat

meliputi :
1. Salah dalam memberikan
jenis obat
2. Salah dalam memberikan
dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
76
NUMERATOR
Jml seluruh pasien IFRS yg di

survei dikurangi jumlah pasien
yg mengalami kesalahan
pemberian obat
DENOMINATOR
Jumlah seluruhn pasien IFRS yg

di survey
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC
Kepala Instalasi Famasi
77
VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
78
INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR
Tetapka
n
frekuen
sinya
PENGUMPULAN
PENGUMPULAN
DATA
DATA
VALIDASI
ANALISIS DATA
INFORMASI
METODE
STATISTIK
DIBANDINGKA
N
Didlm
RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
-Dng
praktik
dr Luwi
PMKP 2 juni
2013
79
VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi
informasi Sistem/SPO pencatatan, pengumpulan
& analisa data
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat
dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
dr Luwi - PMKP
2 juni 2013 yang
4. Hasil analisis dilaporkan kepada
mereka
80
VALIDASI DAN
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji lihat profil & sistem
pencatatan, pengumpulan & analisis data.
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit lihat profil & sistem pencatatan,
pengumpulan & analisis data.
81
VALIDASI DAN
Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara
internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia,
dan
membandingkan
dengan
standar
keilmuan
serta
membandingkan dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam
rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang
sejenis, bila ada kesempatan
3. Perbandingan
dilakukan
dengan
standar,
bila
memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
82
VALIDASI DAN
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan
perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :
1.
2.
3.
4.
Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari

bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2,
EP 3)
Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang
atau peraturan.
Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan
sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling
baik
83
VALIDASI DAN
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal
untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data
1. Rumah
sakit
mengintegrasikan
kegiatan
validasi data kedalam proses manajemen mutu
dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan. SPO validasi data dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
84
VALIDASI DAN
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau
dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg
ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses
abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa
ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari
rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik
sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun
elektronik
f.
Luwi - PMKP 2 juni 2013

Subyek dari pengumpulan data drtelah
diubah, seperti 85
VALIDASI DAN
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya
mencakup sebagai berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus
dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg
ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng
catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
86
dilakukan tindakan koreksi
VALIDASI DAN
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau
menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data. SPO publikasi data

1.Pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab bahwa data

yang
disampaikan
ke
publik
dapat
di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2.Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan reliabilitasnya.
87
VALIDASI DAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian
sentinel yang meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan Definisi
2. RS melakukan analisis akar masalah RCA
terhadap semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah
sakit
dr Luwi
- PMKP 2 juni 2013
88
VALIDASI DAN
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional
dari kejadian sentinel yang meliputi sekurangkurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan
fungsi
utama
(major)
secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi;
dan
d. penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan
dr Luwi - PMKP
2 juni 2013
89
VALIDASI DAN
Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah

sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat
juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan
oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian
yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan
kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian
yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen
dengan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa
perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat
mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian
sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit
merancang kembali proses serta mengambil berbagai
tindakan yang seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian
sentinel tidak selalu mengarah kepada kekeliruan
(error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi
90
VALIDASI DAN
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan
maupun variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data
1.Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi
penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2.Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3.Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
MPO.7, EP 3) advers effect
4.Semua
kesalahan obat (medication error) yang signifikan

dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) advers event
5.Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan
pasca operasi dianalisis
6.KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis
91
VALIDASI DAN
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data
1.
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2.
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus

dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
3.
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC.
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4.
Data
dianalisis
dan
dr Luwi - PMKP
2 juni 2013 untuk
tindakan
diambil
92
Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root
cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian yang tidak diharapkankan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang
menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
93
94
95
PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
Tdk
significant
Tidak ada cedera
Minor
Moderat
Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
Mayor
Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
Katatropik
Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit
Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K
96
PENILAIAN
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1
2
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
3
4
5
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
97
MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas
Tak
Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Moderat Modera Tinggi

t
Mayor
4
Katatro
spik
5
Ekstri
m
Ekstri
m
Sering terjadi
Moderat
(bbrp kali/tahun)
4
Modera Tinggi
t
Ekstri
m
Ekstri
m
Mungkin terjadi
(1 - < 2
tahun/kali)
3
Rendah
Modera Tinggi
t
Ekstri
m
Ekstri
m
Jarang terjadi
(> 2 - < 5
th/kali)
2
Rendah
Rendah Moder
at
Tinggi
Ekstri
m
98
Tindakan sesuai Tingkat & Band

Risiko
LEVEL/BAND
S
TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi

sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama
minggu
dr Luwi -1
PMKP
2 juni 2013
99
CONTOH
Di
RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan

meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang
dari 2 tahun yang lalu
Nilai
dampak
Nilai
: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
10
MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
10
10
MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien tercapai
dan
dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan
rs PDSA
1.
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien Program PMKP & Laporan kegiatan
2.
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan

identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan perbaikan di area prioritas
3.
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya. Laporan-2 pelaksanaan PMKP (perbaikan yg
sudah dilaksanakan & mempertahankan)
10
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN

PENINGKATAN
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikanperbaikan

1.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat
juga PMKP.3, EP 1) area klinis, manajerial &
sasaran keselamatan pasien
2.
SDM
atau
lainnya
yg
dibutuhkan
utk10

PENINGKATAN
Elemen
Penilaian PMKP.10.
3.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA,
FMEA, dll
4.
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

peningkatan Bukti bahwa rencana tindak
lanjut sudah dilaksanakan
5.
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng hasil perbaikan
6.
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan

untuk merencanakan, untuk melaksanakan
10
MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.

1.
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko

yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Risk
Manajemen
2.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadaprisiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA, HVA, ICRA
3.
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang

dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
10
FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Select a high-risk process.

Assemble a team.
Diagram the process and brainstorm
potential failure modes and their efects.
Prioritize failure modes.
Identify root causes of failure modes.
Redesign the process.
Analyze and test the new process.
Implement and monitor the redesigned
process.
10
PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA
Proaktif
Proses spesifik
Diagram alur proses
Apa yang bisa

terjadi?
Fokus pada potensi

kegagalan proses
suatu sistem
Mencegah kegagalan
sebelum terjadi
RCA
Reaktif
Kejadian spesifik
Diagram kronologis
Apa yang telah
terjadi?
Fokus pada kegagalan
sistem
Mencegah kegagalan
muncul kembali
10
MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Rumah
sakit perlu menggunakan pendekatan

proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko.
Salah satu cara melakukannya adalah program
manajemen risiko yang diresmikan
meliputi
komponen :
identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait
10

PENINGKATAN
manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti

sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan
proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat
terjadinya kejadian sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan
analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung
pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure
mode and effect analysis).
RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat
serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko,
seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya
.Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan
mengadop
dan mempelajari cara pendekatannya, dengan
menggunakan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan
pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses
risiko yang diprioritaskan.
Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah
sakit mengambil tindakan untuk merancang
ulang (redesign)11
11
PROSES MANAJEMEN
RISIKO
1.
2.
3.
4.
5.
Identifikasi risiko
Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
Investigasi kejadian tidak
diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root
Cause Analysis/ RCA)
Manajemen risiko
11

1.
Bentuk Tim/Komite/Panitia PMKP
2.
Susun Program PMKP
3.
Susun kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monev,

pelaporan PMKP (bisa jadi satu dng Pedoman PMKP)
4.
Susun Pedoman PMKP
5.
Panduan/SPO sistem pencatatan & pelaporan IKP Buku

pencatatan & pelaporan IKP Persi
6.
Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa,

validasi dan tindak lanjut untuk indikator mutu
7.
Definisi Sentinel, KTD, KNC
8.
Susun Panduan Clinical pathway
9.
Tetapkan 5 clinical pathway

11

Bukti
pelaksanaan kegiatan Komite/Panitia/Tim

PMKP notulen rapat bahas program PMKP, PPI,
MPO, clinical pathways, dll
Bukti pencatatan, pengumpulan, analisa data
indikator area klinis, area manajerial dan sasaran
keselamatan pasien dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
Bukti telah dilakukan RTL/perbaikan yg telah
dilakukan berdasarkan hasil analisis indikator
Bukti pelaksanaan Clinical Pathway
dokumentasi di RM, bukti telah dilakukan audit
CP & RTL sudah dilaksanakan
Hasil RCA, risk grading RTL sudah dilakukan
11
METODE PENILAIAN
1.
Pertemuan
Peningkatan
Mutu
&
Keselamatan
Pasien
Dirut
Presentasi
tentang Program PMKP, Kebijakan PMKP
2.
Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS

clinical pathway, FMEA, RCA Telusur
Sistem Manajemen Data pemilihan,
pengumpulan, analisa, validasi & rencana
tindak lanjut indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien,
data sentinel, KTD, KNC
11
Hari Pertama
Waktu
Surveior
Surveior
Surveior
Manajemen
Medis
Keperawatan
08.00
Pembukaan pertemuan
08.30
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan
09.30
Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP &
MDGs)
Semua surveior
09.30
REHAT KOPI
09.45
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan
memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan
tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk
Telusur pasien
09.45
Telaah
Telaah
Telaah
dokumen
dr Luwi
- PMKP 2
juni 2013
11
08.00-08.45
08.45- 09.00
09.00- 12.00
12.00- 13.00
13.00- 14.30
14.30 -15.30
15.30
15.30 -16.00
Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Telusur MFK
Telusur
MFK
REHAT KOPI
Telusur Individu
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
ISHOMA
Telusur APK, AP,
PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior
11
TERIMA
KASIH
11

Materi PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENINGKATAN

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

Apa itu Mutu?

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

Apa itu Peningkatan

Dalam kamus manual Standard JCI:

Apa itu Peningkatan

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

APA ITU KESELAMATAN

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

RISK MANAJEMEN & QUALITY

risk manajemen &

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND

SIKLUS MUTU JCR/METODE MUTU

What changes are to

Plan to carry out cycle

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

Rancangan proses klinik

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan

Program PMKP berlaku di seluruh RS Program

Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan

Program menangani koordinasi semua komponen dari

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

Komite/Panitia/Tim PMKP, lengkapi

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

klinis (PMKP 3.1, PMKP 4, PMKP 5)

International Library (PMKP 3.1)

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

SKP (PMKP 3.3, PMKP 4) pemilihan,

Penilaian kinerja individu (TKP 5.5.)

(?) Penilaian kinerja unit

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

berpartisipasi dalam perencanaan &

SETIAP UNIT ADA

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN

Sasaran dari rumah sakit meliputi :

standardisasi dari proses asuhan klinis;

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN