PENYUSUNAN PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

luwi - ped PMKP 26-27 feb

KESELAMATAN PASIEN

1 Luwiharsih
Bidang Diklat KARS
 Pedoman :

 kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan;

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 hal (pokok) yg menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuat

 Buku Pedoman : buku yg digunakan sbg acuan dalam

melakukan sesuatu

 Panduan : petunjuk

 Buku Panduan : buku petunjuk

2
 ALTERNATIF I  acuan mutu & keselamatan
pasien dijadikan satu  sehingga hanya di

luwi - ped PMKP 26-27 feb

perlukan satu buku pedoman yaitu : Pedoman
PMKP RS

 ALTERNATIF II  acuan mutu & keselamatan

pasien dipisah  sehingga diperlukan buku : 1)
Buku Pedoman Peningkatan Mutu RS dan 2 )
3
Buku Pedoman Keselamatan Pasien RS
PENINGKATAN MUTU
 Clinical Pathway
 Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien,
unit kerja, surveilance PPI)

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga
profesi, Staf)
 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 Diklat PMKP
 Program PMKP di unit kerja
 Pencatatan & pelaporan
 Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
KESELAMATAN PASIEN
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
 Pencatatan & pelaporan 4
 Monitoring dan evaluasi kegiatan
PENINGKATAN MUTU
 Clinical Pathway
 Indikator Mutu (klinis, Manajemen,
Sasaran keselamatan Pasien, unit
kerja, surveilance PPI)
 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 Diklat PMKP
 Program PMKP di unit kerja
 Pencatatan & pelaporan
 Monitoring dan evaluasi kegiatan
PMKP
PDSA
KESELAMATAN PASIEN
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk
Manajemen, FMEA)
 Pencatatan & pelaporan
5
 Monitoring dan evaluasi kegiatan
luwi - ped PMKP 26-27 feb
6
 SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang

luwi - ped PMKP 26-27 feb

3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
11. Penutup 7
luwi - ped PMKP 26-27 feb
8
 SISTEMATIKA PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU
1. Pendahuluan
2. Latar belakang

luwi - ped PMKP 26-27 feb

3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
11. Penutup 9
 SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang

luwi - ped PMKP 26-27 feb

3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
11. Penutup 10
 1. PENDAHULUAN
Pada pendahuluan ini agar di
uraikan/dijelaskan bahwa :

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 upaya PMKP adalah sejalan dengan visi,
misi, tujuan, nilai, moto RS

 upaya PMKP adalah merupakan bagian

dari Renstra RS  ada keterkaitan antara
upaya PMKP dengan renstra RS
11
 2. LATAR BELAKANG
 Agar diuraikan data-data capaian indikator
mutu dan insiden keselamatan pasien baik di

luwi - ped PMKP 26-27 feb

tingkat dunia, nasional maupun di tingkat RS
sendiri. Data-data tersebut dapat merupakan
dasar mengapa upaya PMKP perlu
dilaksanakan di RS.
 Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-
perundangan yang mewajibkan RS
12
melaksanakan upaya PMKP
 Yang dimaksud tujuan disini adalah
tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan

luwi - ped PMKP 26-27 feb

dari buku pedoman

 Tujuan agar dapat menggambarkan

apa yg ingin dicapai RS

 Tujuan  lihat juga tujuan program

PMKP 13
 4. PENGERTIAN
 Peningkatan mutu &  Sentinel
keselamatan pasien  Kejadian Tidak

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 upaya peningkatan mutu Diharapkan,
 Keselamatan Pasien  Kejadian Nyaris Cedera,
 Clinical pathway  Kejadian Tidak Cedera,
 Indikator klinis  Kondisi Potensial Cedera
 Indikator manajemen  RCA
 Indikator sasaran  Risk Manajemen
keselamatan pasien  FMEA
14
 5. KEBIJAKAN
 Bagaimana keterlibatan Dir RS dalam perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan pelaporan kegiatan PMKP
 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi :
- indikator unit kerja  indikator utama (IAK, IAM, ISKP)
- lima area prioritas utk clinical pathway

luwi - ped PMKP 26-27 feb

- unit prioritas yg rencana diperbaiki
 Ruang lingkup program : klinis, manajerial, sasaran KP
 Kebijakan/Strategi komunikasi :
 bagaimana program PMKP dapat diketahui oleh front line staf
dan juga staf lainnya di RS  sosialisasi program
 bagaimana program PMKP dapat diketahui oleh pemilik/yang
mewakili pemilik RS sosialisasi program
 Bagaimana publikasi data hasil kegiatan program PMKP,
disampaikan kepada siapa saja & melalui kegiatan atau
15

media apa saja serta data apa saja yg disampaikan

 5. KEBIJAKAN
 Quality improvement exposition/rewards etc.
penghargaan departemen/unit, yang telah
melaksanakan kegiatan sangat bagus

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 Dukungan sistem informasi  utk pencatatan &
pelaporan indikator mutu & insiden keselamatan
pasien.

 Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia,

harus memiliki wewenang dengan baik)
pengumpulan data klinis & publikasinya. 16
 5. KEBIJAKAN

• Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk

luwi - ped PMKP 26-27 feb

program  sumberdaya manusia dan
dukungan teknologi informasi.
• Kebijakan review dokumen tahuan
• Kebijakan persetujuan program PMKP
 persetujuan program PMKP oleh
pemilik.
17
 6. PENGORGANISASIAN
 Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program
PMKP (Tim/Komite)  Uraian tugas, tata hubungan
kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite
medis.

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis
PIC pengumpul data, champoin-2)  uraian tugas dan
tata hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

 Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi, peran dan
dan tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja
dengan Komite/Tim PMKP 18
 KOMITE KOMITE
PMKP MEDIS

KOMITE/
TIM PPI

luwi - ped PMKP 26-27 feb

TIM
TIM KPRS
MUTU
TIM
PENILAIAN
Pelaksana KINERJA
evaluasi
PKS/Kontrak

PIC PENGUMPUL DATA

19
INDIKATOR MUTU & IKP
 Clinical Pathway  Perlu panduan khusus sendiri
 Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)  Perlu panduan khusus sendiri
 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Perlu panduan
khusus sendiri
 Diklat PMKP  Perlu panduan khusus sendiri
 Program PMKP di unit kerja
 Program-2 spesifik, bila ada.

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg
lainnya (PDSA)  quality improvement tool yang
dipergunakan
 Function or Process
Design
Measure

Objective

dr Luwi - PMKP 14 Jan

Internal Database

Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess

Improve Improvement
Priorities Comparative
22
Information
SIKLUS MUTU JCR
• What changes • Obyective
are to be made • Questions/Predictions
• Next cycle • Plan to carry out
cycle (Who, what,
where and when)

ACT PLAN

dr Luwi - PMKP 14 Jan

• Compare STUDY DO • Carry out
analysis of
data plan
• Compare data • Docoment
to prediction problems
and 23
• Summarise observations
what wass
learned • Begin
analysis
dr Luwi - PMKP 14 Jan
24
 9. PENCATATAN & PELAPORAN
 Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
 Pelaporan
• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite
PMKP  Direktur RS  Pemilik

luwi - ped PMKP 26-27 feb

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite
PMKP  Direktur RS  unit kerja
• Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS
- Pemilik
• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja
• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP 25
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
 10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

luwi - ped PMKP 26-27 feb

- Melalui rapat koordinasi/manajemen
meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

26
 10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan secara

luwi - ped PMKP 26-27 feb

berkesinambungan & berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review

secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali
27
 Panduan clinical pathway
 Panduan penilaian kinerja profesi dokter, perawat &

luwi - ped PMKP 26-27 feb

tenaga profesional lainnya (radiografer, apoteker, dll) 
Lihat di KPS
 Panduan pencatatan & pelaporan IKP
 Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
(klinis, manajemen & sasaran KP)
 Panduan risk manajemen
 Panduan FMEA & RCA
28
 Panduan analisa dan validasi
luwi - ped PMKP 26-27 feb
29
TERIMA
KASIH