Anda di halaman 1dari 4

HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI (K3JH)

KABUPATEN GARUT TAHUN ..............


PUSKESMAS : ...............................................
DOKTER PEMERIKSA : ...............................................

IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU DIAGNOSA

TENGGOROKAN
DEMAM 38C

KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET

MUNTAH

DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU DIAGNOSA

TENGGOROKAN
DEMAM 38C

KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET

MUNTAH

DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU DIAGNOSA

TENGGOROKAN
DEMAM 38C

KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET

MUNTAH

DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN

.................., ...................................20.........
Dokter Pemeriksa,
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU DIAGNOSA

TENGGOROKAN
DEMAM 38C

KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET

MUNTAH

DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN

...................................................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai