TENGGOROKAN
DEMAM 38C
KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET
MUNTAH
DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU DIAGNOSA
TENGGOROKAN
DEMAM 38C
KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET
MUNTAH
DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU DIAGNOSA
TENGGOROKAN
DEMAM 38C
KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET
MUNTAH
DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN
.................., ...................................20.........
Dokter Pemeriksa,
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU DIAGNOSA
TENGGOROKAN
DEMAM 38C
KAKU KUDUK
SESAK NAFAS
NO. KET
MUNTAH
DIARE
MUAL
NYERI
NAMA TANGGAL TANGGAL
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KODE ICD-X
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) KEDATANGAN PEMERIKSAAN
...................................................................
NIP.