FORM MIGRASI PESERTA  

JENIS PESERTA                        
NAMA
INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN                        
KODE VIRTUAL ACCOUNT                        
BANK TEMPAT PEMBAYARAN
IURAN                        
TANGGAl REGISTRASI                        
NOMOR PKS                        
KODE PKS                      
MASA BERLAKU                        
KODE TANGGUNGAN                        
KODE KC                        
KODE DATI2                        
                           
Status
HUBKEL Tgl Lahir Jenis Ke1amin
2awin

Kode
1= Alamat Tempat Kecamatan
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Peserta 1=BELUM Tinggal
RT RW KodePos
(diisi
2 = Suami KAWIN
1=LAKI petugas)
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=KAWIN
2=PEREMPUAN
4 = Anak ,
5= 3=Cerai
Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MUCHAMAD KEPUTIH PERINTIS 01

1 125621/98/047111 1256212606620005 ABDUL CHOLIQ 1 SURABAYA 26/06/1962 1 2 3 / 16 7 002 60111 2979
NIKMATUS KEPUTIH PERINTIS 00
2 125621/98/047111 1256215101910002 SOLIHAH 4 SURABAYA 14/01/1991 2 2 3 / 16 4 003 60111 2979
125621/98/047111 KEPUTIH PERINTIS 00
3 1 1256217012620001 ALFU LAILA 1 JOMBANG 30/12/1962 2 2 3 / 16 5 001 60111 2979
BOGANGIN GG. 00
4 3517140111070084 3517141006690001 BASERI 1 JOMBANG 12/03/1965 1 1 2 / 32 3 005 60223 2972
BOGANGIN GG. 00
5 3517140111070084 3517144101700001 LAMIRAH 3 BOJONEGORO 01/10/1965 2 2 2 / 32 3 005 60223 2972
FACHRUL BOGANGIN GG. 00
6 3517140111070084 3517140502070002 HIDAYAT 4 SURABAYA 05/02/2007 1 2 2 / 32 3 005 60223 2972
                           

Kelas
Status
Rawat

Kode
Kode
Desa Kode Faskes 1=Tetap,
Nama Nama Faskes Faskes Nama Faskes Nomor Telepon TMT Kerja
(diisi NamaDesa Tk.I (diisi Email NPP Jabatan 2=Kontrak,
Kecamatan Tk.I Dokter Dokter Gigi Peserta 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
petugas petugas) 3=Paruh
Gigi 2=Kelas II,
) waktu
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun

19
15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TAKMIR
SUKOLILO 71975 KEPUTIH 02170006 KEPUTIH DATA USULAN KESRA MASJID 3 01/06/2019
TAKMIR
SUKOLILO 71975 KEPUTIH 02170006 KEPUTIH DATA USULAN KESRA MASJID 3 01/06/2019
TAKMIR
SUKOLILO 71975 KEPUTIH 02170006 KEPUTIH DATA USULAN KESRA MASJID 3 01/06/2019
KARANG DATA USULAN PBI DARI
PILANG 71934 KEDURUS 13011801 Kedurus KELURAHAN 3 01/06/2019
KARANG DATA USULAN PBI DARI
PILANG 71934 KEDURUS 13011801 Kedurus KELURAHAN 3 01/06/2019
KARANG DATA USULAN PBI DARI
PILANG 71934 KEDURUS 13011801 Kedurus KELURAHAN 3 01/06/2019

           

Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + Tunj. Tetap
No. NPWP No Passport
(Kary. Aktif)
1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34

23000 1

23000 1

23000 1
 23000 1

23000 1

23000 1

FORM MIGRASI PESERTA    

JENIS PESERTA      
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN    
KODE VIRTUAL ACCOUNT      
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN    
TANGGAl REGISTRASI      
NOMOR PKS      
KODE PKS      
MASA BERLAKU      
KODE TANGGUNGAN      
KODE KC      
KODE DATI2      
         

HUBKEL

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan

1 2 3 4 5
1        
2        
3        
 dst