LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2020

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Mutiara Bunda membuat
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengetahui pelaksanaan program kerja
maka dilakukan evaluasi pelaksanaan program kerja tahun 2020 sebagai tersebut berikut ini.

II. SDM
A . Pola Ketenagaan

NO Jabatan KUALIFIKASI
Pendidikan Pelatihan Kebutuhan
1. Ketua Komite PMKP Dokter Spesialis  Pelatihan PMKP 1

2. Ketua Sub Komite D3 Keperawatan  Pelatihan PMKP 1

Peningkatan Mutu
3. Ketua Sub Komite D3 Keperawatan  Pelatihan Patient 1
Keselamatan Pasien Safety
4 Staf Mutu & Akreditasi S1 Keperawatan  Pelatihan Akreditasi 1
RS RS
5. Person In Charge( PIC) S1/D3 Keperawatan  Pelatihan pengolahan 1
data

B. Kondisi Saat Ini

NO JABATAN KUALIFIKASI KEBUTUHAN TERSEDIA

1 Ketua Komite PMKP  Pendidikan Dokter Spesialis 1 1 ( 100 % )
 Belum Mengikuti Pelatihan
PMKP

2 Ketua Sub Komite  Pendidikan S1 Keperawatan 1 1 ( 100 % )

Peningkatan Mutu  Mengikuti pelatihan PMKP
3 Ketua Sub Komite  Pendidikan D3 Kebidanan 1 1 (100%)
Keselamatan Pasien  Mengikuti pelatihan Patient
Safety
4 Staf Mutu & Akreditasi  Pendidikan Dokter Umum 2 1(50% )
RS  Mengikuti pelatihan
Akreditasi RS
5 PIC  Pendidikan D3 1 0 (0%)
 Mengikuti pelatihan

1
 pengolahan data

Evaluasi :
1. Staf Mutu & Akreditasi RS belum mengikuti pelatihan PMKP
2. Dibutuhkan penambahan tenaga Staf Mutu & Akreditasi purna waktu 1 orang

Rencana tindak lanjut :

1. Berkoordinasi dengan bagian SDM dan Kesekretariatan untuk pelaksanaan pelatihan PMKP.
2. Berkoordinasi dengan bagian SDM dan Kesekretariatan untuk penambahan Staf Mutu &
Akreditasi RS purna waktu 1 orang
3. Berkoordinasi dengan bagian SDM untuk penambahan staf PIC pengolahan data

III. KEGIATAN
Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tri Wulan I tahun 2020
adalah sebagai mana tertera pada table kegiatan berikut ini :
No Kegiatan Indikator Pencapaian
1 Rapat Mutu dan Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara secara
Keselamatan Pasien berkala 1 bulan sekali
bersama manajemen
2 Pelaporan indikator (IAK, IAM, Pelaporan terlaksana 1 kali
ISKP) Tri Wulan II 2020
3 Pelaporan Insiden Keselamatan Pelaporan terlaksana 2 kali
Pasien
4 Pelaksanaan PPK dan Clinical Monitoring pelaksanaan PPK dan CP yang dilihat dari rekam medis
Pathway pasien dilaksanakan tiap bulan
5 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Pertemuan manajemen internal rumah sakit untuk sosialisasi
Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, penilaian kinerja, pembahasan indikator, sasaran dan instrument
Staf)
6 Pendidikan dan pelatihan PMKP Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program
PPI, dan pelaksanaan K3
7 Pencegahan dan Pengendalian  Penggumpulan data indikator mutu pencegahan dan
Infeksi pengendalian infeksi (PPI)Membuat formulir pengukuran
indikator mutu pelayanan PPI terlaksana setiap bulan.
 Analisa data indikator mutu
8 Monitoring program mutu unit Monitoring program mutu unit setiap 1 bulan
IV. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TRI WULAN I TAHUN 2020

No Kegiatan Target % pencapaian Yang sudah dilaksanakan Kendala yang dihadapi Rencana Tindak Lanjut
Pencapaian
1 Rapat Mutu dan 100 % 40% ( 1 kali pertemuan 1. Rapat Evaluasi  Social Distancing Merencanakan rapat
Keselamatan Pasien dari 3 kali yang Indikator Mutu  Digabung Kesibukan Selanjutnya
bersama manajemen direncanakan) Pimpinan dan staf
manajemen

2 Pelaporan indikator 100 % 100% Terlaksana Tidak ada kendala Direncanakan ada rapat
(IAK, IAM, ISKP) Tri lanjutan
Wulan II 2020
3 Pelaporan insiden 100% Terlaksana Tidak Ada Insiden Tidak Ada Membangun budaya tidak
keselamatan pasien takut melapor bila terjadi
insiden
4 Audit Klinis Pelayanan Praktik Klinis Terlaksana Terlaksana 1 kali Direncanakan untuk
Medis dilakukan minimal 1x dalam
3 bulan
5 Penyusunan Clinical Praktik Klinis Terlaksana bulan April Dokter masih ada yang Meningkatkan kepatuhan 5
Pathway belum patuh dengan CP CP yang dibakukan dan
menambah CP setiap tahun
6 Sosialisasi pengisian 100 % 0% (0 kali dari 2 kali Kesibukan dokter Mencari waktu yang pas
Clinical Pathway yang direncanakan) sehingga saat dilakukan sehingga semua dokter dapat
sosialisasi ada DPJP tidak hadir
hadir

7 Pelaksanaan Clinical 100 % Terlaksana bulan maret Dokter masih ada yang Sosialisasi ulang
Pathway belum patuh dengan CP

8 Penilaian kinerja 100 % 25% ( 1 kali dari 2 kali Terlaksana bulan Juni Bagian SDM dan unit Penilaian ulang pada bulan
yang direncanakan kerja lainnya ada Juni
kesibukan lainnya
9 Pendidikan dan 100 % 0% (0 kali dari 2 kali Pengajuan untuk pelatihan
pelatihan PMKP diklat yang PMKP
direncanakan)

3
10 Pencegahan dan 100% Terlaksana Terlaksana April-Juni 2020 Tidak ada kendala Penekanan ulang kepada unit
pengendalian infeksi kerja untuk melaporkan tepat
waktu
11 Monitoring & evakuasi 100% 75% Terlaksana April-Juni 2020 Masih ada unit yang Penekanan ulang kepada unit
program mutu unit belum mengumpulkan kerja untuk menyusun
program mutu unit program mutu unit
IV. REKOMENDASI :

 Kepala Unit/ Instalasi melakukan monitoring terhadap PIC yang mengumpulkan data indikator
agar data yang dikumpulkan lebih baik/valid.
 PIC yang ditunjuk sebagai pengumpul data harus mengumpulkan data sesuai tanggal yang
ditetapkan yaitu setiap tanggal 5, agar proses pengolahan data tidak terlambat.
 Unit/Instalasi yang belum mengumpulkan program mutu unit diharapkan segera mengumpulkan
data program.

V. PENUTUP
Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mutiara Bunda Triwulan II Tahun 2020 ini dibuat, untuk dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi dan
perrtimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun berikutnya, segala
kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut
terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari semua pihak yang
terlibat dalam penyusunan program.

Banjar agung, 30 Juni 2020

KETUA TIM PMKP SEKERTARIS TIM PMKP

Dr. Bram Arfian Putra, Sp.S Dewi Rianasari, Amd. Keb

DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. Herman Susilo, Sp.B,.M.Kes