PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAI
Jln. Jendral Soedirman – Ranai, Kec. Bunguran Timur Provinsi Kepulauan Riau
Kode Pos : 29783 Telp (0773) 31018 – 3118 email :uptdpuskesmasranai@gmail.com
RANAI

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS RANAI TAHUN 2016

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang
bekerja di puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjutidi seluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Ranai, Kepala Puskesmas, penanggung jawab, pelayanan
klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keseamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2016.

II. LATAR BELAKANG

A. Angka kematian bayi di Puskesmas Ranai dari Januari – September 2016 ada 2
bayi
B. Puskesmas Ranai terletak di tengah-tengah kota dan dekat di jalan raya dengan
angka kecelakaan lalu lintas cukup tinggi.
C. Prioritas masalah :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Ranai adalah : Pertolongan persalinan tolong
oleh tenaga kesehatan, Pelayanan ANC dan KIA serta pelayanan gawat darurat.

1
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN

Pelindung:
Ka Puskesmas

Wakil
Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja Rajal Pokja Ranap Pokja Penunjang Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja
Ketua tim PMKP bertugass melakukan koordinasi mula dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Ranai. Penanggung jawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggungjawabnya. Ketua tim PMKP
bertanggungjawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama
dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

2
IV. TUJUAN
a. Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
b. Tujuan khusus :
- Meningkatkan mutu pelayanan klinis
- Meningkatkan mutu manajemen
- Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Penilaian kinerja pelayanan Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis klinis, sasaran keselamatan pasien dan menyusun
profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
2. Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan
Pasien Insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD, KNC
Melakukan tindak lanjut

3. Manajemen Risiko Melakukan identifikasi pelayanan obat

Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4. Diklat PMKP eksternal dan Menyusun rencana diklat PMKP
internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi diklat PMKP
5. Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjut
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
laboratorium
Pemantauan penggunaan APD di laboratorium
Pelaksanaan pemantauan mutu internal
Pelaksanaan pemantauan mutu eksternal
6. Penigkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya

3
 Pemantauan kebersihan penyediaan obat
7. Peningkatan mutu Monitoring pelaksanakan prosedur ANC dan
pelayanan persalian meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
ditolong oleh nakes dan melakukan persalinan oleh tenaga kesehatan
pelayanan ANC, KIA Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan
dari rumah dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit
Meningkatkan keampuan tenaga kesehatan tentang
resusitasi neonatus
8. Peningkatan pelayanan Petugas bertugas 24 jam di IGD secara bergantian
gawat darurat Meningkatkan kemampuan gawat darurat petugas,
salah satunya dengan mengikuti pelatihan gawat
darurat
Melakukan persiapan rujukan jika kondisi gawat
darurat tidak dapat ditangani di puskesmas

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

a. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)

b. Sasaran
- Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
- Tercapainya sasaran keselamatan pasien
- 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
- Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan laboratorium dan
obat
- Tidak terjadi kematian bayi tahun 2017
- Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
- Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
- Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

c. Rincian kegiatan, sasaran khusus, cara melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Pokok Sasaran Umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara Melaksanakan
Kegiatan
1. Penialaian kinerja Kinerja Memilih & menetapkan indikator Tersusun Pertemuan membahas
pelayanan klinis pelayanan klinis mutu klinis, sasaran keselamatan indikator indikator
di ukur pada pasien dan menyusun profil pelayanan klinis
semua unit indikator & profil indikator
pelayanan klinis

Menyusun panduan penilaian Tersusunnya Pertemuan

4
 kinerja klinis panduan pembahasan panduan
penilaian kinerja penilaian kinerja klinis
klinis
Mencatat data melalui sensus Terkumpulnya Pencatatan sensus
harian data melalui harian
sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja Hasil analisis PDCA
pelayanan klinis kinerja
pelayanan klinis

Melaksanakan tindak lanjut hasil Laporan PDCA

analisis kinerja pelayanan klinis pelaksanaan
tindak lanjut

2. Sasaran Tercapainya Membuat panduan sistem Tersusunnya Pertemuan membahas

Keselamatan Pasien sasaran pencatatan dan pelaporan Insiden panduan sistem panduan system
keselamatan keselamatan pasien (IKP) pencatatan dan pencatatan dan
pasien 100% pelaporan pelaporan insiden
Insiden keselamatan pasien
keselamatan (IKP)
pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran Laporan Pencatatan hasil
keselamatan pasien monitoring monitoring
Melaksanakan pencatatan dan Terkumpulnya Pencatatan data
pelaporan sentinel, KTD dan KNC data kejadian kejadian sentinel, KTD,
sentinel, KTD, KNC
KNC
Melakukan analisis kejadian KTD, Hasil analisis PDCA
KNC kejadian KTD,
KNC
3. Manajemen Risiko Manajemen Melakukan identifikasi pelayanan Tersusunnya Survei / pertemuan
risiko diterapkan obat laporan hasil untuk melakukan
tahun 2016 di identifikasi identifikasi pelayanan
pelayanan obat
laboratorium dan Melakukan analisis risiko Tersusunnya PDCA
obat pelayanan obat laporan hasil
analisis
Menyusun rencana tindak lanjut Tersusunnya PDCA
rencana tindak
lanjut
Melaksanakan tindak lanjut Tersusunnya PDCA
laporan hasil
tindak lanjut
4. Diklat PMKP Terlaksananya Menyusun rencana diklat PMKP Tersusun jadwal Pertemuan membahas
eksternal dan internal diklat PMKP perencanaan jadwal diklat
sesuai jadwal diklat
Melaksanakan diklat PMKP Terlaksana diklat Diklat
PMKP
Memonitor dan mengevaluasi Tersusun hasil Pencatan
diklat PMKP monitoring dan

5
 evaluasi
5. Peningkatan mutu Tidak terjadi Identifikasi risiko pelayanan Teridentifikasinya Survei/ pertemuan
pelayanan kesalahan laboratorium risiko pelayanan identifikasi pelayanan
laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
laboratorium

Analisis risiko dan tindak lanjut Teranalisisnya PDCA

risiko
Pengendalian bahan berbahaya Terkendalinya
dan beracun di laboratorium limbah B3 di
laboratorium
Pemantauan penggunaan APD di Semua petugas Survei
laboratorium memakai APD
saat
pemeriksaan di
laboratorium
Pelaksanaan pemantauan mutu Terlaksananya Survei
internal pemantauan
mutu internal
Pelaksanaan pemantauan mutu Terlaksananya Survei
eksternal pemantauan
mutu eksternal
6. Penigkatan mutu Tidak terjadi Identifikasi risiko pelayanan obat Teridentifikasinya Survei/ pertemuan
pelayanan obat kesalahan risiko pelayanan
pemberian obat obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya Teranalisisnya PDCA
risiko
Pemantauan kebersihan Terganya survei
penyediaan obat kebersihan
penyediaan obat
7. Peningkatan mutu Tidak terjadi Monitoring pelaksanakan Peningkatan Sosialisasi
pelayanan persalian kematian ibu dan prosedur ANC dan meningkatkan kesadaran
ditolong oleh nakes bayi tahun 2017 kesadaran masyarakat untuk masyarakat
dan pelayanan ANC melakukan persalinan oleh tenaga untuk melahirkan
kesehatan ditolong oleh
nakes
Meningkatkan kemampuan Peningkatan Pelatihan dan update
deteksi dini risiko persalinan kemampuan ilmu-ilmu terbaru
deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam Peningkatan Pelatihan dan update
persiapan rujukan dari rumah dan kemampuan ilmu-ilmu terbaru
dari Puskesmas ke Rumah Sakit stabilisasi awal
pasien pra
rujukan
Meningkatkan keampuan tenaga Peningkatan Pelatihan
kesehatan tentang resusitasi kemampuan
neonatus resusitasi
neonates
8. Peningkatan Penanganan Petugas bertugas 24 jam di IGD Petugas standby Penyusunan jadwal IGD
pelayanan gawat gawat darurat secara bergantian di IGD 24 jam

6
 darurat yang cepat Meningkatkan kemampuan gawat Peningkatan Pelatihan
tanggap darurat petugas, salah satunya kemampuan
dengan mengikuti pelatihan gawat gawat darurat
darurat petugas
Melakukan persiapan rujukan jika Peningkatan Pelatihan
kondisi gawat darurat tidak dapat kemampuan
ditangani di puskesmas persiapan
rujukan

VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2016 2017
Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1. Memilih & x
menetapkan
indikator
pelayanan
klinis
2. Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3. Mencatat data x x x x x x x x x x x x
indikator
melalui sensus
harian
4. Mengumpulka x x x x x x x x x x x x
n data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis

5. Analisis kinerja x x x x
pelayanan
klinis

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.

7
 Dilakukan pelaporan hasil analisis kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua
PMKP kepada kepala puskesmas dan didistribusikaan kepada unit-unit terkait untuk
ditindaklanjuti.
Dilkukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua
PMKP kepada kepala puskesmas.

A. PELAPORAN INSIDEN
Banyak metode digunakan untuk mengindentifikasi risiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan
bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli
akan bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan
dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

8
 PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAI
Jln. Jendral Soedirman – Ranai, Kec. Bunguran Timur Provinsi Kepulauan Riau
Kode Pos : 29783 Telp (0773) 31018 – 3118 email :uptdpuskesmasranai@gmail.com
RANAI

LAPORAN INSIDEN

Laporan ini hanya dibuat jika hanya timbul kejadian yang menyangkut pasien di Puskesmas
Ranai.

Data pasien;
Umur :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Berat Badan :

1. Unit/bagian tempat kejadian;

Nama Unit/Bagian :
Nama Kepala Unit/Bagian :

2. Jenis kejadian;
□ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
□ Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
□ Akibat Penggunaan Alat (misalnya alat rusak atau tidak sesuai)
□ Akibat Pemberian Obat
□ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………….…………………..)

3. Tanggal dan waktu kejadian;

Tanggal :
Waktu Kejadian : (tuliskan rentang waktu kejadian …………………….)

4. Kejadian menyangkut tindakan;

□ Pemasangan Infus
□ Pemasangan Cateter
□ Persalinan
□ Pemasangan Maghslang
□ Tindakan Hetching
□ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………….…………………..)

5. Akibat kejadian terhadap pasien;

□ Kematian
□ Membahayakan Jiwa (Live Threatening)
□ Perlu Perawatan di Puskesmas
□ Perpanjangan Perawatan di Puskesmas
□ Perlu Perawatan Rujukan ke Rumah Sakit
□ Timbul Cedera
□ Timbul Kecacatan (Permanent Disability)
□ Timbul Cacat Lahir
□ Memerlukan Tindakan/Intervensi Untuk Mencegah Kecacatan
□ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………………..………………..)

6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;

□ Petugas Kesehatan

9
 □ Pasien
□ Keluarga/Penunggu Pasien
□ Pengunjung Puskesmas
□ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………………..………………..)

7. Kronologi kejadian;
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

8. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya;

a. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Hasilnya……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..………………………….
e. Tindakan dilakukan oleh (Sebutkan; …………………………………..………………..)

9. Faktor-faktor yang berpengaruh (Aspek sistem/staf/pasien apa yang ada sebelum

timbul kejadian).
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

10. Kemungkinan tindakan pencegahan (Pemikiran tentang kemungkinan pencegahan

yang dapat diambil).
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

11. Riwayat penyakit;

…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

12. Catatan petugas yang bertanggung jawab di lokasi pada saat kejadian.
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

13. Catatan Kepala Unit Kerja. Pastikan cacatan ini diisi dengan lengkap. (Catat langkah apa
yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian).
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

10
 …………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

14. Apakah kejadian ini pernah terjadi di Unit Kerja yang lain?
□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
Unit kerja yang lain yang mengalami kejadian yang sama (langkah apa yang telah
diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

15. Kemungkinan Penyebab: Obat

a. Nama Obat……………………………………………………………………………….
b. Dosis………………………………………………………………………………………
c. Cara Pemberian……………………………………………………………………………
d. Indikasi……………………………………………………………………………………
e. Saat Pemberian……………………………………………………………………………
f. Gejala yang tak diharapkan berhenti setelah pemberian obat dihentikan:
□ Ya □ tidak

16. Kemungkinan Penyebab: Alat Kesehatan

a. Nama alat…………………………….……………………..………………………………
b. Lama pemakaian……………………………………………...…………………………….
c. Cara Pemakaian…………………………………………………………………………….
d. Indikasi…………………………………………………..………………………………….
e. Saat Pemakaian…………………………………………….……………………………….
f. Gejala yang tak diinginkan berhenti saat pemakaian alat dihentikan
□ Ya □ tidak

Pembuat Laporan ..................................... Pembuat Laporan .......................................

Paraf ..................................... Paraf .......................................

Tgl Terima ..................................... Tgl Laporan .......................................

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Nb = Pilih satu jawaban

11