PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

UPT PUSKESMAS SUSUNAN BARU

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
Jl. Sultan Badaruddin No.110 T.Karang Barat. Telp: (0721) 257656

FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI SEHAT

DI PUSKESMAS SUSUNAN BARU

NAMA ANAK NO
TGL LAHIR L/P UMUR
NAMA IBU UMUR
NAMA BAPAK UMUR
ALAMAT

1. STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Pendidikan 1. SD sederajad 2
2. SMP sederajad 4
3. SMA sederajad 3
4. PT sederajad 2
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 1
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 4
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 3
4. Aparatur negara,Kary.swasta 2
Umur ibu saat melahirkan 1. ≤ 21 tahun 1
anak pertama 2. 21 – 29 tahun 4
3. 30 – 34 tahun 3
4. ≥ 35 tahun 1
SUB TOTAL

2. PERILAKU SEHAT
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Status imunisasi sesuai umur 1. Tidak tercatat 1
2. Tidak lengkap/tidak tepat 2
3. Lengkap/tepat 3
Penolong persalinan 1. Orang awam /biasa 1
2. Dukun 2
3. Bidan/Dokter 3
Tempat kelahiran/persalinan 1. Rumah sendiri 1
2. Rumah dukun 2
3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS 3
Pemberian MP-ASI 1. ≤ 4 bulan 1
2. > 4 bulan 2
3. > 6 bulan 3
Mempunyai buku KIA/KMS 1. Tidak punya/tidak ada 1
2. Punya tidak dibawa 2
3. Punya dapat ditunjukkan 3
SUB TOTAL

3. PEMERIKSAAN GIZI
 VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Berat badan saat lahir 1. ≤ 2.500 g 1
2. 2.500 – 3.900 g 3
Tuliskan : ………….g 3. ≥ 4.000 g 2
Lingkar kepala 1. Kurang dari normal 1
2. Normal 3
Tuliskan : ………….cm 3. Lebih dari normal 1
Berat saat ini 1. Buruk 1
2. Kurang 2
Tuliskan : ………….g 3. Normal 3
Pemberian kapsul Vit. A 1. Tidak Pernah 1
2. Kadang jika ingat 2
3. Rutin bln Pebruari&Agustus 3
Pemberian ASI Eksklusif 1. Tidak minum ASI 1
2. Sampai dengan usia 4 bulan 2
3. Sampai dengan usia 6 bulan 3
SUB TOTAL
4. PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Gigi dan mulut 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
Rambut 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
Jari tangan dan Kuku 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
Kulit 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
Pendengaran 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
Penglihatan 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
Pernafasan 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
Anggota gerak 1. Kurang 1
2. Cukup 2
3. Sehat 3
SUB TOTAL

5. PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Perkembangan 1. Kurang 1
2. Sedang 2
3. Baik 3
SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL