BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Pengetahuan

1. Definisi

Nefrolitiasis adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di

saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,

penyumbatan saluran kemih atau infeksi. Batu ini dapat terbentuk di

dalam ginjal (batu ginjal) maupun di kandung kemih (batu kandung

kemih), proses pembentukan ini disebut urolitiasis (litiasis renalis,

nefrolitiasis) (Sjamsuhidrajat, 2004).

Nefrolitiasis merujuk pada penyakit batu ginjal.Batu atau kalkuli

dibentuk di dalam saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih

oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urin (Nursalam, 2006).

Nefrolitiasis adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal

kemudian berada di kaliks infundibulum, pelvis ginjal dan bisa mengisi

pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih

yang paling sering terjadi (Purnomo,2000).

Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal,

dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Batu ginjal

sebagian besar mengandung batu kalsium.Batu oksalat, atau kalsium 1

oksalat atau kalsium fosfat, secara bersama dapat dijumpai 65-85%
1
dari jumlah keseluruhan batu ginjal (Sudoyo, 2006).

Litotomi adalah meliputi pembedahan dan pengambilan batu

dari pelvis renalis atau ureter (Reeves, 2001).

 Nefrolitotomi adalah pembedahan untuk mengeluarkan batu

ginjal (Ramali, 2000).

2. Etiologi

1) Batu kalsium

Hiperkalsiuria seringkali menyebabkan pembentukan batu

kalsium oksalat yang mengendap dalam ginjal dan berubah menjadi

batu dalam sekian waktu.

2) Batu Asam Urat

Hiperurikosuria dengan atau tanpa hiperurikemia

merupakan faktor yang paling mendasar pembentukan batu ginjal.

3) Batu Struvit

Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh organisme

pemecah-uria menyebabkan alkalinisasi urin dan produksi ammonia

yang berlebih, yang dapat mengakibatkan presipitasi magnesium

ammonium fosfat (struvit) dan kalsium fosfat.Benda-benda ini

bekerja sebagai benda asing, menyebabkan obstruksi dan infeksi

secara terus-menerus (Richard, Behrman, 2000).

Menurut Suyono(2001) menyebutkan beberapa penyebab

nefrolitiasis : 1

1) Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih yang jenuh dengan
2
garam-garam yang dapat membentuk batu.

2) Air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang

normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung

berbagai bahan termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit.

 3) Batu struvit (campuran dari magnesium, ammonium dan fosfat)

juga disebut batu infeksi, karena batu ini hanya terbentuk di dalam

air kemih yang terinfeksi.

3. Manifestasi Klinis

Menurut Nursalam (2006). Tanda dan gejala urolitiasis adalah

nyeri : pola tergantung pada lokasi.

1) Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan

distensi pelvis serta ureter proksimal yang menyebabkan kolik, nyeri

tulang setelah batu keluar yang besar menimbulkan gejala atau

sumbatan seperti saat turun ke ureter (kolik uretra) dan batu

kandung kemih menimbulkan gejala mirip sistitis.

2) Sumbatan : batu menutup aliran urin akan menimbulkan gejala

infeksi saluran kemih (demam dan menggigil).

3) Gejala gastrointestinal : meliputi mual, muntah, diare dan perasaan 1

mual di perut berhubungan dengan refluks renointestinal dan

3
menyebabkan syaraf (gangguan celiac) atau ureter dan intestin.

Tanda dan gejalanya tergantung pada lokasi batu.Pasien dengan batu

ginjal akan merasa pegal dan kolik pada sudut kostovertebralis

(costovertebra angel : CVA). Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri

tekan dan nyeri ketok. Bila terjadi hidronefrosis akan teraba adanya

massa. Dapat terjadi infeksi dan bila terjadi sepsis akan demam,

menggigil serta apatis. Gejala traktus digentivus seperti nausea,

vomitus dan distensi abdomen dapat terjadi karena ileus

paralitik.Hematuria dapat terjadi secara mikro (90%) atau makro

(10%).
4. Patofisiologi

Batu saluran kemih biasanya timbul akibat terjadinya

kerusakan pada sistem keseimbangan cairan yang baik.Ginjal harus

mengolah air, namun ginjal juga harus mengekskresikan materi yang

derajat kelarutannya rendah.Dua persyarafan yang berlawanan ini

harus diseimbangkan selama adaptasi terhadap diet, iklim dan

aktivitas. Hingga derajat tertentu, masalah ini diringankan oleh

kenyataan bahwa urin mengandung substansi yang menghambat

proses klristalisasi kalsium dan garam lainnya yang dapat mengikat

kalsium menjadi senyawa kompleks yang larut, mekanisme protektif

ini kurang begitu sempurna. Hiperkalsiuria seringkali menyebabkan

pembentukan batu kalsium oksalat yang mengendap dalam ginjal dan

berubah menjadi batu dalam sekian waktu. Hiperurikosuria dengan

atau tanpa hiperurikemia merupakan faktor yang paling mendasar

pembentukan batu ginjal. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh

organisme pemecah-uria menyebabkan alkalinisasi urin dan produksi

ammonia yang berlebih, yang dapat mengakibatkan presipitasi

magnesium ammonium fosfat (struvit) dan kalsium fosfat.Benda-

benda ini bekerja sebagai benda asing, menyebabkan obstruksi dan

infeksi secara terus-menerus. Saat urin menjadi “super” jenuh dengan

materi yang tidak dapat larut, karena laju ekskresinya berlebihan dan

atau karena konservasi air begitu ekstrim, maka kristal mulai

terbentuk dan dapat membesar serta mengelompok untuk

membentuk sebuah batu. Batu yang terjebak di ureter, menyebabkan

gelombang nyeri yang luar biasa. Pasien sering merasa ingin

berkemih, namun hanya sedikit yang keluar menyebabkan perubahan

eliminasi urin dan biasanya urin yang dikeluarkan mengandung darah

(hematuria) akibat aksi abrasif batu. Umumnya batu diameter < 0,5-1

cm keluar spontan. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri

tekan di seluruh area kostovertebral dan muncul mual dan muntah,

maka pasien sedang mengalami kolik renal yang dapat

mengakibatkan kekurangan volume cairan (Harrison, 2000).

Untuk itu dilakukan pembedahan. Pasien post operasi yang

masih terpengaruh anestesi mengalami penurunan kesadaran dan

mengalami kelemahan fisik yang mengakibatkan terjadinya hambatan

mobilitas fisik. Pada daerah insisi dimana terjadi terputusnya

kontinuitas jaringan yang merupakan tempat masuknya organisme

sehingga pasien beresiko tinggi mengalami infeksi, selain itu pada

daerah insisi mengenai sel-sel syaraf sehingga sensasi syaraf nyeri

meningkat, pasien mengalami gangguan rasa nyaman nyeri.Nyeri

bertambah bila untuk bergerak hal ini menyebabkan pasien

mengalami defisit perawatan diri. Pada proses penyembuhan daerah

yang diinsisi, tubuh mengalami peningkatan metabolisme sehingga

mengalami nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada proses

penyembuhan diperlukan nutrisi dan diit yang dapat mempercepat

proses penyembuhan luka, maka dilakukan pendidikan kesehatan

dimana pasien kurang informasi menyebabkan kurang pengetahuan

pada pasien (Morison, 2003).

5. Pathway

Gambar 2.1. Pathway Pre Operasi Nefrolitotomi (Harrison, 2000) dan

Pre Operasi Nefrolitotomi (Morison, 2003).
6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pre Operasi

1) Urinalisa : warna mungkin kuning, coklat gelap, berdarah,

secara umum menunjukan sel darah merah, sel darah putih,

kristal (sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan mineral,

bakteri, pus, pH mungkin asam (mengikat sistin dan batu asam

urat) atau alkalin (meningkatkan magnesium, fosfat ammonium

atau batu kalsium fosfat).

2) Urin (24 jam) : kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau

sistin mungkin meningkat.

3) Kultur urin : mungkin menunjukan infeksi saluran kemih

(stapillococus aureus, proteus, klabsiela, pseudomas).

4) Kadar klorida dan bikarbonat serum : peninggi kadar klorida

dan penurunan kadar bikarbonat menunjukan terjadinya

asidosis tubulus ginjal.

5) Hitung darah lengkap : sel darah putih mungkin meningkat,

menunjukan infeksi/septicemia.

6) Sel darah merah biasanya normal.

7) Foto rontgen KUB : menunjukan adanya kalkuli dan atau

perubahan anatomic pada area ginjal disepanjang ureter.

8) Intravena pyelografi : memberikan informasi cepat nefrolotiasis

seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukan

abnormalitas pada struktur aanatomi (distensi ureter) dan garis

bentuk kalkuli.
 9) Sistoureterokopi : visualisasi langsung kandung kemih dan

ureter dapat menunjukkan batu dan efek obstruksi.

10) CT scan : mengidentifikasi/menggambarkan kalkuli dan masa

lain ginjal, ureter dan distensi kandung kemih.

11) Ultrasound ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi,

lokasi batu (Doengoes, 1999).

b. Post operasi

1) Test kemampuan pemekatan ginjal : memeriksa kemampuan

untuk memekatkan cairan dalam urin.

2) Pemeriksaan klirens kreatinin : memberikan nilai rata-rata

kecepatan filtrasi glomerolus, mengukur volume darah dengan

kreatinin yang telah dibersihkan dalam waktu satu menit,

indikator yang peka untuk penyakit ginjal dini, berguna dalam

mengikuti kemajuan status ginjal pasien

3) Pemeriksaan kadar kreatinin serum : pemeriksaan fungsi ginjal

yang mencerminkan keseimbangan antara produksi dan filtrasi

oleh glomerolus, indicator yang peka untuk fungsi ginjal.

4) Pemeriksaan kadar ureum (Blood Urea Nitrogen/BUN) :

berfungsi sebagai indikasi kapasitas ekskresi urin (Smeltzer,

2001).

7. Komplikasi

Menurut Corwin (2000). Komplikasi urolitiasis adalah :

a. Obstruksi urin dapat terjadi di sebelah hulu dari batu di bagian

mana saja di saluran kemih. Obstruksi diatas kandung kemih

dapat menyebabkan hidroureter karena ureter membengkak oleh

 urin. Hidroureter yang tidak diatasi, atau obstruksi di atas tempat

ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis yaitu

pembengkakan pelvis ginjal dan sistem duktus pengumpul.

b. Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik

interstisium dan dapat menyebabkan penurunan GFR (Glomerulo

Filtration Rate), obstruksi yang tidak diatasi akan mengakibatkan

kolapsnya nefron dan kapiler sehingga terjadi iskemia nefron

karena suplai darah terganggu, dan akhirnya dapat menyebabkan

gagal ginjal.

c. Setiap kali terjadi obstruksi aliran urin (statis), maka kemungkinan

infeksi bakteri meningkat.

8. Penatalaksanaan

Menurut Baughman (2000). Penatalaksanaan pada urolitiasis

secara mendasar adalah untuk menghilangkan batu, untuk

menentukan tipe batu, mencegah kerusakan nefron, mengontrol infeksi

dan menghilanglkan obstriksi yang mungkin terjadi.

a. Menghilangkan nyeri

1) Berikan (Morfin atau Meperidin) untuk mencegah syok dan

sinkop.

2) Berikan mandi hangat atau pasang pemanas basah pada area

punggung.

3) Perbanyak cairan kecuali muntah untuk membantu lewatnya

batu.
 4) Berikan dorongan untuk memperbanyak masukan cairan

sepanjang waktu untuk mengurangi pemekat urin,

mengencerkan urin, dan menjamin haluran urin yang banyak.

b. Pembuangan batu

1) Pemeriksaan sitoskopi dan pemasangan kateter uretral kecil.

2) Analisis kimiawi pada batu untuk menentukan komposisi batu.

c. Terapi medikal dan nutrisi

1) Batu kalsium : kurangi diit yang mengandung kalsium dan

fosfor obat untuk mengasamkan urin, ammonium klorida.

2) Batu fosfat : diit rendah fosfor, aluminium hidroksida.

3) Batu sistin : diit rendah protein penisilamin.

4) Batu oksalat : pertahankan keenceran urin dan batasi

masukan oksalat, misal : sayuran berdaun hijau dan banyak,

buncis coklat, teh, dan kopi.

d. Metode pengangkatan batu melalui pembedahan

1) Extracos Poreal Shock Wave Lithotripsy (ESWL). 2

2) Nefrostomi perkutan. 1

3) Litotripsi elektrohidrolik.

4) Pielolitotomi (batu diangkat dari pelvis ginjal).

5) Urolitotomi (batu diangkat dari ureter).

6) Sistolitotomi (batu diangkat dari kandung kemih).

e. Ureteroskopi : batu dapat dipecahkan dengan menggunakan lasa,

litotripsi kemudian diangkat.

f. Pengangkatan dengan operasi : dilakukan hanya pada 1-2%

pasien.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pola Fungsional Kesehatan Gordon

Riwayat kesehatan yang perlu dikaji adalah :

1) Persepsi Terhadap Kesehatan

Tanyakan pada pasien bagaimana pandangannya

tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan

bagi pasien?. Bagaimana pandangan pasien tentang

penyakitnya setelah pembedahan?

2) Pola Nutrisi Metabolik

Tanyakan kepada pasien bagaimana pola makannya

sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada

perubahan pola makan pasien? Kaji riwayat alergi pasien.

Makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi

adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat

diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin

C yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya

tahan tubuh untuk pencegahan infeksi.

3) Pola Eliminasi

Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi pasien setelah

pembedahan?Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah pasien

menggunakan alat bantu untuk eliminasinya?.Biasanya pasien

dipasang keteter paska operasi, dan urin bercampur dengan

darah.
4) Pola Aktivas Latihan

Kaji bagaimana pasien melakukan aktivitasnya sehari-

hari, apakah pasien dapat melakukannya sendiri atau dibantu

keluarga?

Biasanya pola aktivitas pasien paska pembedahan masih

dibantu orang lain maupun alat, pasien diposisikan untuk

berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil tapi juga harus

tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus.

Pasien yang menjalani pembedahan abdomen dianjurkan untuk

melakukan ambulasi dini.

5) Pola Istirahat Tidur

Kaji perubahan pola tidur pasien selama sehat dan sakit,

berapa lama pasien tidur dalam sehari?Apakah pasien

mengalami gangguan dalam tidur paska operasi seperti nyeri 2

dan lain lain.Biasanya pasien mengalami gangguan tidur karena

3
nyeri paska operasi.

6) Pola Persepsi Kognitif

Kaji tingkat kesadaran pasien, apakah pasien mengalami

gangguan penglihatan, pendengaran, dan kaji bagaimana

pasiendalam berkomunikasi.Kaji apakah ada komplikasi pada

kognitif, sensorik, maupun motorik setelah pembedahan.

7) Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

Kaji bagaimana pasien memandang dirinya dengan

penyakit yang dideritanya?Apakah pasien merasa rendah diri?

 Biasanya pasien mengalami gangguan citra tubuh karena efek

pembedahan

8) Pola Peran Hubungan

Kaji bagaimana peran fungsi pasien dalam keluarga

sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit?Dan bagaimana

hubungan sosial pasien dengan masyarakat sekitarnya?

9) Pola reproduksi dan seksualitas

Kaji apakah ada masalah hubungan dengan

pasangan?.Pada pasien baik preoperasi maupun postoperasi

terkadang mengalami masalah tentang efek kondisi/terapi pada

kemampuan seksualnya.

10) Pola koping dan toleransi stress

Kaji apa yang biasa dilakukan pasien saat ada masalah? 2

Apakah pasien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan4

stres?

11) Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap pasien

menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam

proses penyembuhan pasien.

b. Pengkajian Fokus

1) Pengkajian pasien sekembalinya dari ruang pemulihan :

a) Status respiratori: kepatenan jalan nafas, kedalaman,

frekuensi dan karakter pernafasan, sifat dan bunyi nafas.

b) Status sirkulasi: suhu, nadi, tekanan darah dan respirasi

serta kondisi kulit.

 c) Status neurologi : tingkat respon.

d) Balutan : terdapat drain terdapat pipa tang harus disambung

dengan sistem drainase, kondisi balutan.

e) Psikologi : sifat dan pernyataan pasien, kebutuahn akan

istirahat dan tidur, gangguan oleh kebisingan (pengunjung).

f) Kenyamanan : tipe nyeri dan lokasi, mual atau muntah,

perubahan posisi yang dibutuhkan.

g) Keselamatan : diperlukan penghalang samping tempat tidur.

2) Pengkajian pasien post operasi nefrolitotomi :

a) Ventilasi

b) Output urin 2

c) Distensi 5
d) Hemoragi/perdarahan

e) Pipa-pipa drainase

(Smeltzer, 2001).

2. Diagnosa Keperawatan

(NANDA, 2012).

a. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (kolik renal).

2) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi anatomi

(batu ginjal).

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

volume cairan secara aktif (vomitus).

 b. Diagnosa Keperawatan Post Operasi

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (luka post

operasi nefrolitotomi).

2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot.

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler (nyeri).

4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor bioligis (peningkatan metabolisme).

5) Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan tubuh primer

yang tidak adekuat. 2

6
6) Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan

kurang terpajan informasi.

3. Intervensi Keperawatan

(NANDA, 2012).

a. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (kolik renal).

Definisi :

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang

tidak menyenangkan muncul akibat kerusakan jaringan yang

actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan

sedemikian rupa (Association for the Study of Pain); awitan yang

tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan

akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung

kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

a) Perubahan selera makan .

b) Perubahan tekanan darah.

c) Perubahan frekuensi jantung.

d) Perubahan frekuensi pernafasan.

e) Laporan isyarat.

f) Perilaku distraksi (misal : berjalan mondar-mandir, mencari

aktivitas lain yang berulang).

g) Mengekspresikan perilaku (missal : gelisah, menangis, atau

waspada).

h) Sikap melindungi area nyeri.

i) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri.

j) Sikap tubuh melindungi.

k) Fokus pada diri sendiri.

l) Gangguan tidur (NANDA, 2012).

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama…jam diharapkan pasien mengatakan nyeri menurun

dengan kriteria hasil (NOC) :

Tabel 2.1.Pain Level :

Indikator Awal Target

1. Melaporkan adanya nyeri

2. Frekuensi nyeri
3. Ekspresi nyeri pada wajah
4. Panjang episode nyeri
 Keterangan :

(1) Kuat

(2) Berat

(3) Sedang

(4) Ringan

(5) Tidak ada

Intervensi (NIC) :

Pain Management :

a) Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif. 2

b) Observasi reaksi nonverbal terhadap ketidaknyamanan. 8

c) Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, respirasi)

d) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.

e) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

f) Tingkatkan istirahat.

g) Kolaborasi pemberian analgetik dengan tim medis.

2) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi anatomi

(batu ginjal).

Definisi :

Disfungsi pada eliminasi urin (NANDA, 2012).

Batasan karakteristik :

a) Disuria

b) Sering berkemih

c) Anyang-anyangan

d) Dorongan

e) Retensi
f) Nokturia

g) Inkontinensia

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2

selama…jam diharapkan gangguan eliminasi urin dapat teratasi

9
dengan kriteria hasil (NOC) :

Tabel 2.2. Urinary continence :

Indikator Awal Target

1. Memelihara kontrol pengeluaran urin
2. Mampu mengeluarkan dan
menghentikan BAK
3. Waktu yang adekuat antara keinginan
berkemih dengan pengeluaran urin
4. Pengeluaran urin pada tempatnya
5. Warna urin dalam rentang normal

Keterangan :

(1) Tidak pernah menunjukkan

(2) Jarang menunjukkan

(3) Kadang-kadang menunjukkan

(4) Sering menunjukkan

(5) Selalu menunjukkan

Intervensi (NIC) :

Manajemen eliminasi urine :

a) Monitor eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau,

volume, dan warna urin.

b) Monitor tanda dan gejala retensi urin.

c) Catat waktu, kebiasaan eliminasi urin.

 d) Instruksikan pada pasien untuk berespon segera terhadap

kebutuhan eliminasi. 3

e) Ajarkan pada pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran

0
kemih.

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

volume cairan secara aktif (vomitus).

Definisi :

Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan atau

intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa

perubahan pada natrium (NANDA, 2012).

Batasan karakteristik:

a) Penurunan tekanan darah.

b) Penurunan tekanan nadi.

c) Penurunan volume nadi.

d) Penurunan turgor kulit.

e) Kulit kering

f) Penurunan berat badan.

g) Membrane mukosa kering.

h) Peningkatan suhu tubuh.

i) Kelemahan.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama…jam diharapkan keseimbangan cairan pasien terpenuhi

dengan kriteria hasil (NOC):

 3

Tabel 2.3. Fluid balance

Indikator Awal Target

1. Tekanan darah dalam batas normal
2. Nadi perifer teraba jelas
3. Tekanan vena sentral dalam batas
normal
4. Berat badan stabil
5. Membrane mukosa lembab

Keterangan :

(1) Keluhan ekstrim

(2) Keluhan berat

(3) Keluhan sedang

(4) Keluhan ringan

(5) Tidak ada keluhan

Intervensi (NOC):

Fluid Management:

a) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.

b) Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik).

c) Monitor tanda-tanda vital.

d) Monitor status nutrisi.

e) Monitor berat badan pasien.

f) Kolaborasi pemberian cairan dengan tim medis.

 3

b. Diagnosa Keperawatan Post operasi

1) Nyeri akut berhubungan dengan agrn injury fisik (luka post

operasi nefrolitotomi).

Definisi :

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional

yang tidak menyenangkan muncul akibat kerusakan jaringan

yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal

kerusakan sedemikian rupa (Association for the Study of Pain);

awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga

berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan

berlangsung kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

a) Perubahan selera makan .

b) Perubahan tekanan darah.

c) Perubahan frekuensi jantung.

d) Perubahan frekuensi pernafasan.

e) Laporan isyarat.

f) Perilaku distraksi (misal : berjalan mondar-mandir, mencari

aktivitas lain yang berulang).

g) Mengekspresikan perilaku (missal : gelisah, menangis, atau

waspada). 3

h) Sikap melindungi area nyeri. 3

i) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri.

j) Sikap tubuh melindungi.

k) Fokus pada diri sendiri.

l) Gangguan tidur (NANDA, 2012).

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama…jam diharapkan pasien mengatakan nyeri menurun

dengan kriteria hasil (NOC) :

Tabel 2.4.Pain Level :

Indikator Awal Target

1. Melaporkan adanya nyeri
2. Frekuensi nyeri
3. Ekspresi nyeri pada wajah
4. Panjang episode nyeri

Keterangan :

(1) Kuat

(2) Berat

(3) Sedang

(4) Ringan

(5) Tidak ada

Intervensi (NIC) :

Pain Management :

a) Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif.

b) Observasi reaksi nonverbal terhadap ketidaknyamanan. 3

c) Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, respirasi) 4

d) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.

e) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

f) Tingkatkan istirahat.

g) Kolaborasi pemberian analgetik dengan tim medis.

2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kelemahan otot.

Definisi :

Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau

lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (NANDA, 2012).

Batasan karakteristik :

a) Penurunan waktu reaksi.

b) Kesulitan membolak-balik posisi.

c) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan.

d) Dispnea setelah beraktivitas.

e) Perubahan cara berjalan.

f) Gerakan bergetar.

g) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik

halus.

h) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik

kasar.

i) Keterbatasan rentang pergerakan sendi

j) Tremor akibat pergerakan. 3

k) Pergerakan lambat 5
l) Pergerakan tidak terkoordinasi (NANDA, 2012).

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…jam

diharapkan mobilitas fisik dalam rentang normal dengan kriteria

hasil (NOC) :
Tabel 2.5. Mobility level :

Indikator Awal Target

1. Kemampuan berpindah
2. Ambulasi : berjalan
3. Posisi tubuh

Keterangan :

(1) Tidak mandiri

(2) Dibantu orang dan alat

(3) Dibantu orang

(4) Dibantu alat

(5) Mandiri penuh

Intervensi (NIC) :

Ambulation (terapi aktivitas : ambulasi) :

a) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.

b) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara

mandiri dan sesuai kebutuhan.

c) Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan. 3

d) Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi. 6

e) Monitor respon pasien setelah melakukan latihan.

f) Kolaborasi tentang rencana ambulasi dengan terapi fisik

sesuai kebutuhan.

g) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan.

h) Berikan alat bantu jika pasien memerlukan.

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler (nyeri).

Definisi :

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau

menyelesaikan mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri

(NANDA, 2012).

Batasan karakteristik :

a) Ketidakmampuan mengakses kamar mandi.

b) Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi.

c) Ketidakmampuan menjangkau sumber air.

d) Ketidakmampuan membasuh tubuh.

e) Ketidakmampuan mengatur air mandi.

f) Ketidakmampuan mengeringkan tubuh (NANDA, 2012).

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…jam, 3

diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri dengan7

kriteria hasil (NOC) :

Tabel 2.6. Self Care Activity of Daily Living

Indikator Awal Target

1. Makan
2. Berpakaian
3. Toileting
4. Mandi
5. Kebersihan diri
6. Oral hygiene
7. Ambulasi : berjalan
8. Ambulasi : kursi roda
 Keterangan :

(1) Tidak mandiri

(2) Dibantu orang dan alat

(3) Dibantu orang

(4) Dibantu alat

(5) Mandiri penuh

Intervensi (NIC) :

Self Care Assistance : ADLs

a) Pantau kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri

secara mandiri.

b) Pantau kebutuhan pasien untuk penyesuaian penggunaan

alat untuk personal hygiene, toileting, dan makan. 3

c) Sediakan bantuan hingga pasien dapat melakukan perawatan

8
pribadi secara penuh.

d) Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-harinya

sesuai dengan kemampuannya.

e) Dorong pasien untuk mandi, tetapi berikan bantuan ketika

pasien tidak dapat melakukannya.

f) Mementukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kondisi

secara rutin.

4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor bioligis (peningkatan metabolisme).

Definisi :

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolik.

Batasan karakteristik :

a) Menghindari makan.

b) Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal.

c) Diare.

d) Bising usus hiperaktif.

e) Kurang makanan.

f) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat.

g) Kesalahan informasi.

h) Membrane mukosa pucat.

i) Tonus otot menurun 3

j) Kelemahan otot untuk mengunyah. 9

k) Kelemahan otot untuk menelan.

l) Mengeluh gangguan sensasi rasa (NANDA, 2012).

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama…jam, diharapkan pasien dapat mempertahankan berat

badan pasien dengan indikator (NOC) :

Tabel 2.7.Weight Control

Indikator Awal Target

1. Intake nutrient normal
2. Intake makanan dan cairan
3. Berat badan normal
4. Massa tubuh normal
 Keterangan :

(1) Keluhan ekstrim

(2) Keluhan berat

(3) Keluhan sedang

(4) Keluhan ringan

(5) Tidak ada keluhan

Intervensi (NIC) :

Weight Control

a) Kaji faktor yang mempengaruhi kemampuan pasien untuk

mencerna makanan.

b) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan. 4

c) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. 0

d) Timbang BB sesuai indikasi catatan masukan dan keluaran.

e) Auskultasi bising usus : palpasi abdomen.

f) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.

g) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan.

5) Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan tubuh primer

yang tidak adekuat.

Definisi :

Mengalami peningkatan resiko terserang organisme

patogenik.

Faktor resiko:

a) Penyakit kronis (diabetes mellitus, obesitas).

b) Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan

pathogen.

c) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (kerusakan

integritas kulit, pemasangan kateter, kateter intravena,

prosedur invasif).

d) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan

hemoglobin, leucopenia, supresi respons inflamasi.

e) Vaksinasi tidak adekuat.

f) Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat

(wabah).

g) Prosedur invasive.

h) Malnutrisi (NANDA, 2012).

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 4

selama…jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil1

(NOC) :

Tabel 2.8.Risk control :

Indikator Awal Target

1. Pengetahuan tentang resiko
2. Memonitor faktor resiko dari lingkungan
3. Mengenali perubahan status kesehatan

Keterangan :

(1) Tidak pernah menunjukan.

(2) Jarang menunjukan.

(3) Kadang-kadang menunjukan.

(4) Sering menunjukan.

 (5) Selalu menunjukan.

Intervensi (NIC) :

Infection control :

a) Pertahankan lingkungan aseptic selama perawatan.

b) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

c) Monitor tanda-tanda vital (suhu).

d) Tingkatkan intake nutrisi.

e) Lakukan perawatan luka pada pasien.

f) Lakukan perawatan kateter pada pasien.

g) Kolaborasi pemberian antibiotik dengan tim medis.

6) Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan 4

kurang terpajan informasi tentang penyakit. 2

Definisi :

Kurang pengetahuan adalah keadaan atau kurang

informasi kognitif yang berkaitann dengan topik tertentu .

Batasan karakteristik :

a) Perilaku hiperbola.

b) Ketidakmampuan mengikuti perintah.

c) Ketidakakuratan mengikuti tes.

d) Perilaku tidak tepat (missal : histeria, bermusuhan, agitasi,

apatis)

e) Pengungkapan masalah (NANDA, 2012).

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama…menit diharapkan pengetahuan meningkat dengan

kriteria hasil (NOC) :

Tabel 2.9.Knowledge disease process :

Indikator Awal Target

1. Mendiskripsikan proses penyakit
2. Mendiskripsikan tindakan untuk
menurunkan progresivitas penyakit

Keterangan :

(1) Tidak ada

(2) Sedikit

(3) Sedang 4

(4) Berat 3

(5) Penuh

Intervensi (NIC) :

Teaching disease process :

a) Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit.

b) Jelaskan patofisiologi tentang penyakit.

c) Diskusikan perubahan gaya hidup yang dapat mencegah

komplikasi.

d) Jelaskan pengertian penyakit dan diit yang harus dijalani.

e) Diskusikan pilihan terapi dan penanganan.

f) Evaluasi kembali tingkat pengetahuan pasien terhadap

penyakit.