Pergub No. 27 Tahun 2018 (Lampiran A)

NOMOR
LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR

TENTANG NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA
TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PROVINSI BANTEN
A. TARIF LAYANAN RSUD BANTEN
I TARIF IGD
NO JENIS TINDAKAN/PEMERIKSAAN TARIF
1.1. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI
1.1.1 Obervasi kegawat daruratan lebih 4 jam Rp 65.000
1.1.2 Pemeriksaan Dokter Umum Rp 45.000
1.1.3 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis Rp 60.000
1.1.4 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis Rp 90.000
1.1.5 Tindakan dasar keperawatan Rp 22.500
1.2. TINDAKAN RAWAT DARURAT
1.2.1 Tindakan Rawat Darurat medis operatif
Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis operatif
1.2.2 Tindakan Rawat Darurat medis non operatif
Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis non operatif
II TARIF RAWAT JALAN
2.1. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI
2.1.1 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis Rp 60.000
2.1.2 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis Rp 90.000
2.2. TINDAKAN NON OPERATIF (PER KALI TINDAKAN) TARIF
2.2.1 POLIKLINIK ANAK
2.2.1.1 DPT-Hepatitis Rp 40.000
2.2.1.2 Imunisasai Campak Rp 20.000
2.2.1.3 Imunisasi BCG Rp 20.000
2.2.1.4 Imunisasi DPT Rp 10.000
2.2.1.5 Imunisasi Hepatitis B Rp 40.000
2.2.1.6 Imunisasi Polio Rp 10.000
- 11 -
2.2.1.7 Mantouk test Rp 75.000
2.2.1.8 Nebulizer Rp 60.000
2.2.1.9 Pemberian O2 Rp 10.000
2.2.2 POLIKLINIK ANDROLOGI DAN BAYI TABUNG
2.2.2.1 ANDROLOGI
2.2.2.1.1 Analisa sperma Rp 200.000
2.2.2.1.2 Injeksi therapi hormon Rp 300.000
2.2.2.1.3 Paket Bayi Tabung Rp 35.000.000
2.2.2.1.4 Sperma simpan Beku/12 jam Rp 3.000.000
2.2.2.1.5 Test anilin + hiosin Rp 250.000
2.2.2.1.6 Test fructosa + alpha glukosidase Rp 250.000
2.2.2.1.7 Tindakan PLI (paternal leucocyte immunization) Rp 700.000
2.2.2.1.8 Washing sperm Rp 1.700.000
2.2.2.2 BAYI TABUNG
2.2.2.2.1 Paket Bayi Tabung Rp 10.000.000
a. Induksi Ovulasi (Diluar Obat)
b. USG Series
c. Ovum Pick Up
d. Cultur Embrio
e. Embrio Transfer
2.2.2.2.2 Embrio Simpan Beku Rp 3.000.000
2.2.2.2.3 Paket IUI Rp 3.000.000
2.2.2.2.4 Sperma Simpan Beku Rp 3.000.000
2.2.2.2.5 Towing Rp 450.000
2.2.3 POLIKLINIK ORTHOPEDI
2.2.3.1 Aspirasi Kista Rp 150.000
2.2.3.2 Densitometri Rp 100.000
2.2.3.3 Injeksi Carpal Tunnel Syndrome (Diluar Bahan dan Alat) Rp 85.000
2.2.3.4 Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan dan Alat) Rp 85.000
2.2.3.5 Injeksi Intra Artikuler 1 Knee (Diluar Bahan dan Alat) Rp 115.000
2.2.3.6 Injeksi Intra Artikuler 2 Knee (Diluar Bahan dan Alat) Rp 230.000
2.2.3.7 Injeksi Trigger Thumb 2 jari (Diluar Bahan dan Alat) Rp 230.000
2.2.3.8 Injeksi Trigger Finger 1 jari (Diluar Bahan dan Alat) Rp 115.000
2.2.3.9 Injeksi Trigger Finger 2 jari (Diluar Bahan dan Alat) Rp 230.000
2.2.3.10 Injeksi Trigger Thumb 1 jari (Diluar Bahan dan Alat) Rp 115.000
2.2.3.11 Necrotomi Rp 60.000
- 12 -
2.2.3.12 Nekrotomi deridemen besar Rp 150.000
2.2.3.13 Nekrotomi deridemen kecil Rp 50.000
2.2.3.14 Nekrotomi deridemen sedang Rp 100.000
2.2.3.15 Pasang elastis verban Rp 25.000
2.2.3.16 Pasang gips long leg Rp 125.000
2.2.3.17 Pasang gips nasale Rp 50.000
2.2.3.18 Pasang gips spalk Rp 25.000
2.2.3.19 Pasang gips uk. Panjang Rp 325.000
2.2.3.20 Pasang gips uk. Pendek Rp 160.000
2.2.3.21 Pasang Ransel Verband Rp 55.000
2.2.3.22 Pasang Skin Traksi Rp 345.000
2.2.3.23 Pungsi / aspirasi 1 lutut Rp 160.000
2.2.3.24 Pungsi / aspirasi 2 lutut Rp 250.000
2.2.3.25 Up Wire dengan jahitan Rp 190.000
2.2.3.26 Up wire per satuan Rp 160.000
2.2.4 POLIKLINIK BEDAH UMUM
2.2.4.1 Amputasi Jari Rp 800.000
2.2.4.2 Blast Punksi Rp 115.000
2.2.4.3 Dilatasi Pimosis Rp 130.000
2.2.4.4 Eksisi Clavus Rp 270.000
2.2.4.5 Eksisi Condiloma Acuminata Rp 270.000
2.2.4.6 Eksisi Granuloma Piogenicum Rp 270.000
2.2.4.7 Eksisi Keloid Besar < 5 cm Rp 650.000
2.2.4.8 Eksisi Keloid Kecil > 5 cm Rp 300.000
2.2.4.9 Eksisi Syiringoma Rp 250.000
2.2.4.10 Eksisi Veruca Vulgaris Rp 250.000
2.2.4.11 Eksplorasi Luka Rp 250.000
2.2.4.12 Ekstirpasi Fibroma Rp 425.000
2.2.4.13 Ekstirpasi Ganglion Rp 425.000
2.2.4.14 Ekstirpasi Kista Aterum Rp 525.000
2.2.4.15 Ekstirpasi Lipoma Rp 425.000
2.2.4.16 Ekstraksi Batu Urethra Rp 250.000
2.2.4.17 Ekstraksi Corpus Alineum Rp 250.000
2.2.4.18 Ekstraksi Kuku Rp 250.000
2.2.4.19 Ektraksi benda asing Rp 500.000
2.2.4.20 Ijeksi keloid Rp 75.000
2.2.4.21 Incisi Abses Rp 215.000
- 13 -
2.2.4.22 Injeksi Hemoroid (tidak termasuk obat) Rp 276.000
2.2.4.23 Injeksi Varises (tidak termasuk obat) Rp 276.000
2.2.4.24 Sirkumsisi Rp 400.000
2.2.4.25 Sirkumsisi dengan komplikasi Rp 800.000
2.2.5 POLIKLINIK GIGI
2.2.5.1 Perawatan Gigi
2.2.5.1.1 Buka Cavum Rp 50.000
2.2.5.1.2 Deep Scaling per gigi Rp 30.000
2.2.5.1.3 Ekstirpasi Mucocele Rp 300.000
2.2.5.1.4 Hecting per jahitan Rp 50.000
2.2.5.1.5 Mumifikasi per kunjungan Rp 50.000
2.2.5.1.6 Odontektomi Rp 750.000
2.2.5.1.7 Pembersihan karang gigi / scalling per rahang Rp 150.000
2.2.5.1.8 Pencabutan Gigi Susu dgn Chloretyl Rp 50.000
2.2.5.1.9 Pencabutan Gigi Susu dgn Suntikan Anestesi Lokal Rp 75.000
2.2.5.1.10 Pencabutan gigi Tetap dengan penyulit Rp 250.000
2.2.5.1.11 Pencabutan Gigi Tetap tanpa penyulit Rp 150.000
2.2.5.1.12 Perawatan saluran akar/ pengisian saluran akar ( endodontik ) Rp 75.000
2.2.5.1.13 Pulp Capping Rp 50.000
2.2.5.1.14 Spooling Rp 30.000
2.2.5.1.15 Tumpatan Dengan Sinar besar Rp 250.000
2.2.5.1.16 Tumpatan Dengan Sinar kecil Rp 150.000
2.2.5.1.17 Tumpatan Dengan Sinar sedang Rp 200.000
2.2.5.1.18 Tumpatan Amalgam Besar Rp 200.000
2.2.5.1.19 Tumpatan Amalgam Kecil Rp 100.000
2.2.5.1.20 Tumpatan Amalgam Sedang Rp 150.000
2.2.5.1.21 Tumpatan Fuji ART Besar Rp 200.000
2.2.5.1.22 Tumpatan Fuji ART Kecil Rp 100.000
2.2.5.1.23 Tumpatan Fuji ART Sedang Rp 150.000
2.2.5.1.24 Tumpatan Sementara Rp 50.000
2.2.5.1.25 Up Hecting Rp 45.000
2.2.5.1.26 Veneer Komposit Rp 400.000
2.2.5.2 PROSTHODONSIA
2.2.5.2.1 Removable Prothesa
2.2.5.2.1.1 Full Prothesa Acrylic Rp 4.000.000
2.2.5.2.1.2 Full Prothesa Acrylic RA/RB Rp 2.000.000
2.2.5.2.1.3 Partial Prothesa Acrylic Gigi Berikutnya Rp 150.000
- 14 -
2.2.5.2.1.4 Partial Prothesa Acrylic Gigi Pertama Rp 600.000
2.2.5.2.1.5 Partial Prothesa Bilateral Frame RA/RB Rp 950.000
2.2.5.2.1.6 Partial Prothesa Flexi Gigi Berikutnya Rp 260.000
2.2.5.2.1.7 Partial Prothesa Flexi Gigi Pertama Rp 1.200.000
2.2.5.2.1.8 Partial Prothesa saddle Frame RA/RB Rp 750.000
2.2.5.2.1.9 Partial Prothesa Themosens Gigi Berikutnya Rp 280.000
2.2.5.2.1.10 Partial Prothesa Themosens Gigi Pertama Rp 1.100.000
2.2.5.2.1.11 Rebase Full Prothesa RA/RB Rp 650.000
2.2.5.2.1.12 Reparasi Prothesa Rp 400.000
2.2.5.2.2 Fixed Prothesa
2.2.5.2.2.1 Bridge Metal Porcelain (PFM) Per Unit Rp 4.500.000
2.2.5.2.2.2 Crown Metal Porcelain (PFM) Rp 1.500.000
2.2.5.2.2.3 Implant pergigi Rp 11.000.000
2.2.5.2.2.4 Inlay /Uplay Rp 600.000
2.2.5.2.2.5 Jacket Crown Acrylic Rp 900.000
2.2.5.2.2.6 Mahkota Pasak (Stiftand) Rp 1.600.000
2.2.5.2.2.7 Mahkota Penuh All Porcelain (in Ceram) Rp 2.000.000
2.2.5.2.2.8 Mahkota Penuh Logam (Full Cast Crown) Rp 1.000.000
2.2.5.2.2.9 Maryland Bridge Rp 1.300.000
2.2.5.2.3 Lain-lain
2.2.5.2.3.1 Kontrol Pemakaian Obturator Rp 30.000
2.2.5.2.3.2 Mouth Guard Rp 800.000
2.2.5.2.3.3 Night Guard Rp 600.000
2.2.5.2.3.4 Obturator Definite Rp 550.000
2.2.5.2.3.5 Obturator Neonatal (Holtz) Rp 2.000.000
2.2.5.2.3.6 Obturator Paska Bedah Rp 350.000
2.2.5.2.3.7 Occlusal Adjustment Rp 120.000
2.2.5.2.3.8 Occlusal Splint Rp 700.000
2.2.5.2.3.9 Pembuatan Sendok Individual Rp 100.000
2.2.5.2.3.10 Percetakan Rp 150.000
2.2.5.2.3.11 Percetakan dengan Double Impression Rp 180.000
2.2.5.2.3.12 Provisoris Rp 200.000
2.2.5.3 ORTHODONTI
2.2.5.3.1 Alat Cekat Per Rahang Rumit Rp 2.500.000
2.2.5.3.2 Alat Cekat Per Rahang Sedang Rp 2.450.000
2.2.5.3.3 Alat Cekat Per Rahang Sederhana Rp 2.400.000
2.2.5.3.4 Alat Lepasan per Rahang Rp 460.000
2.2.5.3.5 Bracket Lepas Rp 100.000
- 15 -
2.2.5.3.6 Cetak Study Model Rp 90.000
2.2.5.3.7 Incline Bite Plane Rp 500.000
2.2.5.3.8 Kontrol Alat Cekat Rp 100.000
2.2.5.3.9 Kontrol Lepasan Rp 100.000
2.2.5.3.10 Molar Band Rusak Rp 100.000
2.2.5.3.11 Rapid Palatal Expantion Rp 660.000
2.2.5.3.12 Reparasi/Retainer Rumit Rp 1.000.000
2.2.5.3.13 Reparasi/Retainer Sedang Rp 720.000
2.2.5.3.14 Reparasi/Retainer Sederhana Rp 600.000
2.2.5.4 PERIODONTI
2.2.5.4.1 Ginggival Currete per regio Rp 200.000
2.2.5.4.2 Ginggivektomi per regio Rp 300.000
2.2.5.4.3 Occlusal adjusment Rp 150.000
2.2.5.4.4 Operasi Flap Rp 500.000
2.2.5.4.5 Operasi Flap dengan bone graff Rp 800.000
2.2.5.4.6 Splinting wire / gigi Rp 300.000
2.2.5.4.7 Splinting wire + light curing material / gigi Rp 500.000
2.2.5.4.8 Vestibuloplasty regio Rp 300.000
2.2.5.5 Konservasi Gigi
2.2.5.5.1 Amputasi Pulpa Vital Rp 100.000
2.2.5.5.2 Apikoektomi Rp 500.000
2.2.5.5.3 Bridge Porselin Tiga Unit Rp 3.500.000
2.2.5.5.4 Brushing Rp 50.000
2.2.5.5.5 Buka Cavum atau Open TS Rp 50.000
2.2.5.5.6 Cetak Alginate Rp 150.000
2.2.5.5.7 Cetak Double Impression Rp 200.000
2.2.5.5.8 Curetage Rp 100.000
2.2.5.5.9 Deep Scaling per gigi Rp 80.000
2.2.5.5.10 Dental Profilaksis Rp 200.000
2.2.5.5.11 Devitalisasi Pulpa Rp 50.000
2.2.5.5.12 Fissure sealent dengan fuji Rp 150.000
2.2.5.5.13 Fitting dental appliances (denture) Rp 100.000
2.2.5.5.14 Gigi Pasak Dengan Acrylic Rp 750.000
2.2.5.5.15 GTC Porslen Perunit Rp 2.500.000
2.2.5.5.16 Inlay atau Onlay Composite Indirect (Cetak parsial) Rp 440.000
2.2.5.5.17 Insisi Abses Rp 30.000
2.2.5.5.18 Irigasi NaOCl / H²O² Rp 20.000
2.2.5.5.19 Jembatan Tiap Unit dengan Logam Acrylic Rp 500.000
- 16 -
2.2.5.5.20 Konsultasi Rp 60.000
2.2.5.5.21 Kontrol pasca pengisian PSA Rp 100.000
2.2.5.5.22 Kontrol Pemakaian Jembatan Rp 50.000
2.2.5.5.23 Lining Rp 50.000
2.2.5.5.24 Logam Cor Kecil (Inlay atau Uplay) Rp 750.000
2.2.5.5.25 Mahkota penuh acrylic Tiap Elemen (jacket) Rp 750.000
2.2.5.5.26 Mahkota Penuh Logam Tiap Elemen (Full Crown) Rp 750.000
2.2.5.5.27 Marylond Bridge per unit Rp 1.500.000
Obat - obatan (Pulperyl atau cresophen atau formokresol atau eugenol

2.2.5.5.28 Rp 25.000
atau chkm)
2.2.5.5.29 Obturasi warm guttapercha Rp 250.000
2.2.5.5.30 Occlusal Adjustment Rp 50.000
2.2.5.5.31 Pasak Fiber Rp 600.000
2.2.5.5.32 Pasak Logam Rp 300.000
2.2.5.5.33 Pemasangan Bridge Rp 1.500.000
2.2.5.5.34 Pemasangan Crown Rp 1.500.000
2.2.5.5.35 Pembuangan Jaringan Karies (Dental Debridement) Rp 50.000
2.2.5.5.36 Pembuangan Protesa lama Rp 100.000
2.2.5.5.37 Pembuangan Tumpatan Lama Rp 50.000
2.2.5.5.38 Pengisian AH-Plus Rp 500.000
2.2.5.5.40 Pengisian Saluran Akar (tanpa tambal tetap) Rp 75.000
2.2.5.5.41 Penutupan Diastema Rp 200.000
2.2.5.5.42 Perawatan Pocket Periodental per gigi Rp 100.000
2.2.5.5.43 Perawatan Saluran Akar dengan Apikoektomi Rp 2.500.000
2.2.5.5.44 Perawatan Saluran Akar dengan Irigasi Rp 150.000
2.2.5.5.45 Perawatan Saluran Akar, tidak spesifik Rp 150.000
2.2.5.5.46 Poles tambalan gigi Rp 50.000
2.2.5.5.47 PSA Gigi Posterior 2 saluran Rp 400.000
2.2.5.5.48 PSA Gigi Posterior 3 Saluran per kunjungan Rp 450.000
2.2.5.5.49 PSA One Visite Penambalan Permanen untuk Posterior Rp 2.500.000
2.2.5.5.50 Pulp Capping (Semen Base) Rp 100.000
2.2.5.5.51 Reaming/Filling Rp 150.000
2.2.5.5.52 Retreatment endodontic Rp 150.000
2.2.5.5.53 Rotation of medication Rp 150.000
2.2.5.5.54 Scaling dan Polishing Rp 300.000
2.2.5.5.55 Selective Grinding Rp 80.000
2.2.5.5.56 Semen base atau Znop Rp 50.000
2.2.5.5.57 Sementasi Pasak Fiber Rp 100.000
2.2.5.5.58 Tambalan dengan Inlay/Onlay Rp 1.500.000
- 17 -
2.2.5.5.59 Tambalan GIC Besar Rp 300.000
2.2.5.5.60 Tambalan GIC Kecil Rp 175.000
2.2.5.5.61 Tambalan Resin Komposit Kecil Rp 200.000
2.2.5.5.62 Tambalan resin komposit kelas II Besar dan Onlay Komposit Rp 600.000
2.2.5.5.63 Tambalan Resin Komposit Sedang Rp 300.000
2.2.5.5.64 Tambalan Sementara Rp 100.000
2.2.5.5.65 Trepanasi Rp 250.000
2.2.5.5.66 Trimix Rp 75.000
2.2.5.5.67 Tumpatan sementara Rp 50.000
2.2.6 POLIKLINIK JIWA
2.2.6.1 ADL / IADL (Tes Fungsi Kehidupan Sehari-hari) Rp 40.000
2.2.6.2 GDS (Tes Depresi Pada Manula) Rp 40.000
2.2.6.3 HADRS/HDRS Rp 50.000
2.2.6.4 Kognitif Test Rp 50.000
2.2.6.5 Konseling HIV AIDS Rp 100.000
2.2.6.6 Konseling Perkawinan Rp 100.000
2.2.6.7 MMPI-2 Rp 300.000
2.2.6.8 MMSE (Tes Memori Pada Manula) Rp 40.000
2.2.6.9 PANNS (Tes Monitoring Kemajuan Terapi AP) Rp 40.000
2.2.6.10 Pemeriksaan Therapy Biofeedback Rp 200.000
2.2.6.11 Psikoterapi 10 s.d 30 menit Rp 75.000
2.2.6.12 Psikoterapi 31 s.d 60 menit Rp 100.000
2.2.6.13 Psikoterapi lebih dari 60 menit Rp 125.000
2.2.6.14 Saksi Ahli Rp 800.000
2.2.6.15 Surat Keterangan Bebas Narkoba (SBN) Rp 50.000
2.2.6.16 Surat Keterangan Bebas Tembakau Rp 25.000
2.2.6.17 Surat Keterangan Medis Rp 150.000
2.2.6.18 Surat Keterangan Sehat Rohani Rp 25.000
2.2.6.19 Surat Keterangan Visum et Repertum Phychiatricum Rp 350.000
2.2.6.20 Terapi Relaksasi Rp 50.000
2.2.6.21 Tes IQ Rp 150.000
2.2.6.22 Tes Minat Bakat Rp 200.000
2.2.6.23 Tes personaliti lengkap Rp 330.000
2.2.6.24 Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 1 Rp 110.000
2.2.6.25 Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 2 Rp 145.000
2.2.6.26 Tindakan Psikoterapi Sedang Rp 75.000
2.2.6.27 Tindakan Psikoterapi Sederhana Rp 55.000
- 18 -
2.2.7 POLIKLINIK PSIKOLOGI
2.2.7.1 Intellegency Test Rp 150.000
2.2.7.2 Konseling Perkawinan Rp 100.000
2.2.7.3 MMPI Rp 250.000
2.2.7.4 Psycotherapy Rp 130.000
2.2.7.5 SCL 90 Rp 100.000
2.2.7.6 Tes Bakat Rp 200.000
2.2.7.7 Tes Kepribadian Rp 80.000
2.2.7.8 Tes Penjurusan Rp 125.000
2.2.8 POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
2.2.8.1 Bedah beku berat (lesi) > 5 Rp 300.000
2.2.8.2 Bedah beku ringan (lesi) 1-3 Rp 170.000
2.2.8.3 Bedah beku sedang (lesi) 4-5 Rp 220.000
2.2.8.4 Bedah minor (xantelasma) Rp 750.000
2.2.8.5 Biopsi eksisi Rp 380.000
2.2.8.6 Biopsi plong/punch Rp 330.000
2.2.8.7 Ec skintag > 5 titik Rp 400.000
2.2.8.8 Ec skintag 1-5 titik Rp 300.000
2.2.8.9 Ekhohleasi moluskum lesi > 5 Rp 270.000
2.2.8.10 Ekhohleasi moluskum lesi 1-3 Rp 150.000
2.2.8.11 Ekhohleasi moluskum lesi 4-5 Rp 200.000
2.2.8.12 Eksisi dengan anestesi lokal Rp 350.000
2.2.8.13 Ekstirpasi kista Rp 350.000
2.2.8.14 Ekstirpasi klavus Rp 360.000
2.2.8.15 Ekstirpasi klavus lokasi 1-2 Rp 275.000
2.2.8.16 Ekstirpasi klavus lokasi 3-5 Rp 500.000
2.2.8.17 Ekstraksi komedo/milium Rp 280.000
2.2.8.18 Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 1-2 Rp 260.000
2.2.8.19 Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 3-5 Rp 500.000
2.2.8.20 Elektro couter kondiloma akuminata lesi > 5 Rp 600.000
2.2.8.21 Elektro couter kondiloma akuminata lesi 1-3 Rp 400.000
2.2.8.22 Elektro couter kondiloma akuminata lesi 4-5 Rp 450.000
2.2.8.23 Elektrocouter dan kuretase berat Rp 350.000
2.2.8.24 Elektrocouter dan kuretase ringan Rp 250.000
2.2.8.25 Elektrocouter dan kuretase sedang Rp 300.000
2.2.8.26 Extirpasi lipoma Rp 360.000
- 19 -
2.2.8.27 INJEKSI TA 10 Mg/cc Rp 100.000
2.2.8.28 INJEKSI TA 40 Mg/cc Rp 200.000
2.2.8.29 INSISI ABSES BARTOLIN Rp 330.000
2.2.8.30 INSISI ABSES KECIL Rp 150.000
2.2.8.31 INSISI MARSUPISASI Rp 350.000
2.2.8.32 LASER NDYAQ QSWITCH/REGIO Rp 500.000
2.2.8.33 LASER/TITIK CO2 Rp 300.000
2.2.8.34 MIKRODERMABRASI Rp 480.000
2.2.8.35 RF / REGIO Rp 600.000
2.2.8.36 TUTUL TCA LESI > 5 Rp 300.000
2.2.8.37 TUTUL TCA LESI 1-3 Rp 200.000
2.2.8.38 TUTUL TCA LESI 4-5 Rp 300.000
2.2.8.39 WL Rp 50.000
2.2.9 POLIKLINIK MATA
2.2.9.1 Aff hecting Konjungtiva Rp 100.000
2.2.9.2 Aff hecting Kornea Rp 250.000
2.2.9.3 Anel test Rp 110.000
2.2.9.4 Auto refraktometer Rp 20.000
2.2.9.5 Debridement/spoolling Rp 80.000
2.2.9.6 Eksisi pterigium bare sklera Rp 800.000
2.2.9.7 Eksplorasi Rp 80.000
2.2.9.8 Ekstirpasi gram kornea Rp 265.000
2.2.9.9 Ekstirpasi granuloma Rp 800.000
2.2.9.10 Ekstirpasi lithiasis Rp 300.000
2.2.9.11 Ekstirpasi millium Rp 275.000
2.2.9.12 Ekstirpasi nevus conjungtiva kecil Rp 400.000
2.2.9.13 Epilasi ringan Rp 70.000
2.2.9.14 Epilasi sedang Rp 140.000
2.2.9.15 Epilasi berat Rp 200.000
2.2.9.16 Extirpasi corpal ekstra okuler / Foreign Body Rp 200.000
2.2.9.17 FFA Rp 600.000
2.2.9.18 Flouresin test Rp 50.000
2.2.9.19 Foto Fundus Rp 100.000
2.2.9.20 Fundus floresin angiografi Rp 600.000
2.2.9.21 Funduscopi Kamera Rp 300.000
2.2.9.22 Funduscopy direk Rp 40.000
2.2.9.23 Ganti Balutan Rp 55.000
- 20 -
2.2.9.24 GONIOSCOPY Rp 100.000
2.2.9.25 Indirect Opthalmoscop Rp 70.000
2.2.9.26 Injeksi subconjungtiva Rp 80.000
2.2.9.27 Insisi abses palpebra Rp 300.000
2.2.9.28 Insisi abses sakus lacrimal Rp 1.650.000
2.2.9.29 Insisi hodeoulum/khlalazion Rp 500.000
2.2.9.30 Lapang Pandang / Perimetri Rp 500.000
2.2.9.31 Laser Foto Koagulasi Rp 2.500.000
2.2.9.32 Laser iridektomi perifer Rp 1.000.000
2.2.9.33 Laser retina 1 mata Rp 2.000.000
2.2.9.34 Laser yag 1 mata Rp 1.000.000
2.2.9.35 Lepas hecting palpebra Rp 150.000
2.2.9.36 OCT ( OPTICAL COHEREND TOMOGRAPHY ) Rp 450.000
2.2.9.37 Parasintesi COA Rp 600.000
2.2.9.38 Patching / Balut Tekan Rp 55.000
2.2.9.39 Pemeriksaan biometry Rp 150.000
2.2.9.40 Pemeriksaan keratometer Rp 100.000
2.2.9.41 Penjahitan konjungtiva Rp 500.000
2.2.9.42 Refraksi Rp 20.000
2.2.9.43 Retinometry Rp 60.000
2.2.9.44 Schemeer test Rp 25.000
2.2.9.45 Scrap Cornea Rp 60.000
2.2.9.46 Simblevarektomi Rp 1.000.000
2.2.9.47 Slit lamp Rp 20.000
2.2.9.48 Sondage Canalculi Lacrimalis Rp 150.000
2.2.9.49 Strike retinoscopy Rp 150.000
2.2.9.50 Tes buta warna Rp 20.000
2.2.9.51 Tonometry Aplanasi Rp 30.000
2.2.9.52 Tonometry Non Contac Rp 20.000
2.2.9.53 Tonometry Schiolt Rp 20.000
2.2.9.54 USG Mata Rp 200.000
2.2.10 POLIKLINIK PARU
2.2.10.1 Biopsi jarum halus (BJH) Rp 300.000
2.2.10.2 Biopsi transtorakal/TTNA Rp 750.000
2.2.10.3 Lepas WSD Paru Rp 200.000
2.2.10.4 Pfr (peak flow rate) / APE Rp 60.000
2.2.10.5 Pleurodesis Rp 2.000.000
- 21 -
2.2.10.6 Pungsi pleura Rp 700.000
2.2.10.7 Punksi Percobaan ("proef punctie") Rp 300.000
2.2.10.8 Spirometri lengkap Rp 300.000
2.2.11 POLIKLINIK SARAF
2.2.11.1 Blink Refleks Rp 450.000
2.2.11.2 Cognitive Event Related Potensial ( P 300 ) Rp 350.000
2.2.11.3 Dupplek Karotis Rp 600.000
2.2.11.4 Dupplek Perifer Rp 700.000
2.2.11.5 EEG Monitoring / Jam Rp 450.000
2.2.11.6 Eeg Rutin Rp 500.000
2.2.11.7 EEG Sleep Deprivasi Rp 600.000
2.2.11.8 EMG Elementer single fiber Dengan Jarum Rp 700.000
2.2.11.9 EMG Elementer single fiber Tanpa Jarum Rp 400.000
2.2.11.10 Free Field Test Rp 100.000
2.2.11.11 Fungsi Luhur Anak Rp 250.000
2.2.11.12 Fungsi Luhur Rutin Rp 250.000
2.2.11.13 Injeksi Botox ( Per Unit ) Rp 500.000
2.2.11.14 Injeksi Ekstra Artikular Rp 50.000
2.2.11.16 Injeksi IM Rp 50.000
2.2.11.18 Injeksi Intra Artikular Rp 100.000
2.2.11.20 Injeksi Trigger Poin Rp 350.000
2.2.11.21 Kecepatan Hantar Syaraf Rp 450.000
2.2.11.22 Kecepatan Hantar Syaraf dan F-wafe/h-Refleks Rp 500.000
2.2.11.23 Lumbal Fungsi Rp 700.000
2.2.11.24 Neurorestoresi Exercise Dasar Rp 100.000
2.2.11.25 Neurorestoresi Exercise Ganda Rp 200.000
2.2.11.26 Neurorestoresi Exercise Multiple Rp 300.000
2.2.11.27 Paket Neurorestoresi Rawat Inap/Minggu ( Khusus Stroke Unit ) Rp 300.000
2.2.11.28 Paket TCD + Dupplek Carotis Rp 600.000
2.2.11.29 Pharase Facialis Rp 100.000
2.2.11.30 Repatitive Nerve Stimulation Rp 450.000
2.2.11.31 Skrining Dupplek Karotis Rp 300.000
2.2.11.32 Skrining Mobile TCD Rp 300.000
2.2.11.33 Somato Sensory Evoked Potensial Rp 400.000
2.2.11.34 TBS ( Intermittent Theta Burst Stimulation ) Rp 600.000
2.2.11.35 TCD Buble Contrast Rp 450.000
2.2.11.36 Terapi Fungsi Luhur Rp 250.000
- 22 -
2.2.11.37 TMS ( Transcranial Magnetic Stimulation ) Rp 600.000
2.2.11.38 Transcranial Doppler ( TCD ) Rp 500.000
2.2.11.39 USG Guided Neuromuskular Injection Rp 500.000
2.2.11.40 USG Neuromuskular Rp 350.000
2.2.11.41 Visual Evoked Potensial Rp 450.000
2.2.12 POLIKLINIK THT
2.2.12.1 AFF HECTING > 10 Simpul Rp 40.000
2.2.12.2 Angkat Tampon Hidung Rp 50.000
2.2.12.3 Audiometri (MCU) Rp 100.000
2.2.12.4 Bellog Tampon 1 Hidung Rp 180.000
2.2.12.5 Bellog Tampon 2 Hidung Rp 355.000
2.2.12.6 Biopsi Nasoparing Rp 170.000
2.2.12.7 Biopsi Oroparyng Rp 170.000
2.2.12.8 Biovsi Capum Nasi Rp 200.000
2.2.12.9 Caustik Faring Rp 50.000
2.2.12.10 Channeling Glokain Spray, Lidokain, Bethadine Rp 250.000
2.2.12.11 Cuci Hidung Rp 50.000
2.2.12.12 Eca Hypopharinx dengan Inderect Laring Rp 50.000
2.2.12.13 Eca Tenggorokan Rp 60.000
2.2.12.14 Ekstaksi Granulasi Telinga Rp 225.000
2.2.12.15 Ekstraksi Benda Asing Telinga Rp 50.000
2.2.12.16 Ekstraksi Corpus Alineum Hidung Rp 70.000
2.2.12.17 Ekstraksi Granuloma / Closteotom Rp 60.000
2.2.12.18 Endoscopy Faring Rp 175.000
2.2.12.19 Gips Telinga Rp 70.000
2.2.12.20 Indirect Laryngoscopy Rp 65.000
2.2.12.21 Insisi Abses Mastoid Rp 200.000
2.2.12.22 Insisi Abses Peritonsil / Tonsil Rp 200.000
2.2.12.23 Insisi Abses Sub Medical Rp 250.000
2.2.12.24 Insisi Septum Nasi Rp 80.000
2.2.12.25 Irigasi Telinga Rp 50.000
2.2.12.26 Laryngoscopy dengan Endoscopy Rp 80.000
2.2.12.27 Lepas Tampon Hidung Rp 75.000
2.2.12.28 Nasoendoscopy Rp 200.000
2.2.12.29 Parasentesa Telinga / Moringotomi Rp 60.000
2.2.12.30 Pemasangan NGT Rp 150.000
2.2.12.31 Perawatan Epistaksis Rp 50.000
- 23 -
2.2.12.32 Perawatan THT Rp 125.000
2.2.12.33 Pungsi Perichondritis Lothematom Rp 80.000
2.2.12.34 Rhinoscopy Posterior Rp 45.000
2.2.12.35 Saction Hidung 1 Hidung Rp 45.000
2.2.12.36 Saction Hidung 2 Hidung Rp 85.000
2.2.12.37 Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 1 Telinga Rp 45.000
2.2.12.38 Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 2 Telinga Rp 85.000
2.2.12.39 Spoling Sinus Maxsilaris Rp 85.000
2.2.12.40 Suction Telinga 1 telinga Rp 30.000
2.2.12.41 Suction Telinga 2 Telinga Rp 55.000
2.2.12.42 Tampon hidung (ANTERIOR) 1 Hidung Rp 60.000
2.2.12.43 Tampon hidung (ANTERIOR) 2 Hidung Rp 115.000
2.2.12.44 Tampon Telinga 1 Telinga Rp 40.000
2.2.12.45 Tampon Telinga 2 Telinga Rp 75.000
2.2.12.46 Test Garputala Rp 20.000
2.2.12.47 Trachootomy (Penyelamat Jalan Nafas) Rp 350.000
2.2.13 POLIKLINIK BEDAH MULUT
2.2.13.1 Apex Resectie 2 elemen berdampingan Rp 700.000
2.2.13.2 Apex Resectie 1 elemen Rp 500.000
2.2.13.3 Buka Drain Rp 50.000
2.2.13.4 Buka Fiksasi/Rahang Rp 200.000
2.2.13.5 Buka Jahitan Berat > 10 Jahitan Rp 150.000
2.2.13.6 Buka Jahitan Ringan < 5 Rp 50.000
2.2.13.7 Buka Jahitan Sedang < 5 s/d 10 Jahitan Rp 100.000
2.2.13.8 Buka Suspensi Rp 200.000
2.2.13.9 Debridement Berat Rp 900.000
2.2.13.10 Debridement Ringan Rp 150.000
2.2.13.11 Debridement Sedang Rp 600.000
2.2.13.12 Ekplorasi Sinus Maxsilaris Odontogen Rp 600.000
2.2.13.13 FFR dengan komplikasi Berat Rp 1.100.000
2.2.13.14 FFR dengan komplikasi Ringan Rp 500.000
2.2.13.15 FFR dengan komplikasi Sedang Rp 800.000
2.2.13.16 Fixasi factur rahang sederhana Berat Rp 500.000
2.2.13.17 Fixasi factur rahang sederhana Ringan Rp 300.000
2.2.13.18 Frenektomi Rp 750.000
2.2.13.19 Incisi abses drainage Ektra oral Rp 300.000
2.2.13.20 Incisi abses drainage Intra oral Rp 150.000
- 24 -
2.2.13.21 Odontectony/elemen Berat Rp 2.000.000
2.2.13.22 Odontectony/elemen Ringan Rp 1.000.000
2.2.13.23 Odontectony/elemen Sedang Rp 1.500.000
2.2.13.24 Pencabutan dengan Komplikasi Berat Rp 1.000.000
2.2.13.25 Pengangkatan kista kecil & excisi Berat Rp 1.100.000
2.2.13.26 Pengangkatan kista kecil & excisi Kecil Rp 500.000
2.2.13.27 Pengangkatan kista kecil & excisi Sedang Rp 700.000
2.2.14 POLIKLINIK JANTUNG
2.2.14.1 Baca EKG Rp 50.000
2.2.14.2 Pemeriksaan ECHOCARDIOGRAPHY Rp 750.000
2.2.14.3 Pemeriksaan Doppler Carotis Rp 750.000
2.2.14.4 Pemeriksaan Doppler Vascular Rp 1.500.000
2.2.14.5 Pemeriksaan Treadmill Rp 750.000
2.2.14.6 Pemeriksaan Holter monitoring Rp 750.000
Keterangan :
1 Tindakan medis yang belum ada dalam katagori polikliniknya menyesuaikan dengan
tarif tindakan katagori tindakan medis atau tindakan non medis di format yang lain
2 BHP belum termasuk pada biaya operasi / tindakan
III TARIF RAWAT INAP
NO URAIAN TARIF
3.1. AKOMODASI PERAWATAN
3.1.1 One Day Care (ODC) Rp 200.000
3.1.2 Rawat Observasi Kegawatdaruratan Rp 175.000
3.1.3 Ruang ICU Rp 300.000
3.1.4 Ruang NICU / PICU Rp 300.000
3.1.5 Ruang Perinatologi Rp 200.000
3.1.6 Ruang Rawat Inap Isolasi Rp 210.000
3.1.7 Ruang Rawat Inap Kelas (I) Rp 200.000
3.1.8 Ruang Rawat Inap Kelas (II) Rp 150.000
3.1.9 Ruang Rawat Inap Kelas (III) Rp 70.000
3.1.10 Ruang Rawat Inap VIP Rp 300.000
3.1.11 Ruang Rawat Inap VVIP Rp 400.000
3.1.12 Ruang VK Rp 175.000
3.2. PEMERIKSAAN / KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.2.1 Konsul Antar Dokter Spesialis Rp 60.000
- 25 -
3.2.2 Pemeriksaaan Dokter Case Manager ( Dokter Jaga ) Rp 45.000
3.2.3 Visite Dokter Spesialis Rp 60.000
3.2.4 Asuhan Keperawatan :
3.2.4.1 Asuhan Gizi Rp 30.000
3.2.4.2 Intensif care/ hari Rp 75.000
3.2.4.3 Minimal care/ hari Rp 20.000
3.2.4.4 Partial care/ hari Rp 30.000
3.2.4.5 Total care/ hari Rp 50.000
3.2.5 Tindakan :
3.2.5.1 Huknah atau Glyseril atau Hari Rp 50.000
3.2.5.2 Infusion Pump Dewasa Perhari Rp 15.000
3.2.5.3 Intensif Care Rp 75.000
3.2.5.4 Merawat Luka Kecil Rp 20.000
3.2.5.5 Merawat Tali Pusat Rp 25.000
3.2.5.6 Monitor Bed Side Rp 50.000
3.2.5.7 Nabulizer per Tindakan Rp 150.000
3.2.5.8 O2 1-3 L atau M atau JAM Rp 40.000
3.2.5.9 Pasang CPAP Rp 150.000
3.2.5.10 Pasang dan Lepas NGT atau OGT Rp 35.000
3.2.5.11 Pasang ETT atau Intubasi Rp 500.000
3.2.5.12 Pasang Ventilator Rp 150.000
3.2.5.13 Pengambilan Darah Arteri Rp 150.000
3.2.5.14 Suction Rp 35.000
3.2.5.15 Ultraviollet Terapi atai HARI Rp 35.000
IV TARIF HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU
4.1. TARIF NICU DAN PERINATAL
4.1.1 TARIF NICU
4.1.1.1 Intubasi neonatus Rp 500.000
4.1.1.2 Pemasangan umbilical kateter Rp 200.000
4.1.1.3 Resusitasi oleh dokter spesialis Rp 225.000
- 26 -
V TARIF BEDAH SENTRAL
5.1 OPERASI
5.1.1 OPERASI BESAR Rp 7.000.000
5.1.2 OPERASI KECIL Rp 1.500.000
5.1.3 OPERASI KHUSUS 1 Rp 9.000.000
5.1.8 OPERASI SEDANG Rp 3.500.000
5.2. JENIS TINDAKAN OPERASI BERDASARKAN BAGIAN
5.2.1 BEDAH UMUM
1 Kecil Rp 1.500.000
Businasi
Core Biopsi
Eksisi clavus
Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm
Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm
Ekstraksi kuku
Ensisi abses dalam otot
Insisi Abces < 1 cm
Insisi Abses Hematoma
Insisi biopsi
Klavus < 1 cm
Lobuloplasty
Meatotomi
Pleurosintesis
Tumor Kulit < 1 cm
2 Sedang Rp 3.500.000
Angkat T. Tube
Biopsi KGB Colli / Inguinal / Aksila < 2 cm
Biopsi tumor rektum
Eksplorasi benda asing
Extirpasi tumor daerah muka
F.A.M < 3 cm
- 27 -
Insisi Abces 1 – 3 cm
Jahitan sekunder
Klavus 1 – 3 cm
Lobulo plasty
Meatotomi
Nekrotomi M < 5 cm
Operasi tumor kulit 3 – 5 cm
Rozer plasty
Sirkumsisi
Sklerosing dan rubber band
Trakheostomi
Tumor kulit / abces / klavus > 3 cm
Tumor kulit < 3 cm (umum)
Tumor kulit jinak 1 – 3 cm
Vena sectie
3 Besar Rp 7.000.000
Apendiktomi
Biopsi KGB Colli / Inguinal / aksila > 2 cm
Eksisi Ganglion
Eksisi Hemangioma Superfisial < 5 cm
Eksisi Mamma Aberans
Eksisi skin tag / haemorrhoid eksternal
Eksplorasi benda asing agak dalam
FAM 3 – 5 cm
FAM 5 – 7 cm
Fistulektomi
Ganglion Poplitea
Giant FAM
Hemoroidektomi
Herniotomi + basini plasty
Kolesistostomi lokal
Kolostomi
Nekrotomi 5 – 7 cm
Nekrotomi 7 – 10 cm
Nekrotomi luas
Operasi BW
Operasi Palomo
- 28 -
Skin graft
Tumor kulit > 10 cm
Tumor kulit 3 – 5 cm
Tumor kulit jinak 5 – 7 cm
4 Khusus I : Rp 9.000.000
Apendiktomi dengan insisi para rectal
Eksisi Kista Duktus Thyroglosus
Eksisi Mamma Aberans kecil 5 cm
Herniotomi + Mesh
Kolesistostomi
Repair Hernia insisional
Repair Hernia Umbilikalis
5 Khusus II : Rp 11.000.000
Apendiktomi dengan insisi mediana
Eksisi Mamma Aberans diatas 5 cm
Herniotomi + Mesh (residif)
Herniotomi Bilateral
Laparatomi dengan kolostomi
Laparatomi dengan simple closure
Subkutaneus Mastektomi tumor jinak
Wide Eksisi
6 Khusus III : Rp 13.000.000
Herniotomi Mesh bilateral residif
Perforasi Gaster
Repair prolap recti
Reseksi anastomosis usus
Simple Mastekstomi
Splenektomi
Subtotal Lobektomi
5.2.2 BEDAH MATA
1 OPERASI KECIL Rp 1.500.000
BIOPSI TUMOR KELOPAK
EKSISI GRANULOMA
EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL
- 29 -
EKSTRASI KORPOUS ALINEUM CORNEA / KONJUNGTIVA
GONIOPLASTY
HORDEOLUM INCISI
INSISI ABSES SAKUS LACRIMAL
IRRIGASI
PARASINTESI COA
PENGANGKATAN NEVUS MARGO PALPEBRA
REPAIR RUPTUR PALPEBRA KECIL
SONDAGE CANALCULI LACRIMALIS
SONDAGE DAKRIO STENOSIS
2 OPERASI SEDANG Rp 3.500.000
EKSISI PTERYGIUM DAN GRAFT
BIOPSI TUMOR ORBITA
BLEPHAROPLASTY
EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG
EKSTERPASI CORPAL ALEINUM COA - LENSA
EKSTERPASI XANTELASMA DAN SKIN GRAFF
EKSTIRPASI TUMOR PALPEBRA
EKTROPION SIKATRIKS/ENTROPION DENGAN LASER
GONIOTOMI
INJEKSI INTRARIKTREAL
IRIDEKTOMI PERIFER
KAPSULEKTOMI POSTERIOR
KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT
KRATOPLASITE LAMELAR
ORBITOTOMI ANTERIOR
PARASENTESA
PEMASANGAN IOL SEKUNDER
PTH LSIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR)
REDCAM/NARKOSE
REPAIR RUPTUR CORNEUS SCLERA
REPAIR RUPTUR PALPEBRA SEDANG
REPAIR RUPTUR PALPEBRA TRANSKANAL
REPOSISI IOL
REPOSISI IRIS
REPOSISI PETOSIS PALPEBRA
RUPTUR PALPEBRA MODERATE
- 30 -
SIMBLEVAREKTOMI
TARSOTOMI
TINDAKAN CONGENITAL FORNIKSPLASTIK
TINDAKAN CYCLODIATERMI
3 OPERASI BESAR Rp 7.000.000
CATARACT EXTRAKSI/ECCE
EFISERASI / ENUKLERASI + DFG(DERMATOGRAFI)
ENCERASI/ ENUCLEASI
EXCENTRASI
I/A HIFEMA
JAHIT MARGO / RUPTUR PALPEBRA DENGAN AVULSI
JAHIT RUPTUR SKERA KORNEA
PTERIGIUM PLASTY
REKONTRUKSI KELOPAK MATA BERAT
REKONTRUKSI SOKET BERAT
REPAIR RUPTUR KORNEA TANPA PROLAPS IRIS
SCLERAL BUCKLE + CRYO +c3f8
STRABISMUS 3-4 OTOT
SYNDROM BLETAROPHIMOSIS
TRABECULOCTOMY
TRABECULOCTOMY + IP
VITREKTOMI ANTERIOR
4 OPERASI KHUSUS I Rp 9.000.000
CATARACT EXTRAKSI DGN IMPLANTASI LENSA
EKSTRIPASI TUMOR GANAS ADNEKSA + REKONSTRUKSI
EVICERASI/ENUCLEASI DGN PEMASANGAN PROTHESE
EVICERASI/ENUCLEASI DGN REPARASI SOCKET
JAHIT PALPEBRA DENGAN REPOSISI SALURAN AIR MATA
JAHIT RUPTUR SKLERA KORNEA
KERATOPLASTI
OPERASI FRAKTUR TRIPOT / MULTIPLE
REKONSTRUKSI ORBITA CONGENITAL
RUPTUR CORNEA PERIFER
TRIPLE PROSEDUR: CATARACT
5 OPERASI KHUSUS II Rp 15.000.000
- 31 -
RUPTUR CORNEA + PROLAPS IRIS
RUPTUR CORNEA + SKLERA
RUPTUR CORNEA SENTRAL
SCLERA BUCKLE + SO
VITREKTOMI POSTERIOR
VP SB + SILICON ONIL / GAS(VITREKTOMI)
VPP ; PV
VPP + GAS
6 OPERASI KHUSUS III Rp 25.000.000
EVAKUASI SILICON OIL
EVAKUASI SILICON OIL + PHACO + IOL
VITREKTOMI + EKSTRAKSI NUKLEUS + IOL SEKUNDER
VITREKTOMI + EKSTRAKSI NUKLEUS DROP
VITREKTOMI + PHACO +IOL
VPP + SCLERA BUCKLE + SO
5.2.3 BEDAH THT
CORPUS ALINEUM TELINGA
ANTRAL WASH OUT/ AWO
BIOPASI CAVUM NASI
BIOPSI NASOPHARING
CAUTER LUXATION CONCHA
EXCISI KELOID
EXPLORASI NASO-PHARYNX
EXTIRPASI GRANULASI CAE
EXTRAKSI CARPAL HIDUNG/ NU
EXTRAKSI CARPAL TELINGA / NU
INCISI DAN CURRATEGE PERICONDRITIS
INCISI PERITONSILER ABSES
INCISI SUBPERITONSILER ABSES
MYRINGOPLASTY
OSTEOTOMY
- 32 -
ADENOIDECTOMY
ANTRHOCOANAL POLIPEKTOMI
BIOPASI TUMOR LIDAH
BIOPSI KGB DI LEHER
BIPASO TONSIL
CAD WELL LUC
CHANELLING CONCHA
DOUBLE ANTRAL WASH OUT / DAWO
EXPLORASI SINUS FRONTALIS
EXTIRPASI KISTA BRACHIALIS
EXTIRPASI KISTA RADIKULER
EXTRAKSI CARPAL/ ESOPAGHASCOPY
INCISI ABSES PAROTIS
INCISI ABSES PERIPHARYNG
INCISI ABSES RETROPHARYNG
MARSUPIALISASI RANULA
MARSUPIALISASI SIALOLITHIASIS
POLIPECTOMY NASAL
REPOSISI FRAKTUR NASAL
SIMPLE U V V P
SUB MUCOUS RESECTION
TONSILEKTOMI
TONSILEKTOMI + ADENOIDECTOMY
4 OPERASI KHUSUS 1 Rp 9.000.000
ADVANCE U V V P
DEKROMPRESSI NERVUS FACIALIS
EXTIRPASI TUMOR AKUSTIK (TRANSMATOID)
FESS + TINDAKAN LAIN
FESS BILATERAL
JUVENILE ANGIOFIBROMA
LIGASI ARTERI KAROTIS
PEMASANGAN GROUMMET
REKRONTRUKSI MAXILLO-FACIAL
RESEKSI TULANG TEMPORAL
SEPTO-RHINOPLASTY
SIMPLE MASTOIDECTOMY
TIMPANIPLASTY UNILATERAL
- 33 -
TRACHEOSTOMY CITO
TYMPANOPLASTY + MASTOIDECTOMY
ESOPHAGOSCOPY EXPLORASI +EKSTRASI BENDA ASING
EXTIRPASI KISTA TIROID
ORIF FRAKTUR MANDIBULA
ORIF FRAKTUR MAXILLA
PARTIAL GLOSEKTOMI
RADIKAL MASTOIDECTOMY
REPOSISI FRAKTUR LE FORT
RHINOTOMI LATERALIS
SIMPLE FESS
TIMPANOBLASTI BILATERAL
ADVANCE FESS
CANULOPLASTY
CANULOPLASTY
EXTIRPASI ANGIOFIBROMA
EXTIRPASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS
MASTODIECTOMI+TIMPANOPLASTY
PAROTIDEKTOMI
PEMASANGAN BAHA
REPOSISI FRAKTUR LE FORT 2
STRUMEKTOMI
TOTAL GLOSEKTOMI
MAKSILEKTOMI
REPOSISI FRAKTUR LE FORT 3
STAPEDEKTOMI
TOTAL LARINGEKTOMI
CHOCLEAR IMPLANT
REPOSISI TRAUMA LARING
SKULL BASE SURGERY
- 34 -
TOTAL LARINGEKTOMI + RNO
5.2.4 BEDAH OBSTETRI & GINEKOLOGI
INCISI KISTA BARTOLIN
REDRESSING / REHEETING LUKA OPERASI
Tind Bedah pervaginam/Ins Kista
TUBEKTOMI INTERVAL (MINILAPAROTOMI)
TUBEKTOMI POST PARTUM
TUBEKTOMI PER LAPAROSKOPI
BEKAS SC 1X/ 2X
Colporaphy anterior
Colporaphy posterior
KET, SOS, SOD, SDB)
RCHECTING
RE-LAPARATOMI
SC GEMELLI + KOMPLIKASI/PENYULIT
SC GEMELLI + STERIL
SECTIO CESARIA (TUNGGAL)
SECTIO CESARIA + STERIL
SECTIO CESARIA DENGAN HIV
SECTIO CESARIA DGN TAMBAHAN TINDAKAN(MIOMEKTOMI,
SECTIO CESARIA GEMELLI
SECTIO CESARIA TUNGGAL DGN KOMPLIKASI/PENYULIT
SECTIO CESARIA GEMELLI + BSC + STERIL
SECTIO CESARIA TUNGGAL + HISTEREKTOMI OBSTETRI
SECTIO CESARIA TUNGGAL + LIGASI ARTERI HIPOGASTRICA
BEKAS SC 3X/ 4X
LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO UNILATERAL + ADHESIOLISIS
SECTIO CESARIA GEMELLI + HISTEREKTOMI OBSTERTRI
- 35 -
SECTIO CESARIA GEMELLI + LIGASI A.HIPOGASTRICA
HDLO
HISTEREKTOMI TOTAL DENGAN BANTUAN LAPAROSKOPI
LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO BILATERAL + ADHESIOLISIS
TVH + KA + KPR
DEBULGING CA OVARIUM
EKTENTERASI
HISTEREKTOMI RADIKAL
SURGICAL STAGING
VULVEKTOMI RADIKAL
WIDE EKSISI VULVA
5.2.5 BEDAH MULUT
EXCISI/ INCISI BIOPSI
OPERASI KECIL DALAM NARKOSE
TONGUE TIE
ALVEOLEKTOMI > 1 ELEMEN
DEBRIDEMAND
FRENEKTOMI DGN BIUS UMUM
GINGGIVEKTOMI S/D 1 RAHANG
MARSUPIALISASI
ODONTECTOMI 1 REGIO
ODONTEKTOMI 1-2 ELEMEN
PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA
REKRONTRUKSI LIDAH
SERIAL EXTRAKSI DGN NARKOSE
BLOK RESEKSI
- 36 -
ECXHOLIASI
EKSTIRPASI PLANJING RANULA
ENUKLIASI KISTA
EXTIRPASI TUMOR
LEFORT 1
ODONTECTOMI > 3 ELEMEN
ODONTECTOMI > 4 ELEMEN
ODONTECTOMI 4 ELEMEN
RADIKAL KURETASE
REKTRUKSI TONUS (TUMOR TULANG)
REPOSISI FIXASI (COMUNITED FR )
REPOSISI FIXASI (SIMPLE FRAKTUR)
SQUESTREKTOMI
SYALODENECTOMI
ARTHOPLASTY
FRAKTUR KONDILE
INSERSI IMPLAN
LABIOPLASTY
LEFORT 2
ORTOGNATIK SURGERY
PALATOPLASTY
REPOSISI FIXASI DGN PLATE
RESEKSI RAHANG
Hemimandibulalektomi
Kondilektomi Bilateral
Labioplasty dan Palatoplasty
PAN Facial Fraktur
Rekontruksi Fraktur 1/3 muka dengan fraktur mandibula
Reposisi dengan Fraktur 1/3 muka
Reposisi Kondil satu sisi dengan fraktur mandibula/maksila
Sigmental Manibulektomi dengan Bone Graft
5.2.6 ORTHOPEDI
1 KECIL Rp 1.500.000
- 37 -
Angkat K'win/local
Achiles Tenotomy
Clossed Reductive under Anasthesi
Clossed Reductive under Dislokatif
CTS
Deguin Vein
Ganglion / Benigu Tumor kecil
Pasang Gips Kecil Ans Lokal
Refrakturisasi pasang Gips
Reposisi & Gips lokal
Tip Injury
Triger/ Thumb/ Finger
Up Wire With Anasthesi
2 SEDANG Rp 3.500.000
Acute Ankle joint dislocation
Acute elbow joint dislocation
Acute glenohumeral joint dislocation
Acute Hip joint dislocation
Acute Knee joint dislocation
Amputasi 1-2 jari
Angkat K-Wire with anestesia regional
Angkat Pin/wire (umum)
Angkat Wire Anestesi Umum
Biopsi Tumor Kecil
Biopsy Vertebra (1 level)
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
Closed Fraktur intercondylar femur
Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
Closed Fraktur shaft femur
Closed Fraktur shaft humerus
Closed Fraktur shaft radius
Closed Fraktur shaft tibia
Closed Fraktur shaft ulna
Closed Fraktur supracondylar femur
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
Debri.Fraktur Terbuka
- 38 -
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
Debridement fraktur terbuka pada anak
Debridement fraktur terbuka pada anak
Debridement Luka Luas
Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony

fragment
Elbow, tennis elbow, release
Excisi Ganglion Poplitea
Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
Exisi Ganglion Manus
Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
Fraktur galeazi
Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur montegia
Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal

(Long Bone)
Incisi Abses Dalam Otot
Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single)
Jari, crush injuries (complex) wound debridement
Jari, crush injury (simple), wound debridement
Jari, deep infection, drainage
Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation
Jari, deformity, instrinsic muscle release
Jari, extra digit, amputasi
Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular

bundle
Jari, injury, debridement
Jari, jaringan lunak tumor, excision
Jari, macrodactyly, debulking
Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi
Jari, ring construction (single), koreksi
Jari, superficial infection, drainage
Jari, syndactyly (multiple)
- 39 -
Jari, Syndactyly (single) koreksi
Jari, trauma, terminalisation (multiple)
Jari, Trauma, Terminalisation (single)
Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle
Jari, various lesions, amputasi (multiple)
Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
Jari, various, amputation (single)
Jari, wart/com/naevus, excision
Jaringan Granulasi - STSG
Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage
Kompartemen Otot
Koreksi curly toe
Koreksi overriding toe polidactily
Koreksi syrdactyly kaki
Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full

thickness graft
Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap

(division)
Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged

local flap (division)
Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor
Nail bed, Laceration, repair (single)
Nekrotik Tissue - Debridement
Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
Nekrotomy
Nekrotomy
Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release

(bilateral with endoneurolysis)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with

nerve transportation/ endoneurolysis
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)

decompression (bilateral)
Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),

Decompression (unilateral)
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release

(bilateral with endoneurolysis)
Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome,

Release (unilateral)
Nerve defect, peripheral graft
Nerve ulnar, entrapment, transposition
Nerve various lesions, primary/ secondary suture
Nerve, Various Lesions, biopsy
Open Achilles Tendon Lengthening
Open Biopsy : Soft Tissue
- 40 -
Open Biopsy Bone Tumor
Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
Open Knee Debridement
Pasang Traksi Skeletal
Percutaneous Tendon Tenotomy
Plaster application of the spine
Posteromedial soft tissue release CTEV
Ray Amputation Jari
Rd.tbk Fiksasi Interna 1 tpt
Red. terbuka dgn K.Wire
Reduksi terbuka < 2 jari
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur

seputar sendi siku pada anak
Reposisi tertutup Fraktur
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw

Removal
Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy
Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis
Skin Graft
Skin graft kecil
Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual

dislokasi lutut pada anak
Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,

Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili
Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy
Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,

excision
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's

(bilateral), release
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's

(unilateral), Release
Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),

drainage
Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),

Release
- 41 -
Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision
Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),

drainage
Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release
Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single)
Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis

(single)
Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft
Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis

(multiple)
Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single)
Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
3 BESAR Rp 7.000.000
Amp. Above/below-Knee/Elbow
Amputasi Digit (>/=3)
Amputasi tulang besar
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Artery, large, injury, repair with grafting
Arthrodesis
Arthroscopy Debridement Knee
Arthroscopy Debridement Shoulder
Arthroscopy Diagnostic
Arthroscopy Diagnostic Shoulder
Arthroscopy Meniscus Repair
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy

Knee
Arthroscopy Remove Loose Body
Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder
Biopsi pd tulang belakang
Bone Graft Luas
Bone Graft Terbatas
Cabut K-Nail
Cabut Plate & Screw
Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna
Closed Fraktur distal tibia
Debridement Orif
Disartikulasi Sendi besar
Discograph (1 level)
Discograph Multilevel
Explorasi Tumor Benigna
- 42 -
Facet Block (1 level)
Facet Block Multilevel
Foraminal Block (1 level)
Foraminal Block Multilevel
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus)
Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF

Fracture Pelvic Simple
Fraktur collum femur pada orang tua
Fraktur intertrochanter femur pada orang tua
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
Instability Joint Infection (TR.05)
Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi
Jari, deformities, koreksi
Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi

interna (multiple)
Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi
Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi
Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint

Arthroplasty
Joint Stiffness - Liberation
Koreksi Osteotomi
Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm ,

repair
Lateral Collateral Ligament Reconstruction
Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue

Tumor/sarcoma
Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
Manipulation & Reduction of simple fracture and

dislocation with general anaesthesia
Medial Collateral Ligament Reconstruction
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan

Removal Implant > 1
Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
Neglected Case - Bone Reconstruction
Nerve digital, injury, primary repair
Non Union = Bone graft
Open Fraktur shaft femur grade 3
Open Fraktur shaft humerus grade 3
Open Fraktur shaft radius grade 3
Open Fraktur shaft tibia grade 3
Open Fraktur shaft ulna grade 3
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty

dan Femoral Osteomy
- 43 -
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
Orif Clavicula
Orif Cruris
Orif Femur
Orif Femur
Orif Humerus
Orif Metacarfal
Orif Radius + Ulna
Osteomyelitis
Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
Red.tbk Fiksasi Interna >2
Reduksi tbk sendi besar
Reduksi terbuka Fiksasi In.2 tempat
Rele.Kontraktur sendi bsr
Release Kontraktur jari
Release Soft Tissue + Bone
Release Tendon Sederhana
Removal Implant Humerus
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Removal Plate Femur
Repair Band Kontraktur
Repair Tendon Luas
Repair Tendon Terbatas
Repo.tbk Fiksasi Externa
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur

Salter Harris III - IV
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang

pada anak
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra

Artikular pada anak
Revisi Total knee replacement
Revisi Total Shoulder replacement
Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
Shoulder Hemiarthroplasty
Skin graft luas
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus

Neuromuskular anak
Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)
Thumb, Deformitas, Koreksi
Tibia Orif/Cruris
- 44 -
Total Knee Replacement
Total Patellectomy dan rekonstruksi
Total Shoulder Replacement
4 KHUSUS I Rp 9.000.000
Artroscopy Diagnostik
Carpus, delayed/non union, rekonstruksi
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi
Jari, deformities, major reconstruction procedure
Jari, deformities, osteotomy
Jari, deformity, instrinsic muscle transfer
Jari, Scar, Revision Osteotomy
Jari/Digit, Stump, Revision
Multiple Repair Tendon
Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical,

repair (single)
Nerve digital, Injury, microsurgical (single)
Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)
ORIF : MBD
Orif U.Neglected fraktur
Synuvectomy
Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment,

pulley rekonstruksi
Tendon Transfer
Thumb, paralysis, oppnens plasty
Transpusisi/ release radius ulna entrapment
Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
5 KHUSUS 2 Rp 11.000.000
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple

arthrodesis )
Forequarter amputation
Fore-Quarter/Hind Quar.Amp
Hemipelvectomy
Koreksi syndactyly jari/kaki
Limb salvage Surgery : resection dan rekonstruksi dengan

fibular transfer/hemiartroplasty
Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
Limb salvage Surgery : Tumor Resection only
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
- 45 -
Limb salvage Surgery Tahap 1
Limb salvage Surgery Tahap 2
Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor
Multiple Orif (</= 2)
Reconstruksi habitual dislokasi patello
Soft tissue procedure pre club foot
6 KHUSUS 3 Rp 13.000.000
Alar transverse fusion
Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF )
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion

fraktur supracondylar, lateral condyle)
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV,

Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
Debridement and anterior fusion in TB Spine
Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
Hemiartroplasty
Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
Lengthening Extremitas
Mayor desloughing, wound debridement of the spine
Micro endoscopic Disectomy (1 level)
Microscopic Disectomy (1 Level)
Muscle Flaps
Open Disectomy Multilevel
Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus
Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
Posterior Cervical Fusion
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
Posterolateral Fusion
Rekonstruksi Sendi
Repair Arteri Vena Syaraf
Repair Arteri/Nerve/tendon
Replantasi
Total Disc Replacement (Multilevel)
7 KHUSUS 4 Rp 14.000.000
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)

pada kasus panggul
- 46 -
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
Instrumentation.
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/

Instrumentation.
Anterior+Posterior Spine
Arterior Debr.Spine+Stab
Artr.PCL Recontruction
Artroscopy-Muniscectomy
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +

Stabilization
Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal

Stenosis with Stabilization
Disectomy Vertebra
Fascularflap
Hemilaminectomy tanpa ST
Kebab Procedure
Koreksi Scoliosis/Kyphosis
Laminectomy,Stabilisasi
Laminectomy+Stab.Posterior
Limb Salvago procedure
Microdesectomy
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
Open Reduction pro DDH
Pengangkatan Tumor Vert
Revisi Total Hip Repl.
Revisi Total Knee Repl.
Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery
Soft tissue dan bone procedure pre club foot
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis
Stabilisasi Arterio Vert
Stabilisasi Posterior Vert.
Total Hip Replacement/Pro
Total Knee Prothesa
Vascular Bone Graft
5.2.7 BEDAH UROLOGI
1 KECIL Rp 1.500.000
Biopsi penis
Businasi/ dilatasi uretra
- 47 -
Dorsumsisi
Ganti nefrostomi
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Kalibrasi uretra
Kauterisasi
Masase prostat
Meatoplasti
Meatotomi
Pasang kateter
Pasang kateter dengan mandrain
Vasektomi (anestesi lokal)
2 Sedang Rp 3.500.000
Biopsi ginjal perkutan
Biopsi prostat
Biopsi testis
Cabut DJ stent
Drainase periureter
Funikokelektomi
Hidrokel per scrotal
Operasi priapismus (prosedur Winter)
Orkhidektomi
Orkhidektomi subkapsuler
Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
RPG
Sectio alta/ vesikolithotomi
Sistoskopi
Sistoskopi ODS
Sistostomi perkutan
Sistostomi terbuka
Spermatokelektomi
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasektomi (narkose)
Vasografi
3 Besar Rp 7.000.000
- 48 -
Anastomosis end to end ureter
Biopsi ginjal terbuka
Deroofing/ unroofing kista
Divertikulum uretra
Eksisi webbed penis
Ekstraksi batu
Evakuasi bekuan darah (clot)
Fistulektomi/ repair fistel uretra
Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi
Insersi DJ stent
Johanson
Johanson I
Laparotomi eksplorasi
MMK/ sling uretra
Nefropeksi/ renopeksi
Nefrostomi terbuka/ permanen
Operasi repair buli trauma
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi ligasi tinggi
Orkhidopeksi (torsio testis)
Penektomi parsial
Pielolitotomi
Prostatektomi retropubik
Prostatektomi terbuka
Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
Repair fistel vesikokutan
Reparasi penis
Skrotoplasti
TVP/ TMP
Ureterolisis
Ureterolithotomi
Ureterolithotomi proksimal
Ureterostomi
4 Khusus 1 Rp 9.000.000
Adrenalektomi
Buried penis
Diseksi kelenjar getah bening inguinal
- 49 -
Diseksi kelenjar getah bening pelvis
Divertikulektomi buli
Eksisi chordae/ chordektomi
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
Eksisi plaque (Peyronie disease )
5 Khusus 2 Rp 11.000.000
Extended pyelolithotomy
Hipospadia subkoronal
Insisi posterior urethral valve
Johanson II
Koreksi priapismus
Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery )
Limfadenektomi ilioinguinal
Litholapaksi
Lithotripsi
Nefrektomi
Nefrostomi perkutan/ temporer
Operasi sistokel
Operasi trauma ginjal
Operasi urakhus/ reseksi urakhus
Orkhidopeksi (UDT)
Penektomi total/ amputasi penis
PER (primary endoscopic realignment )
Pielokalikotomi
Pieloplasti
Punksi dan sklerosing kista ginjal
Railroading ruptur uretra
Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
Repair fistel enterovesika
Repair fistel vesikorektal
Repair fistel vesikovagina
Reseksi-anastomosis uretra
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
Tailoring ureter
6 Khusus 3 Rp 13.000.000
Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA /

TESE / PESA / MESA )
- 50 -
Transuretero-ureterostomi
TUR tumor buli
TUR Prostat/ TUIP/ BNI
Ureterokutaneostomi
Ureterolithotomi distal
Ureterosigmoidostomi (Coffey)
Ureterouretostomi
Uretrotomi interna (Sachse)
URS/ lithotripsi
Vasovasostomi
7 Khusus 4 Rp 14.000.000
Adrenalektomi (abdominotorakal)
Augmentasi buli
Bladder neck rekonstruksi
Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi
Eksplorasi testis (microsurgery )
Ekstrofi buli rekonstruksi
Epispadia
ESWL
Holmium YaG laser (sewa)
Ileal conduit (Bricker)
Koreksi horseshoe kidney
Laparoskopi adrenalektomi
Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND
Nefrektomi donor transplant
Nefrektomi parsial
Nefrektomi per laparoskopi
Nefrektomi radikal
Nefroureterektomi
Neobladder
Neobladder
Orkhidopeksi per laparoskopi
PCNL/ PNL
Pieloplasti per laparoskopi
Prostatektomi radikal
Psoas Hitch/ Boari flap
Reimplantasi ureter bilateral
- 51 -
Rekonstruksi renovaskuler
Repair fistel vesikovagina kompleks
Sistektomi per laparoskopi
Sistektomi total/ radikal
Transplantasi resipien
Uretroplasti hipospadia
Vasoepididimostomi
5.2.8 BEDAH ANAK
1 KECIL Rp 1.500.000
Businasi
Core Biopsi
Eksisi clavus
Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm
Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm
Ekstraksi kuku
Ensisi abses dalam otot
Insisi Abces < 1 cm
Insisi Abses Hematoma
Insisi biopsi
Klavus < 1 cm
Lobuloplasty
Meatotomi
Pleurosintesis
Tumor Kulit < 1 cm
2 SEDANG Rp 3.500.000
Bioksi rektum 'full thickness
Biopsi / Eksisi KGB, lipoma, ateroma, ganglion
Biopsi insisi tumor dengan narkose
Biopsi Insisi Tumor Lokal
Businasi
Canulasi Vena Dalam (Long Line)
Eksisi granuloma Umbilikal
Eksisi gynecomastia
Eksisi hemangioma kecil
Insisi drainase / depridemen abses
Insisi tongue tie
- 52 -
Penyuntikan Bleomycin
Polipektomi rektum
Release sinekhia vulve
Sircumsisi
Venasectie
3 KHUSUS I Rp 9.000.000
Eksisi baker cyst
Eksisi granuloma Umbilikal
Eksisi gynecomastia
Eksisi Higroma / limfangioma aimple
Eksisi kista branchial
Eksisi kista duktus tiroglosus ( operaasi systrunk )
Fistulektomi perianal
Gastroduodenoskopi
Gastrostomi pada anak
Herniotomi
Kolonoskopi
Kolostomi pada anak
Ligasi tinggi
Orchidectomy
Potong stump
Prosedur Tiersch ( Prolasus rektil )
Repair defek hernis ambilikulis
Septectomy (n Potong sektum )
Sphincterotomy / Lynn procedure
4 KHUSUS II Rp 11.000.000
Eksisi hemangioma besar / multiple
Gastrostomi pada neonatus
Herniotomi pada hernia inkarserata / strangulata
Hernotomy bilateral
Higroma colli / limfangioma besar
Kolostomi neonatus
Tutup Colostomi
5 KHUSUS III Rp 13.000.000
Anoplasty / limited PSARP
- 53 -
Detorsi testis + Orchidopexy
Eksisi hemangioma dengan skin graft STSG / FTSG
Eksisi kista urachus
Khordektomi
Laparatomi + Appendektomi pada Appendex perforasi
Laparatomi + Milking / resesi pada invaginasi
Laparatomi + reseksi usus halus / kolon
Laparatomi pada perforasi usus
Laparatomi pada trauma abdomen
Proof laparotomy / biopsi per laparotomy
Repair fistel recto - vaginal
Skrotoplasti
Splenectomy pada trauma
6 KHUSUS IV Rp 14.000.000
Abdominoperineal pull - through ( malformasi anorectal )
Abdominorectal pull - through / Swenson procedure
Bedah laparoskopi anak
Cystojejunostomi
Duodenoouodenostomi / Duodenojejunostomi
Eksisi higroma colli / axilla neonatus
Eksisi neuroblastoma
Eksisi teratoma ovarium
Eksisi teratoma retroperitoneal
Eksisi teratoma sacrococcygeal
Endorectal pull - through / Soave - Boley procedure
Endoscopy teurapeutic
Esofagomyotomi ( Operasi Heller )
Esofagostomi + gastrostomi ( atresia esofagus )
Fundoplikasi gaster
Genitoplasty ( clitoroplasty, vaginoplasty, phalloplasty )
Herniotomy + laparatomy + reseksi + anastomosis
Laparatomi pada peritonitis neonatal
Nefrektomi parsial
Nefroureterektomi tumor wilms'
Penutupan Defek Hernia Diafragmatika
Plikasi diafragma
Postero Sagittal Anorectoplasty / PSARP
- 54 -
PSARP + laparatomi
Pycloplasty
Pyloromyotomi ( operasi Fredet - ramstedt )
Reimplantasi ureter
Reksesi anastomosis pada atresia usus, duplikasi usus
Repair cloacal extrophy
Repair defek dinding perut ( omphalocele, gastroschizis )
Reseksi + anastomosis esofagus
Reseksi gaster
Reseksi Hepar ( Tumor, Trauma )
Retrorectal pull - through / Duhamel procedure
Scrotoplasty + Chordectomy
Splenektomi ( thalasemia, hipershiplenisme )
Urethroplasty
7 KHUSUS V Rp 16.000.000
Eksisi kista saluran empedu
Esophageal replacement rocedure ( transposisi kolon, transposisi gaster,

gastric pull - up )
Ladd's procedure
Portoenterostomi ( operasi Kasai )
Postero Sagittal Anorectovaginourethroplasty / PSARVUP
Repair bladder extrophy
Thoractomi + anastomosis esofagua
5.2.9 OPERASI BEDAH SYARAF
Biopsi saraf kutaneus/otot
Blok saraf perifer
Eksternalisasi/Remove Shunt
Lumbal Drainage
Pungsi Cairan Otak
Traksi Servikal/Pemasangan Halo-Vest
Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp sederhana
Ventrikulostomi transfontanel
- 55 -
Simple Functional Neurosurgery
A) Perkutaneus Rhizotomy
B) Perkutaneus Facet Denervasi
Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp kompleks
Burrhole drainage/trepanasi
External ventricular drainage (EVD)
Operasi Revisi
Operasi saraf perifer
Kranioplasti
Kraniotomi Konvensional
A) Eksisi Tumor Kranium Sederhana
B) Koreksi Likworhoe / Likuor Fistel
C) Epidural hematoma
D) Subdural/Intracerebral hematoma (Trauma)
E) Koreksi Fraktur Impresi / Depres
Laminektomi sederhana
Rekonstruksi Meningoensefalokel
Rekonstruksi Meningomielokel/Spina Bifida
Ventriculo-Peritoneal Shunt(VP-Shunt)
Kraniotomi Bedah Mikro
A) Neoplasma / Proses Desak Ruang (SOL) Intrakranial
B) AVM/Aneurysma
C) Eksisi Tumor Kranium Kompleks
D) Penyakit Vaskuler / Stoke ICH
Operasi Transphenoidal
Operasi Endoskopi
Complicated Functional Neurosurgery
Operasi Stereotaktik
Operasi Spinal
A) Fusi korpus vertebra
- 56 -
B) Laminektomi kompleks
C) Tumor Spinal
Anastomosis & eksplorasi Bedah Mikro
A) Anastomosis vaskular
B) Carotid Endarterectomy
C) Pleksus Brakhialis
D) Saraf Perifer
5.2.10 BEDAH PLASTIK
1 KECIL Rp 1.500.000
Excisi Nevus <1cm
Excisi Keloid <2cm
Exc Tmr.Kulit Wajah <2cm 2
2 SEDANG Rp 3.500.000
Excisi Hemangioma <2cm
Excisi Keloid >2cm - 5cm
Excisi Nevus >1cm
Excisi Tumor Jari <1cm
Excisi Tumor Kulit Wajah >2cm
Lobuloplasty 1 sisi
Rozer Plasty 1 jari
3 BESAR Rp 7.000.000
Chardectomy pd Hypospadia
Excisi Polidactily 1 jari
Kontraktur kulit 1 tempat
Ktraktur kulit+tndon 1jr
Labioplasty 1 sisi
Lobuloplasty Bilateral
Palatoplasty 1 sisi
Penutupan Fistel Palatum
Reduks.tertutup fr.Nasal
Reduks.tertutup fr.R Atas
Reduks.tertutup fr.R Bawh
Reduks.tertutup fr.Zigoma
Reduksi tertutup fraktur2
Sekunder Hecting
- 57 -
Skin graft terbatas
4 KHUSUS I Rp 9.000.000
Bedah lidah/bibir/kel.mata
Cangkok kulit bbas 1 tempat
Cangkok kulit bebas luas
Chordectomy dg Tuneling
Ex.Hemangioma d Cang Klt
Koreksi cacad 1 jari
Labioplasty 2 sisi
Mentoplasty
Palatoplasty 1 sisi
Pbedahan Nevus Luas Wajah
Pjahitan Vulnus Mlt Wajah
Reduk tbk frak Nasal/hidung
Reduk tbk frak Rahang atas
Reduk tbk frak Rahang bwah
Reduksi tbk fraktur Zigoma
Reduksi tebuka fraktur 2
Rekontruksi daun telinga
Sindectily 2 jari
Uretroplasty
Cangkok kulit+subcutis
Ex tumor Neurofibroma luas
Palatoplasty Bilateral
Pbdhan Plstik Keloid luas
Pharingoplasty
Sedot Lemak setempat/trbts
Skin Graft luas
Blepharoplasty suprior/In
7 KHUSUS V Rp 16.000.000
Abdominoplasty
Augumentasi Mamae
- 58 -
Fascular Flap
Reduksi Mammoplasty
Rhitidectomy
Sedot Lemak Luas
5.2.11 BEDAH ONKOLOGI
1 KECIL Rp 1.500.000
Core biopsy
Eksisi clavus
Eksisi tumor kulit dengan lokal anestesi
Insisi abses dengan lokal anestesi
Insisi biopsi
2 Sedang Rp 3.500.000
Biopsy KGB colli / Inguinal / Aksila
Eksisi Fam <5 cm
Eksisi ganglion
Eksisi Tumor kulit >3 cm
Insisi abses dengan nascose umum
Pleurodesis
Pleurosintesis
Tracheostomi
3 Besar Rp 7.000.000
Eksisi ganglion poplitea
Eksisi giant fam
Eksisi haemangioma
Eksisi kista duktus thyroglasus / kista brachialis
Eksisi luas + STSG
Eksisi luas tumor kulit / jaringan lunak, jahit primer
Eksisi mamma aberans
STSG
4 Khusus I Rp 9.000.000
Simple mastektomi
Subcutanes mastektomi tumor jinak
Subtotal lobektomi
- 59 -
5 Khusus II Rp 11.000.000
Eksisi tumor sub mandibula
Lobektomi (Total) / istho lobektomi
Parotidektomi supefical
Partial glosektomi
Wide eksisi rekonstruksi ringan
6 Khusus III Rp 13.000.000
Deseksi aksila / inguinal
Fore quarter amputasi
Hemi glosektomi / wide eksisi + upper neck deseksi
Hemi maksilektomi
Hemi mandibulektomi + rekonstruksi
Hemiglosektomi
Paroditektomi total
Partial mandibulektomi + rekonstruksi
Radikal mastektomi klasik
Radikal mastektomi modifikasi + STSG
RND
Simple mastektomi
Sub total tiroidektomi / Total tiroidektomi
Wide eksisi tumor ganas kulit / jaringan Lunak + rekonstruksi
7 Khusus IV Rp 14.000.000
BCT
Hemi maksilektomi + Rekonstruksi
Kemoterapi
Khusus V
Total tiroidektomi tumor besar
Wide eksisi + Deseksi Aksila
Wide eksisi + Deseksi Inguinal
Wide eksisi + rekonstruksi berat
5.2.12 BEDAH DIGESTIF
1 Besar Rp 7.000.000
Aff T.Tube
Biopsi tumor rectum
Eksisi skin tag / Haemorrhoid eksternal
- 60 -
Rubber band pada haemorrhoid
Sklerosing pada haemorrhoid
2 Khusus I Rp 9.000.000
Apendisitis akut /sederhana
Ductus urachus/ductus omphalomesenterikus
Excision perianal lesion (skin tag, haematoma, viral warts etc)
Excisional haemorrhoidectomy, open or closed and variants
Hemoroidectomy PPH
Hernia (Lateralis, Mediana, Femoraiis) sederhana
Hernia umbilikalis sederhana
Incision and drainaqe of abscess
Lateral internal sphincterotomy
Sinus umbilikalis
Anoplasty for stricture or ectropion
Apendektomi perforasi (laparotomi/non laparotomi)
Bilio-Enteric Bypass
Biopsi
Colectomy
Colonoscopic decompression of volvulus or pseudobstruction
Colonoscopic dilatation and/or metal stent insertion
Colonoscopic endomucosal resection of tumour
Colonoscopy and polypectomy
Creation, revision or closure of colostomy
Creation, revision or closure of ileostomy
Diagnostic colonoscopy
Diagnostic Upper Gl endoscopy
Duodenal exclusion procedures
Endoscopy with biopsy
Excision / lay open /flap repair Pilonidal sinus disease
Excision /exteriorisation hidradenitis suppurativa
External drainage pseudocyst
Fundoplication
Gracliopiasty
Hartmann's resection
Hemikolektomi kanan/kiri
- 61 -
Hernia residif/bilateral/permagna
Hernia umbilikalis besar/insisional
I aparoskopik Appendektomi
I aparoskopik Diaanostik dan biopsi
Ileocolic resection
Injection of botulinum toxin to anal sphincter
Kolesistektomi Terbuka
Laparoscopic Cholecystectomy
Laparoskopik CAPD
laparoskopik Kolesistektomi
Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (Heller)
Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (reseksi)
Left hemi colectomy
Liver Cyst
Me1|BSiatectomy/Non anatomical resection
Open Cholecystectomy
Open Cholecystectomy + IOC
Pancreatic duct sphincteroplasty
PEG
Pembuatan stoma (Jeiunostomi, gastrostomi, lliostomi, kolostomi)
Perianal fistel kompleks/seton/flap
Perineal repair of rectal prolapse (Delorme, Altemeier)
Pseudocyst gastrostomy / Enterostomy
Rectal Prolapse
Relaparotomi
Repair of recto-vaginal fistula (other than flap repair)
Reseksi kolon transversum
Reseksi sigmoid
Riqht hemi colectomy
Sigmoid colectomy
Sphincter repair
Splenektomi
Splenic flexure resection
Therapeutic Upper Gl endoscopy
Transabdominal resection or fixation of rectal prolapse
Transanal endoscopic microsurgery (TEM)
Transanal excision of tumour
Transanal repair of rectocoel
- 62 -
Transverse colectomy
Trauma abdomen sederhana
Tube Gastrectomy (Laparoscopic or Open)
Ulkus gaster /duodenum
Whole of abdominal colon, with or without anastomosis
4 KHUSUS III Rp 13.000.000
Adrenalectomy
Anterior perianal resection (APR)/Milles
Anterior resection (AR)
Anterior resection of rectum for benign and neoplastic disease
APR/Milles
As part of abdomino perineal resection
As part of proctectomy for inflammatory bowel disease
Batu Empedu Eksplorasi CBD (non laparoskopik)
Batu EmpeduBilio-digestif /Double bypass
Central pancreatectomy
Distal Gastrectomy (D1 node dissection)
Distal Gastrectomy (D2 node dissection)
Distal pancreatectomy
Distal Pankreatektomi
Duodenal preserving pancreatectomy (Begers)
Enucleation of pancreatic endocrine tumour
Epiphrenic diverticulectomy
Excludes colectomy as part of ¡leo-anal pouch procedure
Gastric Band (Laparoscopic)
Gastric Band (Removal)
Gastric Band (Revision)
Gastric tumour, Local excision / Wedge
Hand sewn to anal canal +/- colonic pouch
I aparnskopik Distal Gastrektomi
Kelainan usus (Invaqinasi, Trombosis, Tumor usus halus, dsb)
Laparoscopic Hepatectomy
Laparoskopik Achalasia (heller)
Laparoskopik Adhesiolisis
Laparoskopik Appendektomi Perforasi
Laparoskopik Batu Empedu Eksplorasi CBD
Laparoskopik Fundoplication
- 63 -
Laparoskopik Gastric Banding
Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis
Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Bilateral
laparoskopik LAR
Laparoskopik Milles
Laparoskopik Perforasi gaster
Laparoskopik Reseksi kolon
Laparotomi tumor intra abdomen
Laparsocopic Cholecystectomy + CBD exploration
LAR & lleostomi
LAR/APPEAR
Left Hepatectomy (segments 2,3)
Left Hepatectomy (segments 2,3,4)
Local excision duodenal tumour
Low anterior resection with colo-anal anastomosis
Oesophageal myotomy
Oesophageal myotomy + fundoplasty
Open Cholecystectomy + CBD Exploration
Pancreatic Duct sphincteroplasty
Pancreatic necrosectomy (Open/Percutaneous)
Pancreaticojejunostomy
Para-oesophageal Hernia Repair
Partial qastrektomi dengan anastomosis (Biltroth l/ll)
Perforasi usus
ProfSma! Gastrectomy (D2 node dissection)
Proximal Gastrectomy (D1 node dissection)
Rectal Resection
Rectal resection +/- total colectomy with ileo pouch-anal anastomosis
Rectal resection as part of abdominoperineal resection of rectum
Resection of Choledocal Cyst
Reseksi hepar/Metasektomi
Retroperitoneal node dissection
Reversal of bariatric procedure
Right Hepatectomy
Roux en Y Gastric Bypass (open)
Segmentectomy
Stapled to anal canal +/- colonic pouch
Stapled Transanal Rectal Resection (STARR)
- 64 -
Total Gastrectomy (D1 node dissection)
Total Gastrectomy (D2 node dissection)
Total pancreatectomy
Transduodenal resection
Trauma hepar
Tumor lambunq : Total gastrektomi
Freys procedure
Hepatiko jeiunostomi
Kelainan esofaaus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Striktur
Kelainan esofagus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Tumor
Laparoskopik Distal Gastrectomy (D2 node dissection)
Laparoskopik Oesophageal myotomy + fundoplasty
Laparotomi kelainan esofagus distal
Laparotomi kelainan esofagus distal Striktur
Laparotomi kelainan esofagus distal tumor
Reseksi hepar/segmental/anatomi
Roux en Y Gastric Bypass (laparoscopic)
Roux en Y Gastric Bypass (revisional)
Total Gastrectomy + oesophagectomy (D1)
Total Gastrectomy + oesophagectomy (D2)
ULTRA LAR
Zenker's diverticulectomy (Open)
6 KHUSUS V Rp 16.000.000
Laparoscopic Pancreatectomy
Oesophagectomy, colonic interposition
Oesophagectomy, free jejunal graft
Whipple / Pankreatiko duodenektomi
5.2.12 BEDAH PARU
Bilasan bronkus Rp 500.000
Biopsi pleura Rp 750.000
Broncho alveolar lavage (BAL ) Rp 750.000
Bronkial toilet Rp 750.000
Bronkoskopi Rp 5.000.000
Pemasangan WSD Rp 5.000.000
- 65 -
Sikatan bronkus Rp 750.000
Torakoskopi Rp 10.000.000
Trans bronchial lung biposi (TBLB) Rp 10.000.000
Trans bronchial needle aspiration (TBNA) Rp 10.000.000
5.2.12 BEDAH JANTUNG
Angiography koroner/ kateterisasi Rp 15.000.000
Intervensi koroner per kutan Rp 40.000.000
Pericardiosintesis Rp 15.000.000
Pemasangan temporary pace maker Rp 45.000.000
VI TARIF MCU
6.1. Paket A Rp 45.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan oleh dokter umum
Untuk Keperluan :
- Melamar Pekerjaan
- Sekolah / Pendidikan
6.2. Paket B Rp 75.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Dokter Umum + Visus + buta warna
Untuk Keperluan :
- Mendapatkan SIM
6.3. Paket C Rp 300.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Dokter Umum
2. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul )
3. Lab. Hematologi Rutin
4. Lab. Urine Lengkap
5. Lab. Gula Darah Sewaktu / Cito
6. Thorax Foto (PA)
Untuk Keperluan :
- Penerimaan CPNS / PNS Golongan I dan II
- 66 -
- Melamar Pekerjaan Keluar Negeri
- Calon haji / Petugas Haji, dll
6.4. Paket D Rp 850.000
Jenis Pemeriksaan
1.Pemeriksaan Dokter Umum
2.Pemeriksaan Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri)
3.Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul )
4.EKG
5.Foto Thorax
6. Pemeriksaan Laboratorium :
- Hematologi Rutin
- Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
-Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol HDL
- Kolesterol LDL
- Trigliserida
HbSAg
Urine Lengkap
Untuk Keperluan :
- Penerimaan Karyawan
6.5. Paket E Rp 2.700.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa)
2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam
3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung
4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT
5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri)
6. Pemeriksan Dr. Gigi
- 67 -
7. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)
8. Foto Thorax
9. EKG
10. Treadmill
11. Audiometri
12. USG Abdomen Lengkap
13. USG Prostat
Hematologi lengkap
Golongan Darah
Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Anti HbS
PSA Prostat
Urine lengkap
Untuk Keperluan :
- Pengujian kesehatan berkala lebih lengkap untuk karyawan / pegawai

pria
- Pengujian kesehatan khusus untuk karyawan atau perorangan
penderita penyakit tertentu pria tertentu, dll
6.6. Paket F Rp 3.000.000
Jenis Pemeriksaan
- 68 -
5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata(Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri)
6. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan
8. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)
9. Foto Thorax
10. EKG
11. Treadmill
12. Audiometri
14. USG Mammae
Hematologi lengkap
Golongan Darah
Gula Darah N/PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Urine lengkap
16. Pemeriksaan Pap Smear Lengkap
Untuk Keperluan :
- Pengujian kesehatan berkala lebih lengkap untuk karyawan / pegawai
wanita.
- Pengujian kesehatan untuk keperluan khusus bagi karyawan atau
perorangan penderita penyakit tertentu wanita, dll
6.7. Paket G Rp 3.700.000
Jenis Pemeriksaan
- 69 -

5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus,
Tonometri)
6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru
8. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul)
9. Foto Thorax
10. EKG
11. Treadmill
12. Audiometri
13. Spirometri Lengkap
15. USG Prostat
Hematologi lengkap
Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Anti HBS
PSA Prostat
Urine lengkap
17. EEG (Electro Encephalo Graphy)
18. Psikotes /MMPI
Untuk Keperluan :
- Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal :
* Calon Kepala Daerah pria
- 70 -
* Calon Legislatif pria
6.8. Paket H Rp 4.000.000
Jenis Pemeriksaan
5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus,

Tonometri)
6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru
7. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan
9. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul)
10. Foto Thorax
11. EKG
12. Treadmill
13. Audiometri
14. Spirometri Lengkap
16. USG Mammae
Hematologi lengkap
Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Anti HBS
- 71 -
Urine lengkap
18. EEG (Electro Encephalo Graphy)
19. Psikotes /MMPI
20. pemeriksaan Pap Smear Lengkap
Untuk Keperluan :
- Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal :
* Calon Kepala Daerah wanita
* Calon Legislatif wanita
6.9. Analisa Return to work Rp 280.000
VII TARIF PATALOGI ANATOMI
7.1. HISTOPATOLOGI
7.1.1 Biopsi / Jaringan Besar ( > 5 cm) Rp 500.000
7.1.2 Biopsi / Jaringan Kecil (< 3 cm) Rp 300.000
7.1.3 Biopsi / Jaringan Sedang (3-5 cm) Rp 400.000
7.1.4 Biopsi Esofogis, Gaster, Colon Rp 400.000
7.1.5 Biopsi Hati,Ginjal, Sumsum Tulang Rp 450.000
7.1.6 Konsul Slide Rp 200.000
7.2. POTONG BEKU
7.2.1 VC Jaringan Kecil Rp 1.000.000
7.2.2 VC Jaringan Besar/Batas sayatan Rp 1.250.000
7.3. SITOLOGI
7.3.1 Cairan pleura/ ascites/LCS, bilasan Rp 300.000
FNAB deep (Thorax, Abdomen, Tulang)

7.3.2 Rp 700.000
dengan guiding CT-scan/USG/Flouroscopy
7.3.3 FNAB dengan tindakan Rp 500.000
7.3.4 Hormonal Rp 350.000
7.3.5 Paket sputum 3 x serial, urine serial 3 x Rp 300.000
7.3.6 Pap Test konvensional, Sputum 1x Rp 125.000
7.3.7 Pap Test liquid Based Rp 250.000
7.3.8 Paps smear lengkap Rp 350.000
7.3.9 Sampel Pap Smear dengan Pap Test Rp 200.000
7.3.10 Sikatan, Aspirasi Rp 350.000
- 72 -
VIII TARIF PATALOGI KLINIK
8.1. Hematologi
8.1.1 Analisa aspirasi sumsum tulang (BMP) Rp 350.000
8.1.2 Comb Test Rp 200.000
8.1.3 Darah Lengkap (Hb,L,T,Ht,Diff,LED) Rp 60.000
8.1.4 Darah Rutin (Hb,L,T,Ht) Rp 45.000
8.1.5 G6PD Rp 285.000
8.1.6 Gambaran darah tepi Rp 90.000
8.1.7 Golongan darah + Rhesus Rp 25.000
8.1.8 Hitung Retikulosit Rp 30.000
8.1.9 IT Rasio Rp 30.000
8.1.10 LED Rp 20.000
8.1.11 Malaria /filaria Antigen Rp 200.000
8.1.12 Malaria /filaria metode pewarnaan Rp 35.000
8.1.13 MCV,MCH,MCHC Rp 30.000
8.1.14 Sel LE Rp 55.000
8.1.15 Total Eosinofil Rp 30.000
8.2. Hemostasis
8.2.1 Agregasi trombosit Rp 310.000
8.2.2 APTT Rp 110.000
8.2.3 D Dimer Rp 270.000
8.2.4 Fibrinogen Rp 153.000
8.2.5 Hb elektroforensa Rp 300.000
8.2.6 Masa pembekuan Rp 20.000
8.2.7 Masa Pendarahan Rp 20.000
8.2.8 Masa Trombin Rp 200.000
8.2.9 PT + INR + APTT Rp 200.000
8.2.10 PT/INR Rp 110.000
8.2.11 Transferin Rp 310.000
8.3. Urinalisa
8.3.1 Esbach Rp 50.000
8.3.2 Lengkap ( rutin dan sedimen ) Rp 40.000
8.3.3 Microalbumin urin Rp 150.000
8.3.4 Protein Bence Jones Rp 30.000
- 73 -
8.3.5 Protein kuantitatif Rp 60.000
8.3.6 Tes reduksi protein Rp 15.000
8.4. Tes Kehamilan
8.4.1 Latek (300 mIU ) Rp 25.000
8.4.2 PP titer Rp 175.000
8.4.3 Tes kehamilan ( 25 mIU/ml) rapid Rp 25.000
8.4.4 Tes Titer HCG (semi kuantitatif) Rp 300.000
8.5. Faeces
8.5.1 Darah samar Rp 80.000
8.5.2 Laktosa Intoleran Rp 40.000
8.5.3 Lengkap ( rutin+pH+Reduksi ) Rp 30.000
8.6. Kimia Darah
8.6.1 Fungsi hati
8.6.1.1 Albumin Rp 33.000
8.6.1.2 Alkali fosfatase Rp 35.000
8.6.1.3 Bilirubin direk Rp 35.000
8.6.1.4 Bilirubin indirek Rp 35.000
8.6.1.5 Bilirubin total Rp 35.000
8.6.1.6 Elektroforesa protein Rp 250.000
8.6.1.7 Fosfor Rp 80.000
8.6.1.8 Gama GT Rp 46.000
8.6.1.9 Globulin Rp 33.000
8.6.1.10 Kolinesterase Rp 153.000
8.6.1.11 Protein total Rp 35.000
8.6.1.12 SGOT Rp 35.000
8.6.1.13 SGPT Rp 35.000
8.6.2 Lemak
8.6.2.1 Kolesterol stik Rp 30.000
8.6.2.2 Kolesterol HDL Rp 42.000
8.6.2.3 Kolesterol LDL Rp 40.000
8.6.2.4 Kolesterol total Rp 35.000
8.6.2.5 Trigliserida stik Rp 30.000
8.6.2.6 Trigliserida Rp 38.000
8.6.3 Karbohidrat
8.6.3.1 Kurva Harian Glukosa Rp 150.000
- 74 -
8.6.3.2 Glukosa Darah Rp 25.000
8.6.3.3 Glukosa stik Rp 20.000
8.6.3.4 TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) Rp 120.000
8.6.3.5 HbA1C Rp 190.000
8.6.4 Fungsi Ginjal
8.6.4.1 Asam urat Rp 30.000
8.6.4.2 CCT (Creatinine Clearence Test) Rp 100.000
8.6.4.3 Cystatin C Rp 360.000
8.6.4.4 Kreatinin Rp 30.000
8.6.4.5 Ureum Rp 30.000
8.6.5 Elektrolit
8.6.5.1 Analisa Gas darah Rp 200.000
8.6.5.2 Fospor Anorganik Rp 80.000
8.6.5.3 Kalsium Darah Rp 80.000
8.6.5.4 Kalsium ion Rp 265.000
8.6.5.5 Magnesium Rp 85.000
8.6.5.6 Na,K, Cl darah Rp 180.000
8.6.5.7 SI Rp 120.000
8.6.5.8 TIBC Rp 120.000
8.6.6 Jantung
8.6.6.1 CK Rp 120.000
8.6.6.2 CKMB Rp 200.000
8.6.6.3 LDH Rp 120.000
8.6.6.4 Troponin I Rp 260.000
8.6.6.5 Troponin T Rp 260.000
8.6.7 Pancreas
8.6.7.1 Amilase Rp 160.000
8.6.7.2 Lipase Rp 160.000
8.6.7.3 PCR TB Rp 100.000
8.6.7.4 Leptospirosis Rp 75.000
8.7. Mikrobiologi
8.7.1 Mikrobiologi preparat langsung
8.7.1.1 BTA lepra Rp 65.000
8.7.1.2 Bta sputum 1 x Rp 24.000
8.7.1.3 Difteri / Pewarnaan Albert Rp 62.000
8.7.1.4 Gram langsung Rp 45.000
8.7.1.5 Jamur Rp 51.000
- 75 -
8.7.1.6 Sekret mata Rp 45.000
8.7.1.7 Sekret uretra Rp 45.000
8.7.1.8 Trichomonas Rp 51.000
8.7.2 Mikrobiologi kultur resistensi
8.7.2.1 Kultur Cairan tubuh Rp 300.000
8.7.2.2 Darah Rp 300.000
8.7.2.3 Faeces Rp 300.000
8.7.2.4 Gal Rp 300.000
8.7.2.5 Hapus tenggorok Rp 300.000
8.7.2.6 PUS Rp 300.000
8.7.2.7 Sputum BTA Rp 300.000
8.7.2.8 Sputum non BTA Rp 300.000
8.7.2.9 Kultur dan identifikasi Jamur Rp 300.000
8.7.2.10 Urin Rp 300.000
8.8. Cairan tubuh lain
8.8.1 Analisa sekret vagina Rp 150.000
8.8.2 Analisa sperma Rp 150.000
8.8.3 Cairan acites Rp 300.000
8.8.4 Cairan otak Rp 250.000
8.8.5 Cairan pleura Rp 300.000
8.8.6 Cairan sendi Rp 250.000
8.9. Narkoba
8.9.1 Alkohol Rp 110.000
8.9.2 Amphetamin Rp 60.000
8.9.3 Benzodiazepam Rp 60.000
8.9.4 Metamphetamin Rp 60.000
8.9.5 Morfin Rp 60.000
8.9.6 Narkoba 3 Parameter Rp 150.000
8.9.7 Narkoba 6 Parameter Rp 250.000
8.10. TUMOR MARKER
8.10.1 AFP (hati) Rp 300.000
8.10.2 Ca-125 ( ovarium ) Rp 450.000
8.10.3 Ca-15-3 (payudara) Rp 450.000
8.10.4 Ca-19-9 (pankreas ) Rp 450.000
8.10.5 CEA ( colon,gaster) Rp 450.000
- 76 -
8.10.6 Cyfra 21-1 Rp 450.000
8.10.7 Free PSA Rp 500.000
8.10.8 NSE (paru ) Rp 610.000
8.10.9 PSA (postrat) Rp 410.000
8.11. TORCH
8.11.1 Anti CMV IgG Rp 210.000
8.11.2 Anti CMV IgM Rp 260.000
8.11.3 Anti HSV 1 IgM Rp 410.000
8.11.4 Anti HSV IgG Rp 410.000
8.11.5 Anti HSV IgM Rp 410.000
8.11.6 AntI HSV II IgG Rp 410.000
8.11.7 Anti Rubella IgG Rp 210.000
8.11.8 Anti rubella IgM Rp 210.000
8.11.9 Anti toxoplasma IgG Rp 370.000
8.11.10 Anti toxoplasma IgM Rp 370.000
8.11.11 Chlamidya IgG / IgM @ Rp 610.000
8.11.12 Toxoplasma IgG Aviditas Rp 610.000
8.12. Tyroid / Endokrin
8.12.1 T3 Rp 190.000
8.12.2 Beta HCG Rp 410.000
8.12.3 Estradiol Rp 410.000
8.12.4 Free T3 Rp 350.000
8.12.5 Free T4 Rp 250.000
8.12.6 FSH Rp 310.000
8.12.7 FTI Rp 550.000
8.12.8 Growth hormon basal/exercise Rp 560.000
8.12.9 Kortisol Rp 490.000
8.12.10 LH Rp 300.000
8.12.11 Paratiroid hormon Rp 810.000
8.12.12 Progresteron Rp 410.000
8.12.13 Prolaktin Rp 310.000
8.12.14 T3 uptake Rp 450.000
8.12.15 T4 Rp 100.000
8.12.16 Testoteron Rp 350.000
8.12.17 TSH-sensitif Rp 175.000
- 77 -
8.13. Umum / imunoserologi
8.13.1 ANA Rp 410.000
8.13.2 Anti Ds DNA Rp 410.000
8.13.3 Anti HIV ELISA Rp 140.000
8.13.4 Anti HIV rapid Rp 140.000
8.13.5 ASTO Rp 70.000
8.13.6 CRP Kualitatif Rp 60.000
8.13.7 CRP Kuantitatif Rp 95.000
8.13.8 Dengue blood IgG/IgM Rp 220.000
8.13.9 Dengue NS 1 Rp 220.000
8.13.10 HIV western bloth Rp 810.000
8.13.11 IgE Total Rp 300.000
8.13.12 IgG/IgA/IgM Rp 400.000
8.13.13 Komplemen C9/C4 Rp 400.000
8.13.14 PAP TB Rp 105.000
8.13.15 RF Rp 70.000
8.13.16 Sifilis kualitatif Rp 50.000
8.13.17 TPHA kualitatif Rp 62.000
8.13.18 TPHA kuantitatif Rp 145.000
8.13.19 IgG/IgM Tiphoid Rp 200.000
8.13.20 VDRL Kualitatif Rp 50.000
8.13.21 VDRL Kuantitatif Rp 140.000
8.13.22 Widal Rp 55.000
8.14. Hepatitis marker
8.14.1 ACA IgG/IgM Rp 570.000
8.14.2 Anti HAV IgM Rp 175.000
8.14.3 Anti HBc total Rp 450.000
8.14.4 Anti HBe Rp 230.000
8.14.5 Anti HBs /Elisa Rp 115.000
8.14.6 Anti HBS ICT/Rapid Rp 50.000
8.14.7 Anti HBs IgM Rp 450.000
8.14.8 Anti HCV Rp 125.000
8.14.9 Anti HCV ICT /Rapid Rp 50.000
8.14.10 Anti HCV IgM Rp 470.000
8.14.11 C4 Rp 210.000
8.14.12 C8 Rp 210.000
8.14.13 HBe Ag Rp 230.000
- 78 -
8.14.14 HBsAg rapid/ICT Rapid Rp 50.000
8.14.15 HBsAg titer/kuantitatif Rp 100.000
8.14.16 HBV - DNA kualitatif Rp 1.880.000
8.14.17 HCV-RNA Kuantitatif Rp 2.400.000
8.14.18 Helicobacter IgG/IgM Rp 500.000
8.14.19 Helicobacter Kualitatif Rp 285.000
8.14.20 HsCRP Rp 215.000
8.14.21 IgE Atopy Rp 1.140.000
8.14.22 Serologi amoeba Rp 310.000
8.15. INFEKSI LAIN
8.15.1 Anti H pylonalisa batu ginjal Rp 390.000
8.15.2 Anti H Pylori Rp 260.000
8.15.3 Ferittin Rp 260.000
8.16.24 H Pylori kualitatif Rp 310.000
8.16.28 Transferin Rp 280.000
8.16. ALERGI
8.16.1 IgE Rast Aspergillus Rp 500.000
8.16.2 IgE Rast Bulu Ayam Rp 500.000
8.16.3 IgE Rast Cokelat Rp 500.000
8.16.4 IgE Rast Debu Rumah Rp 500.000
8.16.5 IgE Rast Epitel Anjing Rp 500.000
8.16.6 IgE Rast Epitel Tikus Rp 500.000
8.16.7 IgE Rast Gandum Rp 500.000
8.16.8 IgE Rast Ikan Rp 500.000
8.16.9 IgE Rast Jamur mucor Rp 500.000
8.16.10 IgE Rast Kacang Rp 500.000
8.16.11 IgE Rast Kecoa Rp 500.000
8.16.12 IgE Rast Kerang Rp 500.000
8.16.13 IgE Rast Kuning telur Rp 500.000
8.16.14 IgE Rast Penicilin Rp 500.000
8.16.15 IgE Rast Putih telur Rp 500.000
8.16.16 IgE Rast Susu Sapi Rp 500.000
8.16.17 IgE Rast Tungau Rp 500.000
8.16.18 IgE Rast Udang Rp 500.000
8.16.19 Helicobacter Kualitatif Rp 285.000
8.16.20 HsCRP Rp 215.000
- 79 -
8.16.21 IgE Atopy Rp 1.140.000
8.16.22 Serologi amoeba Rp 310.000
IX TARIF RADIOLOGI
9.1. KONVENSIONAL KONTRAS
9.1.1 APG Rp 550.000
9.1.2 APPENDOCOGRAM Rp 350.000
9.1.3 BNO- IVP Rp 900.000
9.1.4 CHOLONGIOGRAFI Rp 550.000
9.1.5 COLON IN LOOP Rp 500.000
9.1.6 CYSTOGRAFI Rp 550.000
9.1.7 FISTULOGRAFI Rp 550.000
9.1.8 FLOROSKOPY Rp 200.000
9.1.9 FOLLOW THROUGH Rp 450.000
9.1.10 HSG Rp 750.000
9.1.11 LOOPOGRAFI Rp 400.000
9.1.12 MD(MAAG DUODENUM) Rp 300.000
9.1.13 OESOFAGOGRAFI Rp 350.000
9.1.14 OMD Rp 450.000
9.1.15 RPG Rp 550.000
9.1.16 URETROCYSTOGRAFI Rp 900.000
9.1.17 URETROCYSTOGRAFI BIPOLAR Rp 1.000.000
9.1.18 URETROGRAFI Rp 550.000
9.2. KONVENSIONAL NON KONTRAS
9.2.1 ABDOMEN 3 POSISI Rp 360.000
9.2.2 ABDOMEN LATERAL Rp 150.000
9.2.3 ANKLE JOINT Rp 200.000
9.2.4 ANKLE JOINT BILATERAL Rp 350.000
9.2.5 ANTEBRACHI Rp 200.000
9.2.6 ANTEBRACHI BILATERAL Rp 350.000
9.2.7 ARTIC CUBITI Rp 200.000
9.2.8 ARTIC CUBITI BILATERAL Rp 350.000
9.2.9 ARTIC GENU Rp 200.000
9.2.10 ARTIC GENU BILATERAL Rp 350.000
9.2.11 ARTIC HUMERI Rp 200.000
- 80 -
9.2.12 ARTIC HUMERI BILATERAL Rp 350.000
9.2.13 BABY GRAM Rp 150.000
9.2.14 BNO/ABDOMEN Rp 150.000
9.2.15 CALCANEUS Rp 200.000
9.2.16 CALCANEUS BILATERAL Rp 350.000
9.2.17 CLAVICULA Rp 200.000
9.2.18 CLAVICULA BILATERAL Rp 350.000
9.2.19 CRANIUM AP LATERAL Rp 150.000
9.2.20 CRURIS Rp 200.000
9.2.21 CRURIS BILATERAL Rp 350.000
9.2.22 DENTAL/GIGI GELIGI Rp 120.000
9.2.23 FEMUR Rp 200.000
9.2.24 FEMUR BILATERAL Rp 350.000
9.2.25 HIP JOINT Rp 200.000
9.2.26 HIP JOINT BILATERAL Rp 350.000
9.2.27 HUMERUS Rp 200.000
9.2.28 HUMERUS BILATERAL Rp 350.000
9.2.29 MAMMOGRAFI 2 POSISI Rp 400.000
9.2.30 MANDIBULA(EISLER) Rp 175.000
9.2.31 MANUS Rp 200.000
9.2.32 MANUS BILATERAL Rp 350.000
9.2.33 MASTOID AIR CELL Rp 300.000
9.2.34 NASAL BONE Rp 120.000
9.2.35 PANORAMIC Rp 180.000
9.2.36 PEDIS Rp 200.000
9.2.37 PEDIS BILATERAL Rp 350.000
9.2.38 PELVIS AP Rp 120.000
9.2.39 PELVIS LATERAL Rp 120.000
9.2.40 PENAMBAHAN FILM KECIL/SEDANG Rp 100.000
9.2.41 SCAPULA BILATERAL Rp 350.000
9.2.42 SCOLIOSIS PROGRAM Rp 350.000
9.2.43 SINUS PARANASAL 3 POSISI Rp 300.000
9.2.44 THORAX AP LATERAL Rp 200.000
9.2.45 THORAX AP/PA Rp 120.000
9.2.46 THORAX LATERAL Rp 120.000
9.2.47 TMJ 2 POSISI Rp 200.000
9.2.48 TMJ 4 POSISI Rp 400.000
9.2.49 TOP LORDOTIK Rp 120.000
- 81 -
9.2.50 VERT CERVICALIS AP LATERAL Rp 150.000
9.2.51 VERT CERVICALIS AP LATERAL OBLIQUE Rp 250.000
9.2.52 VERT LUMBAL AP LATERAL Rp 150.000
9.2.53 VERT LUMBOSACRAL AP LATERAL Rp 150.000
9.2.54 VERT LUMBOSACRAL AP LATERAL OBLIQUE Rp 250.000
9.2.55 VERT SACRAL,COCCYX Rp 150.000
9.2.56 VERT THORACALIS AP LATERAL Rp 150.000
9.2.57 VERT THORACALIS AP LATERAL OBLIQUE Rp 250.000
9.2.58 VERT THORACOLUMBAL AP LATERAL Rp 150.000
9.2.59 WATERS Rp 120.000
9.2.60 WRIST JOINT Rp 200.000
9.2.61 WRIST JOINT BILATERAL Rp 350.000
9.3. CT SCAN NON KONTRAS
9.3.1 CT SCAN 3D CERVICAL Rp 1.500.000
9.3.2 CT SCAN 3D EKTREMITAS Rp 1.500.000
9.3.3 CT SCAN 3D HEAD Rp 1.500.000
9.3.4 CT SCAN 3D LUMBAL Rp 1.500.000
9.3.5 CT SCAN 3D PELVIS Rp 1.500.000
9.3.6 CT SCAN 3D THORACAL Rp 1.500.000
9.3.7 CT SCAN BRAIN Rp 1.100.000
9.3.8 CT SCAN BRAIN TRAUMA SERIES Rp 1.200.000
9.3.9 CT SCAN CERVICAL Rp 1.500.000
9.3.10 CT SCAN EKTREMITAS Rp 1.500.000
9.3.11 CT SCAN LEHER Rp 1.500.000
9.3.12 CT SCAN LOWER ABDOMEN Rp 1.500.000
9.3.13 CT SCAN LUMBAL Rp 1.500.000
9.3.14 CT SCAN MASTOID Rp 1.200.000
9.3.15 CT SCAN NASOPHARING Rp 1.500.000
9.3.16 CT SCAN ORBITA Rp 1.200.000
9.3.17 CT SCAN PELVIS Rp 1.500.000
9.3.18 CT SCAN SPN Rp 1.500.000
9.3.19 CT SCAN THORAKAL Rp 1.500.000
9.3.20 CT SCAN THORAX Rp 1.700.000
9.3.21 CT SCAN TTB (GUIDING) Rp 1.800.000
9.3.22 CT SCAN UPPER ABDOMEN Rp 1.500.000
9.3.23 CT SCAN WHOLE ABDOMEN Rp 2.000.000
9.3.24 CT UROGRAPHY Rp 1.550.000
- 82 -
9.4. CT SCAN KONTRAS
9.4.1 CT ANGIOGRAPHY ABDOMINAL Rp 4.000.000
9.4.2 CT ANGIOGRAPHY CARDIAC Rp 4.000.000
9.4.3 CT ANGIOGRAPHY CAROTIS Rp 4.000.000
9.4.4 CT ANGIOGRAPHY KEPALA Rp 3.800.000
9.4.5 CT ANGIOGRAPHY THORAKAL ABDOMINAL Rp 4.000.000
9.4.6 CT ANGIOGRAPHY THORAX Rp 4.000.000
9.4.7 CT ANIOGRAPHY EKTREMITAS Rp 4.000.000
9.4.8 CT CALCIUM SCORE Rp 1.500.000
9.4.9 CT PULMONARY ANGIOGRAPHY Rp 4.000.000
9.4.10 CT SCAN BRAIN KONTRAS Rp 2.000.000
9.4.11 CT SCAN BRAIN KONTRAS TRAUMA SERIES Rp 2.200.000
9.4.12 CT SCAN CERVICAL KONTRAS Rp 2.500.000
9.4.13 CT SCAN EKTREMITAS KONTRAS Rp 2.000.000
9.4.14 CT SCAN LEHER KONTRAS Rp 2.300.000
9.4.15 CT SCAN LOWER ABDOMEN KONTRAS Rp 2.300.000
9.4.16 CT SCAN LUMBAL KONTRAS Rp 2.500.000
9.4.17 CT SCAN MASTOID KONTRAS Rp 2.000.000
9.4.18 CT SCAN NASOPHARING KONTRAS Rp 2.500.000
9.4.19 CT SCAN ORBITA KONTRAS Rp 2.000.000
9.4.20 CT SCAN PARANASAL KONTRAS Rp 2.200.000
9.4.21 CT SCAN PELVIS KONTRAS Rp 2.200.000
9.4.22 CT SCAN THORAKAL KONTRAS Rp 2.500.000
9.4.23 CT SCAN THORAX KONTRAS Rp 3.200.000
9.4.24 CT SCAN UPPER ABDOMEN KONTRAS Rp 2.300.000
9.4.25 CT SCAN WHOLE ABDOMEN KONTRAS Rp 3.000.000
9.4.26 CT UROGRAPHY KONTRAS Rp 3.000.000
9.4.27 PENAMBAHAN FILM BESAR Rp 250.000
9.5. USG
9.5.1 USG ECHOCARDIOGRAFI Rp 1.000.000
9.5.2 USG ELASTOGRAFI Rp 800.000
9.5.3 USG GUIDING Rp 400.000
9.5.4 USG GUIDING FNAB Rp 1.000.000
9.5.5 USG INGUINAL Rp 400.000
9.5.6 USG KEPALA Rp 500.000
9.5.7 USG LOWER ABDOMINAL/KUB/UROLOGI Rp 400.000
- 83 -
9.5.8 USG MAMMAE Rp 400.000
9.5.9 USG MASSA Rp 400.000
9.5.10 USG MUSKULOSKELETAL Rp 800.000
9.5.11 USG TESTIS Rp 400.000
9.5.12 USG THORAX Rp 1.000.000
9.5.13 USG TRANSVAGINAL/TRANSRECTAL Rp 400.000
9.5.14 USG TYROID Rp 450.000
9.5.15 USG UPPER ABDOMINAL Rp 400.000
9.5.16 USG VASKULER Rp 1.000.000
9.5.15 USG WHOLE ABDOMINAL Rp 500.000
9.6. MRI CONTRAST
9.6.1 MR UROGRAPHY Rp 4.000.000
9.6.2 MRCP Rp 4.500.000
9.6.3 MRI + MRA CERVICAL Rp 4.000.000
9.6.4 MRI ANKLE Rp 3.500.000
9.6.5 MRI BRAIN + PERFUSION Rp 4.000.000
9.6.6 MRI BREAST Rp 3.500.000
9.6.7 MRI CERVICAL Rp 3.500.000
9.6.8 MRI EKTREMITAS Rp 3.500.000
9.6.9 MRI ELBOW Rp 3.500.000
9.6.10 MRI GUIDING Rp 3.500.000
9.6.11 MRI HEAD Rp 3.500.000
9.6.12 MRI KNEE JOINT Rp 3.500.000
9.6.13 MRI LOWER ABDOMEN Rp 3.500.000
9.6.14 MRI LUMBOSACRAL Rp 3.500.000
9.6.15 MRI MASTOID Rp 3.500.000
9.6.16 MRI NASOPHARING Rp 3.500.000
9.6.17 MRI ORBITA Rp 3.500.000
9.6.18 MRI PELVIS Rp 4.000.000
9.6.19 MRI SHOULDER Rp 3.500.000
9.6.20 MRI SINUS PARANASAL Rp 3.500.000
9.6.21 MRI SPECTROSKOPY Rp 3.500.000
9.6.22 MRI SPN Rp 3.500.000
9.6.23 MRI THORAKAL Rp 3.500.000
9.6.24 MRI THORAX Rp 4.000.000
9.6.25 MRI UPPER ABDOMEN Rp 3.500.000
9.6.26 MRI WHOLE ABDOMEN Rp 5.500.000
- 84 -
9.6.27 MRI WHOLE SPINE Rp 7.000.000
9.6.28 MRI WRIST JOINT Rp 3.500.000
9.6.29 MRI+MRA BRAIN Rp 4.000.000
9.7. MRI NON CONTRAST
9.7.1 MRCP Rp 4.000.000
9.7.2 MRI ABDOMEN + PELVIS Rp 4.000.000
9.7.3 MRI ANKLE Rp 3.000.000
9.7.4 MRI CERVICAL Rp 2.500.000
9.7.5 MRI ELBOW Rp 3.000.000
9.7.6 MRI GUIDING Rp 1.900.000
9.7.7 MRI HEAD Rp 2.500.000
9.7.8 MRI KNEE JOINT Rp 3.000.000
9.7.9 MRI LOWER ABDOMEN Rp 2.500.000
9.7.10 MRI LUMBOSACRAL Rp 2.500.000
9.7.11 MRI MASTOID Rp 2.500.000
9.7.12 MRI NASOPHARING Rp 2.800.000
9.7.13 MRI ORBITA Rp 2.500.000
9.7.14 MRI PELVIS Rp 2.500.000
9.7.15 MRI SHOULDER Rp 3.000.000
9.7.16 MRI SPN Rp 2.500.000
9.7.17 MRI THORAKAL Rp 2.500.000
9.7.18 MRI THORAX Rp 3.100.000
9.7.19 MRI UPPER ABDOMEN Rp 2.500.000
9.7.20 MRI UROGRAPHY Rp 3.500.000
9.7.21 MRI WHOLE ABDOMEN Rp 4.000.000
9.7.22 MRI WHOLE SPINE Rp 5.500.000
9.7.23 MRI WRIST Rp 2.500.000
9.7.24 MRI/MRS HEAD (SPECTOSCOPY) Rp 2.700.000
9.7.25 MRI+MRA ABDOMEN Rp 4.000.000
9.8. INTERVENSI
9.8.1 CENTRA VENOUSPLASTY Rp 29.500.000
9.8.2 CENTRAL VENOUS LINE CATETER REMOVAL Rp 5.500.000
9.8.3 COILING SEDERHANA/ 1 BUAH Rp 33.500.000
9.8.4 CT GUIDED BIOPSY Rp 4.000.000
9.8.5 DSA/ARTHEROGRAFI/PHLEBOGRAFI Rp 9.000.000
9.8.6 EMBOLISASI CCF DENGAN COIL SEDERHANA Rp 89.000.000
- 85 -
9.8.7 EMBOLISASI DENGAN APONGIOSTAN Rp 17.500.000
9.8.8 EMBOLISASI DENGAN ETYLENE VINYL ALCOHOL EVOH+DMSO Rp 46.500.000
9.8.9 EMBOLISASI DENGAN GLUE Rp 29.500.000
9.8.10 EMBOLISASI DENGAN GOLD BALLON Rp 66.500.000
9.8.11 EMBOLISASI DENGAN PVA Rp 26.500.000
9.8.12 FISTULOGRAFI AVF Rp 9.000.000
9.8.13 KONSULTASI TATAP MUKA POLIKLINIK RADIOLOGI Rp 150.000
9.8.14 PEMASANGAN CHEMOFORT Rp 10.500.000
9.8.15 PEMASANGAN STENT ( 1 BUAH) Rp 41.500.000
9.8.16 PERIFERAL INSERTED CETRAL CATETER/PICC Rp 10.500.000
9.9.17 PERMANENT CATETER/ TRIPLE LUMEN Rp 11.500.000
9.8.18 PERMANENT CATETER/SINGLE/DOUBLE LUMEN Rp 10.500.000
9.8.19 PIG TAIL CATETER DRAIGNASE CAIRAN Rp 5.500.000
9.8.20 PTA/PERCUTANEUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY Rp 29.500.000
9.8.21 PTDB Rp 17.500.000
9.8.22 PTDB+BILIARY STENT Rp 46.500.000
9.8.23 RADIO FREQUENCY ABLATION Rp 34.500.000
9.8.24 SKELEROTERAPI Rp 9.000.000
9.8.25 TACE Rp 27.500.000
9.8.26 TACE DENGAN BEADBLOCK Rp 36.500.000
9.8.27 TACI Rp 23.500.000
9.8.28 TROMBOLISIS Rp 30.500.000
9.8.29 US GUIDED PUNKSI CAIRAN Rp 3.500.000
9.8.30 USG GUIDED BIOPSY Rp 3.500.000
9.8.31 VENOGRAM/ CATHETOGRAM Rp 9.000.000
9.8.32 VENOUS SAMPLING Rp 14.000.000
X TARIF KEBIDANAN
10.1. PELAYANAN KEBIDANAN DI RAJAL DAN DI RANAP
10.1.1 AMNIOTOMI Rp 100.000
10.1.2 ANGKAT IUD DENGAN KOMPLIKASI Rp 500.000
10.1.3 ANGKAT IUD TANPA KOMPLIKASI Rp 300.000
10.1.4 BIOPSI Rp 200.000
10.1.5 BLADDER TRAINING/ 3 HARI Rp 300.000
10.1.6 BREAST CARE Rp 100.000
- 86 -
10.1.7 COUTERISASI CONDILOMA ACUMINATA Rp 300.000
10.1.8 CTG Rp 200.000
10.1.9 CUKUR PUBIS Rp 50.000
10.1.10 CURETASE Rp 1.000.000
10.1.11 DOPLER Rp 50.000
10.1.12 DOUGLAS PUNGSI Rp 100.000
10.1.13 EKSPLORASI VAGINA Rp 100.000
10.1.14 EKSTIRPASI POLIP CERVIX Rp 300.000
10.1.15 EKSTIRPASI TUMOR LABIO/VULVA Rp 500.000
10.1.16 EPISIOTOMI Rp 100.000
10.1.17 GELANG IDENTITAS PASIEN Rp 5.000
10.1.18 HIDROTUBASI Rp 500.000
10.1.19 INCISI ABSES BARTHOLINI Rp 500.000
10.1.20 INCISI HYMEN Rp 200.000
10.1.21 INCISI KISTA BARTHOLINI Rp 300.000
10.1.22 INSPEKSI VAGINA Rp 100.000
10.1.23 INSPEKULO Rp 100.000
10.1.24 IVA Rp 200.000
10.1.25 JAHIT PERINEUM GRADE 1 Rp 300.000
10.1.29 JAHIT PORTIO Rp 500.000
10.1.30 KOLPOSKOPI Rp 500.000
10.1.31 KONSELING KB Rp 100.000
10.1.32 KONSULTASI LAKTASI Rp 150.000
10.1.33 LEPAS TAMPON Rp 100.000
10.1.34 MANUAL AID EKSTRAKSI KAKI Rp 500.000
10.1.35 MANUAL PLACENTA BIDAN Rp 500.000
10.1.36 MANUAL PLACENTA DOKTER SPOG Rp 1.000.000
10.1.37 MANUAL PLACENTA DOKTER UMUM Rp 500.000
- 87 -
10.1.38 MEMASANG TAMPON VAGINA Rp 100.000
10.1.39 MIKRO KURET Rp 200.000
10.1.40 NST Rp 100.000
10.1.41 PAPSMEAR Rp 200.000
10.1.42 PARTUS DENGAN PENYULIT Rp 1.250.000
10.1.43 PARTUS GEMELLY (DISESUAIKAN JENIS PERSALINAN PATOLOGIS X 2) Rp 1.250.000
10.1.44 PARTUS NORMAL BIDAN Rp 875.000
10.1.45 PARTUS NORMAL Dokter SPOG Rp 1.250.000
10.1.46 PARTUS NORMAL Dokter Umum Rp 1.000.000
10.1.47 PARTUS PRESIPITATUS Rp 500.000
10.1.48 PASANG / LEPAS IMPLANT Rp 500.000
10.1.49 PASANG / LEPAS IUD Rp 500.000
10.1.50 PASANG IUD Rp 500.000
10.1.51 PASANG BALON CATETER Rp 200.000
10.1.52 PASANG IMPLANT Rp 300.000
10.1.53 PASANG PESARIUM/LEPAS PESARIUM Rp 100.000
10.1.54 PASANG/LEPAS LAMINARIA Rp 200.000
10.1.55 PARTUS PATOLOGIS BIDAN Rp 1.000.000
10.1.56 PATUS PATOLOGIS DOKTER SPOG Rp 2.000.000
10.1.57 PATUS PATOLOGIS DOKTER UMUM Rp 1.250.000
10.1.58 PEMAKAIAN SLEM SUCTION Rp 50.000
10.1.59 PEMBERIAN OBAT PERVAGINAM Rp 50.000
10.1.60 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp 100.000
10.1.61 PEMERIKSAAN FISIK BAYI OLEH PERAWAT / BIDAN Rp 50.000
10.1.62 PEMERIKSAAN LAKMUS Rp 50.000
10.1.63 PENANGANAN PASIEN DENGAN EKLAMSI Rp 200.000
10.1.64 PENANGANAN PASIEN DENGAN HEG Rp 300.000
10.1.65 PENANGANAN PASIEN DENGAN KONSERVATIF Rp 300.000
10.1.66 PENANGANAN PASIEN DENGAN PEB Rp 300.000
10.1.67 PENANGANAN PASIEN DENGAN PENDARAHAN Rp 300.000
10.1.68 PERAWATAN TALI PUSAT OLEH BIDAN / PERAWAT Rp 50.000
- 88 -
10.1.69 REHECTING LUKA OPERASI DI POLIKLINIK < 5 JAHITAN Rp 100.000
10.1.70 RESUSITASI BAYI Rp 200.000
10.1.71 SCURENT Rp 20.000
10.1.72 SLEM PEUMOSUCTION Rp 50.000
10.1.73 STRADLE INJURY Rp 95.000
10.1.74 TINDIK BAYI Rp 100.000
10.1.75 TUTUL ABOTIL Rp 50.000
10.1.76 USG 2 DIMENSI + PRINT Rp 200.000
10.1.77 USG 2 DIMENSI TANPA PRINT Rp 175.000
10.1.78 USG 3 DIMENSI / 4D + PRINT Rp 400.000
10.1.79 USG TRANSVAGINA Rp 250.000
10.1.80 VACUM EXTRAKSI Rp 500.000
10.1.81 VAGINAL TOILET Rp 100.000
10.1.82 VAGINAL TOUCHE (VT) Rp 100.000
10.1.83 VAGINAL TOUCHE PERKALI Rp 100.000
10.1.84 VISUM PERKOSAAN Rp 300.000
10.1.85 VULVA HYGENE Rp 100.000
XI TARIF AMBULANCE RUMAH SAKIT
NO URAIAN TARIF
11.1. AMBULANCE RUMAH SAKIT TARIF
11.1.1 Jarak sampai dengan 10 KM Rp 150.000
11.1.2 Jarak 11 sampai dengan 21 KM Rp 200.000
11.1.3 Jarak 21 km sampai dengan 30 KM Rp 250.000
11.1.4 Jarak 31 km sampai dengan 40 KM Rp 300.000
11.1.5 Jarak lebih dari 41 km, setiap 10 km dikenakan tambahan Rp 10.000
11.1.6 Ambulance jenajah dalam kota Rp 150.000
11.1.7 Ambulance jenazah luar kota / km Rp 5.000
11.1.8 Ambulance pemakaman dalam kota Rp 150.000
Keterangan : Tarif ambulance adalah per pelayanan

Tarif ambulance sudah termasuk biaya untuk BBM dan sopir
Dokter/ perawat pendamping dibayarkan sesuai SSH
- 89 -
XII TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM
NO URAIAN TARIF
12.1. FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM
12.1.1 Autopsi Gali Kubur Rp 4.750.000
12.1.2 Biaya Administrasi Kamar Jenazah Rp 75.000
12.1.3 Biaya Kebersihan Pasca Persemayaman Rp 300.000
12.1.4 Biaya legalisir sertifikat kematian Rp 50.000
12.1.5 Gali kubur dalam kota Rp 1.700.000
12.1.6 Gali kubur luar kota Rp 2.700.000
12.1.7 Jasa Konsultasi Medikolegal per jam Rp 350.000
12.1.8 Jasa Pengetikan VeR Forensik Patologi Rp 200.000
12.1.9 Jasa Pengetikan VeRForensik Klinik Rp 150.000
12.1.10 Jasa Pengetikan VeRGali Kubur Rp 250.000
12.1.11 Memandikan jenazah dengan kain kafan Anak Rp 350.000
12.1.12 Memandikan jenazah dengan kain kafan Bayi Rp 300.000
12.1.13 Memandikan jenazah dengan kain kafan Dewasa Rp 700.000
12.1.14 Memandikan jenazah tanpa kain kafan Rp 400.000
12.1.15 Olah TKP Dalam kota Rp 1.500.000
12.1.16 Olah TKP Luar Kota Rp 2.500.000
12.1.17 Pembuatan Hasil visum korban mati Rp 50.000
12.1.18 Pembuatan Hasil visum luka Rp 40.000
12.1.19 Pembuatan Hasil visum perkosaan Rp 40.000
12.1.20 Pembuatan Odontogram Rp 100.000
12.1.21 Pemeriksaaan Histopologik Jenazah Rp 250.000
12.1.22 Pemeriksaaan Toxicology Perjenis Rp 250.000
12.1.23 Pemeriksaan Bedah Mayat Forensik Rp 3.000.000
12.1.24 Pemeriksaan Bedah Mayat Klinis Rp 3.750.000
12.1.25 Pemeriksaan Histopatologi Forensik Rp 600.000
12.1.26 Pemeriksaan Identifikasi Mayat Tak Dikenal Rp 1.500.000
12.1.27 Pemeriksaan Kerangka Rp 2.500.000
12.1.28 Pemeriksaan Luar Mayat Rp 150.000
12.1.29 Pemeriksaan luka/ Forensik Klinik Rp 500.000
12.1.30 Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis Rp 250.000
12.1.31 Pemeriksaan Odontologi Rp 200.000
12.1.32 Pemeriksaan Rontgen Jenazah Rp 750.000
12.1.33 Pemeriksaan Toksikologi Kuantitatif per sampel Rp 450.000
12.1.34 Pemeriksaan Toksikologi NAPZA Kualitatif Rp 450.000
- 90 -
12.1.35 Pemulasaraan Jenazah Anak Rp 550.000
12.1.36 Pemulasaraan Jenazah Laki-laki Rp 800.000
12.1.37 Pemulasaraan Jenazah Muslim Rp 1.000.000
12.1.38 Pemulasaraan Jenazah Non Muslim Rp 750.000
12.1.39 Pemulasaraan Jenazah Perempuan Rp 900.000
12.1.40 Pengawetan Jenazah Rp 500.000
12.1.41 Pengawetan Jenazah Khusus Rp 2.500.000
12.1.42 Pengawetan jenazah non autopsi WNA Rp 1.750.000
12.1.43 Pengawetan jenazah non autopsi WNI Rp 750.000
12.1.44 Pengawetan Jenazah Pasca Autopsi Rp 2.750.000
12.1.45 Pengawetan jenazah pasca autopsi WNA Rp 1.900.000
12.1.46 Pengawetan jenazah pasca autopsi WNI Rp 900.000
12.1.47 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi Rp 750.000
12.1.48 Pengawetan Jenazah Umum Rp 2.000.000
12.1.49 Penggunaan KADAVER Rp 1.500.000
12.1.50 Pengisian form klaim asuransi Asing Rp 1.000.000
12.1.51 Pengisian form klaim asuransi Nasional Rp 125.000
12.1.52 Penitipan jenazah diluar kamar pendingin max 1x24jam Rp 50.000
12.1.53 Perawat / Tenaga Medis Pendamping Pasien Rp 100.000
12.1.54 Perawatan jenazah Rp 375.000
12.1.55 Periksaaan Kerangka Rp 750.000
12.1.56 Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis Rp 250.000
12.1.57 Peti Jenazah Rp 1.500.000
12.1.58 Rekonstruksi Jenazah Anak Rp 200.000
12.1.59 Rekonstruksi Jenazah Berat Rp 1.000.000
12.1.60 Rekonstruksi jenazah estetik, berat Rp 250.000
12.1.61 Rekonstruksi jenazah estetik, ringan Rp 150.000
12.1.62 Rekonstruksi jenazah estetik, sedang Rp 200.000
12.1.63 Rekonstruksi Jenazah ringan Rp 300.000
12.1.64 Rekonstruksi Jenazah Sedang Rp 600.000
12.1.65 Rekontruksi Luas Rp 300.000
12.1.66 Rekontruksi Menengah Rp 250.000
12.1.67 Rekontruksi Sederhana Rp 200.000
12.1.68 Saksi Ahli Persidangan Rp 5.000.000
12.1.69 Sewa Kursi Tambahan Rp 15.000
12.1.70 SewaCool Storageper tanggal Rp 500.000
12.1.71 SewaRuang Duka/Persemayaman per tanggal Rp 750.000
12.1.72 SewaRuang Transit per 2 jam Rp 100.000
- 91 -
12.1.73 Tata laksana pemakaman jenazah tunawisma/ODGJ/orang terlantar Rp 2.500.000
12.1.74 Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNA Rp 1.000.000
12.1.75 Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNI Rp 600.000
12.1.76 Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNA Rp 1.200.000
12.1.77 Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNI Rp 800.000
12.1.78 Visum Dalam Jenazah (Outopsi) Rp 750.000
12.1.79 Visum Luar Jenazah Rp 200.000
12.1.80 Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNA Rp 700.000
12.1.81 Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNI Rp 300.000
12.1.82 Visum luar jenazah, luar jam kerja WNA Rp 700.000
12.1.83 Visum luar jenazah, luar jam kerja WNI Rp 400.000
XIII TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
13.1. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
13.1.1 ANUSCOPY Rp 200.000
13.1.2 ATROPINISASI Rp 25.000
13.1.3 BACA ECG Rp 25.000
13.1.4 BACA SLAP Rp 12.500
13.1.5 BACK SLAP Rp 5.000
13.1.6 BILAS LAMBUNG Rp 150.000
13.1.7 BODY JACKET-DEWASA Rp 100.000
13.1.8 BULECTOMY ATAU RAWAT JALAN Rp 34.000
13.1.9 Cardio Pulmonary Resusitation Rp 175.000
13.1.10 CORPUS ALINEUM Rp 30.000
13.1.11 DECOMPRESI ANAK Rp 125.000
13.1.12 DECOMPRESI DEWASA Rp 110.000
13.1.13 DEFIBRILASI Rp 115.000
13.1.14 DILATASI PHYMOSIS Rp 125.000
13.1.15 EKSTRASI KOMEDO MILIUM Rp 65.000
13.1.16 GIPS JARI TANGAN Rp 65.000
13.1.17 GIPS SEPATU DEWASA Rp 215.000
13.1.18 HUKNAH / GLYSERIL / TINDAKAN Rp 50.000
13.1.19 INCISI ABSCESS LA Rp 98.000
13.1.20 INCISI ABSES KECIL Rp 53.000
13.1.21 KUMBAH LAMBUNG ( HM & INTOKSIKASI) Rp 100.000
13.1.22 LEPAS DRAIN Rp 25.000
- 92 -
13.1.23 LEPAS FOLLEY CATHETER Rp 25.000
13.1.24 LEPAS WSD NON PARU Rp 60.000
13.1.25 MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR Rp 300.000
13.1.26 MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP Rp 250.000
13.1.27 MANIPULASI & REPOSISI NON FRAKTUR Rp 300.000
13.1.28 MANTOUX TEST Rp 80.000
13.1.29 MEMASANG ATAU MELEPAS TAMPON Rp 73.000
13.1.30 MEMASANG DOLLES VERBAND Rp 50.000
13.1.31 MEMASANG GIPS LONG LEG Rp 250.000
13.1.32 MEMASANG GIPS NASAL Rp 20.000
13.1.33 MEMASANG GIPS SHORT Rp 115.000
13.1.34 MEMASANG REK VERBAND Rp 60.000
13.1.35 MEMASANG USLYP VERBAND Rp 140.000
13.1.36 MEMASANG VELLPEN VERBAND Rp 50.000
13.1.37 MEMBUAT & MEMASANG GIPS PALK Rp 74.000
13.1.38 MENCABUT CYSTOSTOMI Rp 25.000
13.1.39 MONITOR BED SIDE Rp 50.000
13.1.40 MULTIPLE INCISI Rp 50.000
13.1.41 OBSERVASI Recovery Room Rp 25.000
13.1.42 OKSIGEN / LITER Rp 100
13.1.43 OTOSKOPI Rp 16.000
13.1.44 PASANG FOLLEY CATHETER Rp 50.000
13.1.45 PASANG & LEPAS INFUS / TINDAKAN INFUS SITOSTASTIKA Rp 100.000
13.1.46 PASANG & LEPAS INFUS / TINDAKAN INFUS STANDAR Rp 25.000
13.1.47 PASANG & LEPAS INFUS / TINDAKAN INFUS UMBILIKALIS Rp 53.000
13.1.48 PASANG BIDAI FRAKTUR BESAR Rp 225.000
13.1.49 PASANG BIDAI FRAKTUR SEDANG Rp 185.000
13.1.50 PASANG DAN LEPAS ETT /PAKET Rp 300.000
13.1.51 PASANG DAN LEPAS NGT/OGT Rp 50.000
13.1.52 PASANG DAN LEPAS NGT/OGT DENGAN PENYULIT Rp 70.000
13.1.53 PASANG DAN LEPAS SCHOORSTEEN Rp 47.000
13.1.54 PASANG KATETER DENGAN MANDRIN ( OLEH DOKTER ) Rp 150.000
13.1.55 PASANG KATETERISASI LA Rp 145.000
13.1.56 PASANG KONDOM KATETER ( URINE ) Rp 15.000
13.1.57 PASANG RANSEL VERBAND Rp 150.000
13.1.58 PASANG SIRCULAIR GIPS Rp 125.000
13.1.59 PASANG SKIN TRAKSI Rp 250.000
13.1.60 PASANG SPALK LA Rp 225.000
- 93 -
13.1.61 PENGAMBILAN BENDA ASING THT Rp 75.000
13.1.62 PENGAMBILAN CERUMEN Rp 35.000
13.1.63 PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR < 30 % Rp 100.000
13.1.64 PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR ≥ 30 % Rp 235.000
13.1.75 RECTAL TOUCHER Rp 50.000
13.1.76 REGULASI CEPAT Rp 50.000
13.1.77 REHIDRASI BERAT Rp 15.000
13.1.78 SKIN TEST Rp 20.000
13.1.79 SUCTION / SHIFT Rp 35.000
13.1.80 TAMPON HIDUNG DEPAN LA Rp 75.000
13.1.81 TRANSFUSI DARAH / PAKET BAYI Rp 37.000
13.1.82 TRANSFUSI DARAH / PAKET DEWASA Rp 25.000
13.1.83 U SLEB Rp 12.000
13.1.84 ULTRAVIOLET TERAPI/ HARI Rp 35.000
XIV TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF
NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF
14.1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF
14.1.1 AFF HECTING > 20 SIMPUL Rp 100.000
14.1.2 AFF HECTING 1 - 5 SIMPUL Rp 45.000
14.1.5 AMPUTASI SEDERHANA Rp 375.000
14.1.7 AMPUTASI SEDERHANA DISTAL Rp 550.000
14.1.8 ANGKAT DRAIN THORAX Rp 40.000
14.1.9 ANGKAT JAHITAN PALPEBRA Rp 37.000
14.1.10 ANGKET WIRE PER SATUAN Rp 160.000
14.1.11 ASPIRASI CAIRAN ABSES HATI Rp 425.000
14.1.12 ASPIRASI CAIRAN SENDI Rp 425.000
14.1.13 Aspirasi Hematoma di kepala Rp 80.000
14.1.14 ASPIRASI SUMSUM TULANG Rp 500.000
14.1.15 BIOPSI ASPIRASI NODUS JARINGAN TIROID Rp 400.000
14.1.16 BIOPSI CA ANUS Rp 500.000
14.1.17 BIOPSI JARUM HALUS Rp 125.000
14.1.18 BIOPSI JARUM HALUS KELENJAR GETAH BENING Rp 400.000
14.1.19 BIOPSI KELENJAR LEHER Rp 250.000
14.1.20 CLOSE SISTOTOMI Rp 75.000
- 94 -
14.1.21 CVC (CENTRAL VENUS CHATETER) Rp 300.000
14.1.22 DC Shock Per Tindakan Rp 250.000
14.1.23 EKG DAN INTERPRETASI Rp 80.000
14.1.24 EXTERPASI Rp 200.000
14.1.25 EXTERPASI - KULIT Rp 200.000
14.1.26 EXTERPRASI BENDA ASING Rp 100.000
14.1.27 EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA Rp 50.000
14.1.28 EXTREMITAS ATAS BESAR Rp 500.000
14.1.29 EXTREMITAS ATAS KECIL - SEDANG Rp 200.000
14.1.30 EXTREMITAS BAWAH BESAR Rp 600.000
14.1.31 EXTREMITAS BAWAH KECIL - SEDANG Rp 300.000
14.1.32 HECTING > 10 SIMPUL Rp 300.000
14.1.33 HECTING 1- 5 SIMPUL Rp 150.000
14.1.34 HECTING 6 - 10 SIMPUL Rp 250.000
14.1.35 HECTING KONJUNGTIVA (LOOP) LA Rp 50.000
14.1.36 HECTING LUKA > 20 + 1 JAHITAN RP. 5.000 Rp 100.000
14.1.37 HECTING LUKA 11-15 JAHITAN Rp 75.000
14.1.38 HECTING LUKA 16-20 JAHITAN Rp 100.000
14.1.39 HECTING LUKA KHUSUS Rp 300.000
14.1.40 HECTING PALPEBRA LA Rp 100.000
14.1.41 HECTING SKUNDER PADA INFEKSI SEKUNDER Rp 100.000
14.1.42 INCISI BESAR Rp 100.000
14.1.43 INCISI BIASA Rp 35.000
14.1.44 INCISI LUKA KECIL Rp 25.000
14.1.45 INCISI LUKA SEDANG Rp 37.000
14.1.47 INCISI SEDANG Rp 67.500
14.1.48 INFUSION PUMP DEWASA PER HARI Rp 15.000
14.1.49 INJEKSI DEXA TRAUMA CERVICAL Rp 12.000
INJEKSI INTRA CUTAN, SUBCUTAN, INTRA MUSKULAR, INTRAVENA /

14.1.50 Rp 15.000
SHIFT
14.1.51 INJEKSI INTRALESI Rp 215.000
14.1.52 INJEKSI KELOID Rp 200.000
14.1.53 INSISI ABSES Rp 130.000
14.1.54 INSISI ABSES ( LOOP) Rp 62.000
14.1.55 INSISI ABSES KECIL Rp 150.000
14.1.56 INSISI DRAINAGE Rp 300.000
14.1.57 INTUBASI ETT Rp 200.000
14.1.58 IRIGASI / SPOELING CATHETER Rp 100.000
14.1.59 IRIGASI TRAUMA KIMIA,LA Rp 50.000
- 95 -
14.1.60 KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1-2 Rp 100.000
14.1.61 LEPAS GIPS UK. PANJANG Rp 75.000
14.1.62 LEPAS GIPS UK. PENDEK Rp 50.000
14.1.63 LEPAS KAWAT GIGI (INTER DENTALWIVE) Rp 300.000
14.1.64 LEPAS NGT Rp 25.000
14.1.65 LEPAS STENT / DRAIN Rp 80.000
14.1.66 LEPAS TAMPON HAEMOROID Rp 40.000
14.1.67 LEPAS WSD Rp 87.000
14.1.68 LUKA KHUSUS PER HARI GANGREN LUAS Rp 200.000
14.1.69 LUKA KHUSUS PER HARI STEVEN JOHNSON Rp 230.000
14.1.70 MEMASUKKAN CYTOSTATIKA PER 1 Rp 30.000
14.1.71 MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA Rp 50.000
14.1.72 MEMASUKKAN OBAT SUPP Rp 15.000
14.1.73 MEMBUKA GIPS Rp 100.000
14.1.74 MERAWAT GANGREN/ LUKA LUAS ≥ 10 cm Rp 150.000
14.1.75 MERAWAT GANGREN/LUKA KECIL < 10 cm Rp 50.000
14.1.76 MERAWAT LUKA OPRASI < 10 cm Rp 200.000
14.1.77 MERAWAT LUKA OPRASI ≥ 10 cm Rp 150.000
14.1.78 MERAWAT LUKA SEDANG 5 - 15 CM Rp 30.000
14.1.79 MERAWAT LUKA ULKUS Rp 55.000
14.1.80 MERAWAT TALI PUSAT Rp 25.000
14.1.81 Nabulizer Per Tindakan Rp 150.000
14.1.82 NECROTOMI Rp 60.000
14.1.83 NEKROTOMI DERIDEMEN BESAR Rp 150.000
14.1.84 NEKROTOMI DERIDEMEN KECIL Rp 50.000
14.1.85 NEKROTOMI DERIDEMEN SEDANG Rp 100.000
14.1.86 Pasang CPAP Rp 150.000
14.1.87 Pasang CVP Rp 560.000
14.1.88 PASANG DRAIN HANDSCONE ATAU KASSA Rp 50.000
14.1.89 PASANG ELASTIS VERBAN Rp 25.000
14.1.90 Pasang ETT / Intubasi Rp 500.000
14.1.91 PASANG GELANG PASIEN Rp 5.000
14.1.92 PASANG GIPS LONG LEG Rp 125.000
14.1.93 PASANG GIPS NASALE Rp 50.000
14.1.94 PASANG GIPS SPALK Rp 25.000
14.1.95 PASANG GIPS UK. PANJANG Rp 325.000
14.1.96 PASANG GIPS UK. PENDEK Rp 160.000
14.1.97 Pasang Gudel Rp 50.000
- 96 -
14.1.98 PASANG INFUS - BAYI/ANAK Rp 30.000
14.1.99 Pasang Infus Syring Pump Rp 30.000
14.1.100 Pasang Monitor EKG Rp 110.000
14.1.101 Pasang NGT Rp 60.000
14.1.102 PASANG TAMPON HAEMOROID Rp 60.000
14.1.103 Pasang Ventilator Rp 150.000
14.1.104 PASANG WSD NON PARU Rp 170.000
14.1.105 PENDARAHAN POST CIRCUMCICI Rp 200.000
14.1.106 PENGAMBILAN DARAH ARTERI Rp 150.000
14.1.107 PENGAMBILAN DARAH ARTERI - ANAK Rp 67.000
14.1.108 PENGAMBILAN DARAH ARTERI - DEWASA Rp 40.000
14.1.109 PENGAMBILAN DARAH VENA - ANAK Rp 9.000
14.1.110 PENGAMBILAN DARAH VENA - DEWASA Rp 7.000
14.1.111 PENGAMBILAN KULTUR Rp 50.000
14.1.112 PERAWATAN LUKA TRACHEOSTOMI Rp 35.000
14.1.113 PLEURODESIS Rp 275.000
14.1.114 PUNCTIE ACITES Rp 140.000
14.1.115 PUNCTIE BULIBULI Rp 75.000
14.1.116 PUNCTIE CEPHAL HEMATOME Rp 135.000
14.1.117 PUNCTIE LUMBAL Rp 245.000
14.1.118 PUNCTIE PLEURA Rp 425.000
14.1.119 PUNCTIE SUMSUM TULANG Rp 125.000
14.1.120 PUNGSI SUBGALEAL Rp 140.000
14.1.121 PUNKSI ABSES HEPAR Rp 345.000
14.1.122 PUNKSI ASCITES Rp 170.000
14.1.123 PUNKSI CAIRAN ASCITES Rp 425.000
14.1.124 PUNKSI KANDUNG KEMIH Rp 35.000
14.1.125 PUNKSI KISTA TIROID Rp 400.000
14.1.126 PUNKSI PLEURA Rp 400.000
14.1.127 PUNKSI PLEURA DIAGNOSTIK Rp 200.000
14.1.128 PUNKSI PLEURA TERAPEUTIK Rp 400.000
14.1.129 RAWAT LUKA ( PAKET ) Rp 25.000
14.1.130 RAWAT LUKA LUAS Rp 50.000
14.1.131 Resusitasi Bayi Rp 180.000
14.1.132 Resusitasi Dengan ETT Rp 400.000
14.1.133 SEDASI ANASTESI Rp 90.000
14.1.134 TERAPI INHALASI Rp 100.000
14.1.135 Terapi Inhalasi Per Tindakan Rp 57.000
- 97 -
14.1.136 Tindakan EKG Per Tindakan Rp 75.000
14.1.137 VENASECTIE Rp 350.000
14.1.138 Venaseksi Rp 360.000
14.1.139 WSD Rp 370.000
XV TARIF REHABILITASI MEDIS
15.1. TARIF REHABILITASI MEDIS
15.1.1 DRY NEEDLING Rp 150.000
15.1.2 CRYO THERAPHY Rp 50.000
15.1.3 ELEKTRIKAL STIMULATION/ES Rp 50.000
15.1.4 EXERCISE BERAT Rp 100.000
15.1.5 EXERCISE RINGAN Rp 50.000
15.1.6 EXERCISE SEDANG Rp 70.000
15.1.7 IR (UKG) Rp 50.000
15.1.8 KINESIO TAPPING Rp 50.000
15.1.9 LUMBAL TRAKSI Rp 50.000
15.1.10 MAGNETIC TERAPY Rp 100.000
15.1.11 MANUAL THERAPY Rp 70.000
15.1.12 MWD Rp 50.000
15.1.13 NEBULIZER Rp 60.000
15.1.14 PARAFIN BATH Rp 50.000
15.1.15 SWD Rp 50.000
15.1.16 SWT Rp 100.000
15.1.17 TENS Rp 50.000
15.1.18 TERAPI MANIPULASI / MASSAGE Rp 50.000
15.1.19 USD Rp 50.000
15.1.20 WHIRL POOL Rp 100.000
15.2. OKUPASI TERAPI
15.2.1 SENSORY INTEGRASI Rp 55.000
15.2.2 TERAPI OKUPASI Rp 65.000
15.3. TERAPI WICARA
15.3.1 TERAPI WICARA Rp 55.000
15.3.2 TERAPI WICARA DENGAN BANTUAN ALAT Rp 65.000
- 98 -
15.4. DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
15.4.1 INJEKSI Rp 150.000
15.4.2 INJEKSI INTRA ARTIKULER Rp 250.000
15.4.3 LASER Rp 150.000
15.4.4 PROLOTHERAPY Rp 150.000
XVI TARIF HEMODIALISA
NO JENIS TINDAKAN TARIF
HEMODIALISA
16.1. 16.1.1 HD CITO Rp 1.500.000
16.1.2 NON REGULER Rp 1.000.000
16.1.3 REGULER Rp 900.000
XVII TARIF SEWA ALAT MEDIS
NO URAIAN TARIF
17.1. SEWA ALAT MEDIS
17.1.1 Alat Miskroskop di kamar operasi Rp 200.000
17.1.2 Bed Side Monitor Rp 50.000
17.1.3 Blanket Warmer Rp 15.000
17.1.4 Blood Exchange Rp 350.000
17.1.5 Blood Warmer Rp 40.000
17.1.6 Blue Light Rp 45.000
17.1.7 Buble Rp 100.000
17.1.8 Cauter di kamar operasi Rp 100.000
17.1.9 CPAP Rp 100.000
17.1.10 CTG Monitor Rp 100.000
17.1.11 CVP Rp 100.000
17.1.12 Defribilator Rp 100.000
17.1.13 Dopler Rp 20.000
17.1.14 Endoscopy dengan scope Rp 850.000
17.1.15 Endoscopy di kamar operasi Rp 100.000
17.1.16 FESS/ Mastoid Rp 300.000
17.1.17 Incubator Rp 30.000
17.1.18 Infus Pump Rp 40.000
17.1.19 IOL Rp 350.000
17.1.20 Kasur decubitus Rp 25.000
- 99 -
17.1.21 Laparoscopy Rp 150.000
17.1.22 Monitor EKG Rp 100.000
17.1.23 Neopuff Rp 30.000
17.1.24 Oxymetri sekali pakai Rp 25.000
17.1.25 Pacho (operasi mata) Rp 400.000
17.1.26 Pemasangan ETT + Vebrilator Rp 200.000
17.1.27 Phacoelmusifikasi + IOL Rp 450.000
17.1.28 Pompa susu elektrik Rp 5.000
17.1.29 Pulse Oxymetry Rp 20.000
17.1.30 Radiant Warmer Rp 30.000
17.1.31 Respirator/ Ventilator Rp 300.000
17.1.32 Saturasi oksigen Rp 30.000
17.1.33 Suction Rp 50.000
17.1.34 Syringe Pump Rp 30.000
17.1.35 Tonsilektomi dengan laser Rp 400.000
17.1.36 Ventilator Rp 185.000
17.1.37 Warming Blanket operatif Rp 200.000
17.1.38 Warming blanket post operatif Rp 25.000
XVIII TARIF PELAYANAN KESEHATAN AKUPUNTUR
18.1 PELAYANAN AKUPUNTUR
18.1.1 Pelayanan Akupuntur (tidak Termasuk BAKHP) Rp 120.000
XIX TARIF BANK DARAH
NO URAIAN TARIF
19.1. BANK DARAH
KANTONG DARAH / LABU SEL DARAH MERAH, SEL DARAH PUTIH,

19.1.1 Rp 420.000
TROMBOSIT, DLL
19.1.2 CROSS MATCH Rp 130.000
19.1.3 GOLONGAN DARAH Rp 20.000
19.1.4 WASH RED CELL Rp 370.000
19.1.5 CD 4 NON SUBSIDI REAGEN Rp 140.000
19.1.6 CD 4 DENGAN SUBSIDI REAGEN Rp 40.000
Untuk pelayanan transfusi darah, dikenakan tarif sesuai dengan tarif resmi
Palang Merah Indonesia (PMI) Provinsi Banten.
- 100 -
XX TARIF PELAYANAN FARMASI
NO URAIAN TARIF
20.1 PELAYANAN FARMASI
20.1.1 Biaya Meracik Obat
a. Puyer/Resep Rp 2.500
b. Kapsul/Resep Rp 3.500
20.1.2 Asuhan Farmasi Klinis/kali/hari Rp 15.000
XXI TARIF GIZI
NO URAIAN TARIF
21.1 PELAYANAN GIZI
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak

21.1.1 Rp 50.000
Kelas Grand Master/VIP
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak

21.1.2 Rp 40.000
Kelas I,II,III
21.1.3 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Dewasa Kelas Grand Master/VIP Rp 45.000
21.1.4 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap DewasA Kelas I,II,III Rp 35.000
21.1.5 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Anak Rp 40.000
21.1.6 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Dewasa Rp 35.000
Skrinning Gizi rawat Inap (Anak dan Dewasa)

21.1.7 Rp 25.000
Kelas Grand Master/VIP
Skrinning Gizi Rawat Inap (Anak dan Dewasa)

21.1.8 Rp 24.000
Kelas I, II, III
XXII TARIF PENGGUNAAN FASILITAS SARANA DAN PRASARANA
NO URAIAN TARIF
22.1 Penggunaan fasilitas sarana dan prasarana di RSUD Banten
22.1.1 ATM Bank (unit/bulan) Rp 1.000.000
22.1.2 Gerai dan lembaga keuangan lainnya (unit/bulan) Rp 2.000.000
22.1.3 Kantin (unit/bulan) Rp 500.000
22.1.4 Ruangan lainnya (m2/bulan) Rp 100.000
XXIII TARIF PENGGUNAAN LAHAN PARKIR
NO URAIAN TARIF
23.1 Parkir Mobil
23.1.1 Mobil per jam berikutnya Rp 1.500
23.1.2 Mobil 2 jam pertama Rp 3.000
- 101 -
23.1.3 Mobil maksimal per hari Rp 20.000
23.2 Parkir Motor
23.2.1 Motor per jam berikutnya Rp 1.000
23.2.2 Motor 2 jam pertama Rp 2.000
23.2.3 Motor maksimal per hari Rp 10.000
XXIV TARIF PENGGUNAAN LAHAN PRAKTIK DAN PENGAMBILAN DATA
NO URAIAN TARIF
Biaya proses penyelenggaraan/perpanjangan MOU untuk pendidikan

24.1
klinis/magang/kerja praktik/coas institusi pendidikan negeri
24.1.1 Pendidikan SMK (per 3 tahun) Rp 1.000.000
24.1.2 Pendidikan D3 (per 3 tahun) Rp 1.000.000
24.1.3 Pendidikan S1 (per 3 tahun) Rp 1.000.000
24.1.5 Pendidikan Profesi (per 3 tahun) Rp 1.000.000
Biaya proses penyelenggaraan/perpanjangan MOU untuk pendidikan

24.2
klinis/magang/kerja praktik/coas institusi pendidikan swasta
24.2.1 Pendidikan SMK (per 3 tahun) Rp 1.200.000
24.2.2 Pendidikan D3 (per 3 tahun) Rp 1.200.000
24.2.5 Pendidikan Profesi (per 3 tahun) Rp 1.200.000
24.3 Biaya pendidikan klinis/magang/kerja praktik/coas
24.3.1 Pendidikan SMK (orang/hari) Rp 10.000
24.3.2 Pendidikan D3 (orang/hari) Rp 15.000
24.3.3 Pendidikan S1 (orang/hari) Rp 20.000
24.3.4 Pendidikan S2 (orang/hari) Rp 25.000
24.3.5 Pendidikan Profesi Kedokteran
24.3.5.1 - Bagian Bedah, Obgyn , Forensik (orang/bagian) Rp 1.500.000
24.3.5.2 - Bagian Penyakit Dalam , Anak (orang/bagian) Rp 1.000.000
24.3.5.3 - Bagian lainnya (orang/bagian) Rp 750.000
24.3.6 Pendidikan Profesi Keperawatan/Apoteker/Profesi lainnya (orang/bulan) Rp 750.000
24.4 Biaya ujian coas
24.4.1 Ujian coas (orang/bagian) Rp 500.000
- 102 -
24.5 Pengambilan data untuk kepentingan pendidikan/penelitian
24.5.1 Pendidikan SMK (orang/paket data) Rp 100.000
24.5.2 Pendidikan D3 (orang/paket data) Rp 150.000
24.5.3 Pendidikan S1 (orang/paket data) Rp 200.000
24.5.4 Pendidikan S2 (orang/paket data) Rp 250.000
24.5.5 Pendidikan Profesi (orang/paket data) Rp 300.000
XXV STUDY BANDING
NO URAIAN TARIF
25.1 Study banding
25.1.1 Study Banding (per orang) Rp 200.000
Keterangan :
- Mendapatkan fasilitas narasumber , snack, makan siang.
- Minimal peserta study banding 5 orang
- 103 -

Pergub No. 27 Tahun 2018 (Lampiran A)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pergub No. 27 Tahun 2018 (Lampiran A)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NOMOR

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR

A. TARIF LAYANAN RSUD BANTEN

NO JENIS TINDAKAN/PEMERIKSAAN TARIF

1.1. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

1.1.1 Obervasi kegawat daruratan lebih 4 jam Rp 65.000

1.1.2 Pemeriksaan Dokter Umum Rp 45.000

1.1.3 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis Rp 60.000

1.1.4 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis Rp 90.000

1.1.5 Tindakan dasar keperawatan Rp 22.500

1.2. TINDAKAN RAWAT DARURAT

1.2.1 Tindakan Rawat Darurat medis operatif

1.2.2 Tindakan Rawat Darurat medis non operatif

II TARIF RAWAT JALAN

NO JENIS TINDAKAN/PEMERIKSAAN TARIF

2.1. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

2.1.1 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis Rp 60.000

2.1.2 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis Rp 90.000

2.2. TINDAKAN NON OPERATIF (PER KALI TINDAKAN) TARIF

2.2.1 POLIKLINIK ANAK

2.2.1.1 DPT-Hepatitis Rp 40.000

2.2.1.2 Imunisasai Campak Rp 20.000

2.2.1.3 Imunisasi BCG Rp 20.000

2.2.1.4 Imunisasi DPT Rp 10.000

2.2.1.5 Imunisasi Hepatitis B Rp 40.000

2.2.1.6 Imunisasi Polio Rp 10.000

2.2.1.8 Nebulizer Rp 60.000

2.2.1.9 Pemberian O2 Rp 10.000

2.2.2 POLIKLINIK ANDROLOGI DAN BAYI TABUNG

2.2.2.1.1 Analisa sperma Rp 200.000

2.2.2.1.2 Injeksi therapi hormon Rp 300.000

2.2.2.1.3 Paket Bayi Tabung Rp 35.000.000

2.2.2.1.4 Sperma simpan Beku/12 jam Rp 3.000.000

2.2.2.1.5 Test anilin + hiosin Rp 250.000

2.2.2.1.6 Test fructosa + alpha glukosidase Rp 250.000

2.2.2.1.7 Tindakan PLI (paternal leucocyte immunization) Rp 700.000

2.2.2.1.8 Washing sperm Rp 1.700.000

2.2.2.2 BAYI TABUNG

2.2.2.2.1 Paket Bayi Tabung Rp 10.000.000

a. Induksi Ovulasi (Diluar Obat)

2.2.2.2.2 Embrio Simpan Beku Rp 3.000.000

2.2.2.2.3 Paket IUI Rp 3.000.000

2.2.2.2.4 Sperma Simpan Beku Rp 3.000.000

2.2.2.2.5 Towing Rp 450.000

2.2.3 POLIKLINIK ORTHOPEDI

2.2.3.1 Aspirasi Kista Rp 150.000

2.2.3.2 Densitometri Rp 100.000

2.2.3.4 Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan dan Alat) Rp 85.000

2.2.3.11 Necrotomi Rp 60.000

2.2.3.13 Nekrotomi deridemen kecil Rp 50.000

2.2.3.14 Nekrotomi deridemen sedang Rp 100.000

2.2.3.15 Pasang elastis verban Rp 25.000

2.2.3.16 Pasang gips long leg Rp 125.000

2.2.3.17 Pasang gips nasale Rp 50.000

2.2.3.18 Pasang gips spalk Rp 25.000

2.2.3.19 Pasang gips uk. Panjang Rp 325.000

2.2.3.20 Pasang gips uk. Pendek Rp 160.000

2.2.3.21 Pasang Ransel Verband Rp 55.000

2.2.3.22 Pasang Skin Traksi Rp 345.000

2.2.3.23 Pungsi / aspirasi 1 lutut Rp 160.000

2.2.3.24 Pungsi / aspirasi 2 lutut Rp 250.000

2.2.3.25 Up Wire dengan jahitan Rp 190.000

2.2.3.26 Up wire per satuan Rp 160.000