Hari/Tanggal :
Catatan Dokter Estimasi
No Nama Umur No. RM Ruangan Diagnosa Tindakan
Medis Khusus Operator Waktu
Martapura,
Kepala Ruangan
(...........................)
PENDAFTARAN OPERASI
INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA