PERATURAN DIREKTURRUMAH SAKIT NIRMALA SURI

NOMOR : 167/PER-DIR/RSNS/XI/2016
TENTANG
KEBIJAKAN KESERAGAMAN ASUHAN PASIEN
RUMAH SAKIT NIRMALA SURI

DIREKTUR RUMAH SAKIT NIRMALA SURI

Menimbang : a. bahwa Rumah sakit Nirmala Suri sebagai institusi yang bergerak
dibidangpelayanankesehatanharusmampumeningkatkanpelayanan
yanglebih
bermutuuntukmewujudkanderajatkesehatanmasyarakatsetinggi-
tingginya;
b. bahwaakreditasiRumahSakitmerupakansalahsatu instrument
peningkatanmutu berkelanjutandankewajiban
bagirumahsakitsesuaiketentuanpemerintah;
c. bahwa
dalampelaksanaandanpersiapanakreditasidiperlukanberbagaipanduan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36Tahun2009tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
290/MenKes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 779
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Anestesi danReanimasi
diRumah Sakit;
6. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor
1438/MenKes/PER/IX/2010tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/MenKes/PER/XI/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anesthesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN KESERAGAMAN
ASUHAN PASIEN

BAB I
KEBIJAKAN KESERAGAMAN ASUHAN PASIEN

Pasal 1
Pelayanan instalasi gawat darurat, pelayanan intensif, instalasi radiologi, instalasi farmasi,
instalasi laboratorium, dan instalasi rawat inap dilaksanakan dalam 24 (dua puluh empat )
jam;pelayanan poliklinik rawat jalan dalam jam kerja dan pelayanan spesialistik sesuai
dengan jadwal praktek dokter. pelayanan kamar operasi dilaksanakan pada jam kerja dan
diluar jam kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 2
Standar pelayanan ditentukan dengan menggunakan panduan praktek klinik, pedoman
pelayanan keperawatan dan standar asuhan keperawatan rumah sakit nirmala suri
sukoharjo.
Pasal 3
Pemberian pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan kepada semua pasien dilaksanakan
secara seragam melalui lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dan terverifikasi.

Pasal 4
Setiap pelayanan harus berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

Pasal 5
Asesmen pasien dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) setiap pasien dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk semua pasien
rawat inap pada interval tertentu;
2) pelayanan pasien rawat inap sesuai dengan indikasi setelah dilakukan
asesmen oleh praktisi pelayana kesehatan;
3) asesmen medis dan keperawatan awal harus selesai dalam waktu 24 ( dua
puluh empat ) jam setelah pasien dirawat;
4) asesmen medis awal dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau sebelum
dilakukan tindakan pada rawat jalan, bila lebih riwayat medis harus
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulangi;
5) pelayanan pangobatan pasien rawat jalan dilayani oleh dokter umum dan
dokter spesialis sesuai dengan pilihan dan kasus penyakit pasien;
6) asesmen ulang dilakukan oleh praktisi pelayanan kesehatan secara
terintegrasi dalam proses asuhan pasien;
7) asesmen ulang dapat dilakukan oleh staf dengan kualifikasi mempunyai ijin
sesuai dengan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan, dan keterampilan
yang dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya;
8) berkerja sama dengan staf medis yang lain untuk menganalisa dan
mengintegrasikan kondisi pasien yang membutuhkan penanganan lebih
lanjut atau penting.

Pasal 6
Indentifikasi dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) melaksanakan identifikasi pasien sesuai prosedur yang telah ditetapkan;
2) setiap identifikasi menggunakan dua cara ;
i. verbal : menanyakan nama dan tanggal lahir atau alamat pasien;
ii. visual : dengan melihat atau mencocokkan gelang pasien;
3) setiap pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
laboratarium, radiologi, dan tindakan kedokteran;
 4) pasien rawat inap diberikan gelang identitas ; warna merah muda untuk pasien
wanita, biru untuk pasien laki-laki, pada gelang identitas ditulis;nama, tanggal
lahir, dan nomor rekam medis;
5) untuk menandai pasien risiko jatuh diberikan gelang berwarna kuning, untuk
pasien alergi diberikan gelang berwarna merah, untuk pasien dengan nama
yang sama dalam satu ruangan diberikan gelang berwarna coklat, dan pasien
dnr ( do not resuscitate ) diberikan gelang berwarna ungu.

Pasal 7
Pelayanan dan pengobatan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) obat- obat dan tindakan yang akan diberikan kepada pasien, dikonfirmasikan
melalui informasi dan komunikasi kepada pasien dan keluarga untuk mendapat
penjelasan dan persetujuan tentang tindakan tersebut;
2) rencana tindakan, pemberian obat, dan pelayanan lain terhadap pasien harus
ditulis diformulir rekam medis oleh dokter yang memberikan pelayanan;
3) rencanakan pelayanan harus ditulis minimum 1 ( satu ) kali setiap hari atau setiap
ada rencana pelayanan baru;
4) rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan
batuan hidup dasar dnr ( do not resuscitate ).

Pasal 8
Skrining dan triase dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) melaksanakan skrining atau triase pasien yang disesuaikan dengan kebutuhan
masalah kesehatan pasien untuk dapat melanjutkan pelayanan kesehatan;
2) skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit nirmala
suri sukoharjo dan dikerjakan oleh petugas jaga instalasi gawat darurat ( igd ).
skrining pasien poliklinik dilakukan oleh petugas poliklinik, sedangkan pasien
yang membawa surat pengantar dari dokter dilakukan skrining oleh case manager
atau bagian pendaftaran;
3) setiap pasien yang telah dilakukan skrining atau triase baik oleh petugas jaga,
petugas poliklinik, case manager atau perawat supervise berwenang untuk
diterima, ditransfer atau dirujuk.

Pasal 9
Transfer atau perpindahan didalam rumah sakit dilakukan dengan prosedur sebagai
berikut;
1) transfer atau rujukan antar unit dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien;
2) proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

Pasal 10
Transfer atau rujukan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
Melaksanakan sistem rujukan bagi pasien yang perlu dirujuk karena ;
1) fasilitas di rumah sakit nirmala suri tidak ada;
2) ruangan penuh;
3) atas permintaan keluarga;
 4) pemeriksaan specimen yang idak dapat dilaksanakan di rumah sakit nirmala suri
sukoharjo;
5) kasus polisi ( otopsi dalam ).

Pasal 11
Penundaan pelayanan dapat dilakukan dengan cara rumah sakit berkewajiban untuk
memberikan informasi kepada pasien apabila terjadi penundaaan pelayanan atau
pengobatan dan memberikan informasi penyelesaiannya.

Pasal 12
Pemulangan pasien dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) melaksanakan tata cara rencana pemulungan pasien serta mempunyai hubungan
kontinuitas perawatan lanjutan setelah pasien dipulangkan;
2) tata cara serta kriteria merujuk dan memulangkan pasien guna mengidentifikasi
pasien untuk mendapatkan terapi lanjutan dan atas permintaan keluarga pasien yang
rencana pemulangan kritis;
3) pada kasus emergensi, diutamakan pelayanan kegawatan pada pasien dilanjutkan
dengan pelayanan administrasi dan persetujuan untuk pelayanan lanjutan yang akan
diberikan.

Pasal 13
Transportasi dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) melaksanakan transportasi didalam dan diluar rumah sakit dalam proses pelayanan
pasien yang memerlukan dan semua kegiatan dalam proses menunjang kebutuhan
pasien;
2) semua pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulance rumah sakit
wajib di monitor.

Pasal 14

Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedia pelayanan risiko tinggi di Rumah Sakit
Nirmala Suri meliputi ; pasien hemodialisa, pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak
dengan ketergantungan dan risiko kekerasan, ventilator, restraint, tranfusi darah, dan
penyakit menular ( Hepatitis );
1) rumah Sakit memberikan pelayanan resusitasi di Rumah Sakit;
2) mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah serta produksdarah;
3) bekerjasama dengan Palang Merah Indonesia Kabupaten Sukoharjo dan Wonogiri
menyediakan stock darah dalam jumlah terbatas untuk pelayanan tranfusi darah
dirumah sakit;
4) ventilator hanya digunakan oleh pasien yang membutuhkan dan disetujui oleh
dokter yang merawat serta keluarga pasien;
5) pasien dengan risiko tinggi menular atau tertular akan ditempatkan diruang khusus,
untuk HIV Rumah Sakit Nirmala Suri belum melayani;
6) pasien dengan risiko jatuh, melukai diri sendiri, dan menghambat proses
pengobatan akan dipasang restrain ( alat pengikat );
7) pasien lanjut usia dan keterbatasan fisik yang tergantung dan memerlukan bantuan
orang lain akan diberi bantuan sesuai dengan kebutuhannya.
 Pasal 15
Pelayanan pasien tahap terminal dengan cara mendukung hak pasien untuk mendapat
pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang dalam menghadapi akhir
kehidupannya.

Pasal 16
Pelayanan anestesi (invasif) dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) pelayanan anestesi ( termasuk sedasi moderat dan dalam ) memenuhi peraturan
perundangundangan, peraturan pemerintah, dan standar pelayanan di sarana
pelayanan kesehatan;
2) pelayanan anestesi yang adekuat, regular, dan nyaman tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien dalam keadaan darurat di luar jam kerja;
3) pelayanan anestesi termasuk termasuk didalamnya sedasi sedang, berat, dan
dalam dilakukan oleh ahli anestesiologi;
4) setiap tindakan anestesi ditulis dalam rekam medis pasien termasuk didalamnya
teknik anestesi yang digunakan;
5) dokter spesialis anestesi dan perawat asisten anestesi wajib melakukan
monitoring selama pasien dilakukan tindakan anestesi.

Pasal 17
Melaksanakan sistem rujukan bagi pasien Instalasi Gawat Darurat yang perlu dirujuk
karena ;
1) fasilitas rumah sakit kurang;
2) ruangan penuh;
3) atas permintaan keluarga;
4) pemeriksaan specimen yang tidak dapat dilaksanakan di rumah sakit nirmala suri
sukoharjo;
5) kasus polisi ( otopsi dalam ).

Pasal 18
Hak pasien dan keluarga :
1) menghormati hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pebuatan
keputusan pelayanan, bertanya, dan menolak pemeriksaan diagnostik dan
pengobatan, memberitahukan konsekuensi dari keputusan dan alternative
pelayanan dan pengobatan yang lain seta menghormati hak pasien dalam mencari
second opinion;
2) tersedia pelayanan rohaniawan berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien (
pelayanan kerohanian ) sesuai permintaan pasien dan keluarga pasien;
3) memberikan pelayanan yang menghormati budaya dan kepercayaan pasien;
4) informed consent diberikan untuk setiap tindakan dan harus mendapat persetujuan
dari pasien dan keluarga pasien;
5) melindungi barang milik pasien dari kehilangan dengan menyediakan sarana
penyimpanan barang di masing masing unit;
6) bertanggungjawab melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh penunjang, pasien
lain, dan staf rumah sakit;
7) mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang berisiko serta
menerapkan proses untuk melindungi hak kelompok pasien tersebut;
8) mendokumentasikan informasi kesehatan dan medis pasien dalam bentuk tulisan
dikertas atau elektronik atau keduanya yang bersifat rahasia;
 9) pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien terpampang di setiap ruang rawat
inap dan rawat jalan serta diberikan secara tertulis pada pasien rawat inap;
10) rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan
memberikan hak sepenuhnya kepada pasien untuk mengetahui kondisi medis,
diagnosa pasti, rencana pelayanan dan pengobatan, komplikasi dan resiko tindakan
dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti;

Pasal 19
Manajemen nyeri dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen nyeri;
2) pengkajian nyeri digolongkan sesuai dengan usia yang terdiri dari ;
i. nips ( neonatal infant pain scale : usia 0 1 tahun ).
ii. flacc ( face, legs, activity, cray, consolability : usia 1 3 tahun).
iii. wong baker scale : usia > 4 tahun.
iv. numeric rating scale : pada usia dewasa.

Pasal 20
Manajemen obat dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) obat obat emergenci disediakan di masing masing ruangan / unit sesuai
kebutuhan;
2) penyimpanan obat emergenci dilakukan dengan mekanisme yang menjamin
keamanan, kemudahan, dan ketepatan dalam pengambilan obat emergenci;
3) penyediaan obat didasarkan pada formularium rumah sakit dan standart obat
rumah sakit;
4) rumah sakit mengatur proses identifikasi, penyimpanan, menetapkan lokasi,
pemberian label pada obat-obat dengan pengawasan (high alert medications)
yang meliputi;
i. obat obat yang termasuk dalam elektrolit konsentrsi diberi label warna
orange;
ii. obat obat yang termasuk dalam nutrisi parenteral dan insulin diberi
label warna kuning;
iii. obat obat yang termasuk dalam norum/lasa diberi label warna hijau;
iv. obat obat yang termasuk dalam agen radiokontras, agen sedasi dan
obat obat yang menimbulkan efek ngantuk, anti thrombotic atau
heparin, diberi label warna merah.

Pasal 21
Manajemen nutrisi dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) setiap pasien baru dilakukan skrining awal untuk menentukan kebutuhan pasien
baik rawat inap maupun rawat jalan dan dicantumkan pada status pasien sebagai
acuan pemberian diit pasien;
2) pengelolah produksi dan distribusi makanan dilaksanakan sesuai nilai gizi, rasa,
penampilan, dan keamanan.

Pasal 22
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi(invasif);
1) digunakan suatu tanda ( persegi ) dengan nama dokter operator( nama
panggilan / nama pendek ) didalam perseginya yang segera dikenali untuk
 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan atau
pemberian tanda;
2) menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat atau benar, dan fungsional;
3) tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat atau mendokumentasikan
prosedur time out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan
pembedahan.

Pasal 23
Cuci tangan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) kebersihan tangan atau hand hygiene adalah pilar utama pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit;
2) setiap petugas harus melakukan prosedur cuci tangan sesuai dengan prosedur yang
berlaku;
3) panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Rumah Sakit ( PPIRS ) wajib
memberikan edukasi kebersihan tangan bagi setiap pengujung, pasien, dan keluarga
pasien.
Pasal 24
Risiko jatuh dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien sehari dan bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan;
2) pengkajian risiko jatuh digolongkan sebagai berikut ;
i. humpty dumpty pada anak;
ii. morse fall risk pada dewasa;
iii. ontario /sydne scoring pada geriantrik;
3) langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko;
4) langakah-langkah dimonitor hasilnya, baiknya tentang keberhasilan pengurangan
cidera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

Pasal 25
Dokter penanggung jawab pasien adalah;
1) penerapan dokter penanggung jawab pasien ( dpjp ) sepenuhnya hak pasien;
2) dpjp bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien;
3) dpjp wajib melengkapi berkas rekam medis pasien;
4) dpjp wajib memenuhi hak pasien;
5) dpjp wajib melakukan pemeriksaan radiologi, laboratorium dan pemeriksaan lain
yang diperlukan untuk penanganan pasien sesuai dengan indikasi klinis pasien dan
dicantumkan pada surat permintaan pemeriksaan.

Pasal 26
Komunikasi efektif dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) komunikasi dan edukasi dilakukan dengan format dan tatanan bahasa yang mudah
dimengerti dan apabila diperlukan akan dibantu oleh penerjemah. termasuk
pemberian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan;
 2) menggunakan sistem sbar dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberian pelayanan;
3) melaksanakan pergantian shift dinas antara petugas medis untuk menyampaikan
informasi yang perlu dikomunikasikan antar petugas medis di pergantian shift
dinas;
4) melaksanakan komunikasi yang efektif dalam melakukan vertifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan cara mencatat, membaca kembali dan
mengkofirmasikan ualng ( write back,read back,repeat back ).

Pasal 27
Pelayanan di hari minggu atau libur nasional dilakukan dengan prosedur sebagai berikut;
1) pelayanan instalasi gawat darurat, pelayanan intensif, instalasi radiologi, instalasi
farmasi, instalasi laboratorium, dan instalasi rawat inap dilaksanakan dalam 24 (dua
puluh empat ) jam;
2) pelayanan poliklinik rawat jalan libur. pelayanan kamar operasi dilaksanakan pada
jam kerja dan diluar jam kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku (on call).

BAB II
PENUTUP

Pasal 28
Peraturan direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sukoharjo
Pada tanggal : 8 Nopember 2016
Direktur Rumah Sakit Nirmala Suri

dr. Desatya Rossa Amygha., MM