KELAS ON LINE

TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1.1 DI ERA

PANDEMI COVID -19
20 – 21 April 2021

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

1
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 Pola SEMILA
Vertikal & Horizontal

SEMILA
S = Standar Pastikan
E = Elemen Penilaian 1) Apa yang Wajib/Harus
M = Maksud & Tujuan; ada atau dilakukan -
I = Instrumen Must have/ do
L = Link ke Standar-EP lain 2) Apa yang tidak wajib,
A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, tetapi bila ada akan
Standar Profesi, Standar Internasional. lebih baik –
Nice to have/ do
Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif.
 PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK, IMAJING
DAN RADIOLOGI
INTERVENSIONAL
 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.:
pelayanan shg menjadi  Kebijakan Yan RIR
TERINTEGRASI 1. AP.6.1 Kepala Pelayanan
 Tidak termasuk RIR
pelayanan yang tergolong Ka Pelayanan 2. AP.6.3, 6.3.1 Program
RIR
Endoskopi Safety
3. AP.6.2 Kompetensi Staf
Inst/Unit
Rad
4. AP.6.5 Program
Pemeliharaan Alat
USG 5. AP.6.7 Program Mutu
Poli C-Arm Siapkan
• Tabel Daftar Yan
Cath RIR, Lokasi, SDM
Lab USG pelaksana
Echo VK • Juga Yan RIR Luar
cardio USG
Pelayanan R-DI IGD
yang berada “diluar” I.Rad
Standar AP.6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersedia
utk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan
perUUan.
• Pelayanan RIR Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.6 • Daftar pemeriksaan
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi (R)
2. Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam ( O, W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pd
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
RIR RS. (D,W)  “Kebijakan satu Pintu” (Link : KKS 9 & 10,
TKRS 6 & 6.2)
 AP.6

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian 10 TL
pengorganisasian dan Radiodiagnostik, Imajing dan 5 TS
pengaturan pelayanan Radiologi Intervensional (RIR ) 0 TT
Radiodiagnostik, Imajing sesuai dengan TKRS 9 EP 1
dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan
Intervensional (RIR ) secara Radiodiagnostik, Imajing dan
terintegrasi (R) Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10
EP 1
2. Ada pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan 10 TL
Radiodiagnostik, Imajing dan hasil pemeriksaan 5 TS
dan Radiologi 0 TT
Intervensional ((RIR ) W  Staf klinis
tersedia 24 jam (O, W)  Staf unit RIR 7
 AP.6
3. Ada daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4. Pemilihan RIR di luar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan
rujukan RIR keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui RIR RS.
(D,W)
D Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 TL
unit pelayanan dan bila ada dalam 5 TS
bidang diagnostik khusus 0 TT
W • Staf unit RIR tentang daftar spesialis
dalam bidang diagnostik khusus
D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak 10 TL
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan 5 TS
sertifikat mutu 0 TT
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan
TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
W  Direktur
 Kepala / Staf unit RIR
D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
(kebijakan 1 pintu) 5 TS
0 TT
W  Kepala/Staf unit RIR
 Staf klinis 8
Maksud dan Tujuan AP.6
Pelayanan RIR (Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional) meliputi:
a) Pelayanan Radiodiagnostik
b) Pelayanan Diagnostik Imajing
c) Pelayanan Radiologi Intervensional
RS menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan
profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi penjabarannya dimulai dari Kepala
Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perUUan.
Pelayanan RIR termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam RS, dan pelayanan rujukan RIR tersedia 24 jam.
Sbg tambahan, RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir.
RS memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan RIR di RS. Pelayanan rujukan tsb dipilih oleh RS
karena memenuhi peraturan perUUan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yg
dapat dipertangg-jawabkan
Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yg tepat
utk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui RIR RS.
RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir. harus terintegrasi utk aspek
pengelolaan pelayanan dgn memperhatikan aspek kepala pelayanan RIR, staf pelaksana, pengelolaan peralatan,
keamanan/safety dsb.
Standar AP.6.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten dan
berwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan RIR
Kepala Pelayanan RIR,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian AP.6.1
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin
pelayanan RIR disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai
butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
(D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan (D,W)
 AP.6.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
seorang (atau lebih) tenaga seorang (atau lebih) tenaga 5 TS
profesional untuk memimpin profesional yang kompeten dan 0 TT
pelayanan RIR terintegrasi berwenang untuk memimpin
disertai uraian tugas, tanggung pelayanan RIR disertai uraian
jawab dan wewenang sesuai butir tugas, tanggung jawab dan
a) sampai dengan e) dalam wewenang
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan penyusunan dan 5 TS
regulasi. (D,W) evaluasi regulasi 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
3. Ada bukti pengawasan D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 5 TS
regulasi 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR 11
 AP.6.1
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
program kendali mutu. (D,W) pengawasan pelaksanaan 5 TS
administrasi 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW 10 TL
monitoring dan evaluasi pelaksanaan monitoring dan 5 TS
semua jenis pelayanan RIR evaluasi semua jenis pelayanan 0 TT
(D,W) RIR
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan review dan 10 TL
review dan tindak lanjut hasil tindak lanjut hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan pelayanan RIR pelayanan RIR rujukan 0 TT
rujukan (D,W) W  Kepala unit RIR
KARS,
Nico Staf
A. Lumentaunit RIR 12
Maksud dan Tujuan AP.6.1
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah
pimpinan seorang atau lebih yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan
peraturan perUUan. Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
RIR, termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care
testing), juga tanggung jawabnya dlm melaksanakan regulasi RS secara konsisten,
spt pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yg
mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi
harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tangg-jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing,dan radiologi
intervensional.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan.
• Menyusun dan evaluasi regulasi :
o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasi
o Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkan
o ……
• Pengawasan pelaksanaan administrasi :
o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsb
o Periodik menyampaikan laporan…...
o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..
o ….
• Melaksanakan program kendali mutu :
o Merencanakan topik terkait PME
o Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutu
o Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkala
o ……
• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.
o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangan
o Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil
survei.
o …….
• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
Standar AP.6.2
Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan utk
mengerjakan pemeriksaan.
Siapkan Daftar SDM
Elemen Penilaian AP.6.2 Staf - kredensial
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yg adekuat utk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
2. Staf RIR dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
3. Staf RIR yg membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan
kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (R, D)
 AP.6.2
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat W  Kepala SDM 0 TT
juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)  Kepala unit RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di tempat of Care Testing (POCT). Juga tentang 0 TT
tidur (point-of-care test) pasien, penyuntikan IV kontras oleh yang kompeten.
memenuhi persyaratan kredensial (lihat W  Komite medis
juga. KKS 4, EP 1). (D,W)  Sub komite kredensial
 Staf klinis antara lain perawat
 Staf lain : radiografer, fisikawan medis

3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
(lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
 Staf medis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
di RS. (D,W ) 1. bukti form ceklis 5 TS
2. bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
16
W • Kepala/staf unit RIR\
Maksud dan Tujuan AP.6.2
RS menetapkan mereka yg bekerja sbg staf RIR yg kompeten dan berwenang
melakukan pemeriksaan RIR, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan
pasien di tempat tidur (point-of-care test), membuat interpretasi dan
memverifikasi serta melaporkan hasilnya, serta mereka yg mengawasi
prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang
pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas
pekerjaannya. Staf tehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang
pendidikan dan pengalaman mereka. Sbg tambahan, jumlah staf cukup
tersedia utk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera
hasilnya utk layanan darurat.
 Standar AP.6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi,
di dokumentasikan dan progr sejalan dgn progr manajemen risiko fasilitas dan progr
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Elemen Penilaian AP.6.3 Progr Manajemen Risiko Yan RIR
1. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan progr manajemen risiko yg merupakan bagian dari manajemen risiko
RS (radiasi) dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W )
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR ttg prosedur
keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)
• Program Man Risiko RIR, termasuk a) sd e)
• Progr MFK/K3 RS + PPI RS
• Pelaporan + Tindakan koreksi
• Diklat
• Informed consent.
 AP.6.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan program
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan
program manajemen risiko
yang merupakan bagian dari
manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W )
R Program tentang manajemen 10 TL
risiko di RIR sesuai dengan MFK 5 TS
2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 0 TT
D Bukti pelaksanaan program 10 TL
manajemen risiko merupakan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS 0 TT
dan program PPI
W  Penanggung jawab
manajemen risiko
 PPI
KARS, Nico A. Lumenta 19
 AP.6.3
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu kejadian 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. W 0 TT
(D,W) (lihat juga MFK 3)  Komite/tim PMKP
 Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur 2) Pelatihan berkelanjutan 0 TT
keselamatan dan keamanan untuk (ongoing)
mengurangi risiko serta pelatihan bagi staf RIR sesuai dengan
tentang prosedur baru yang KKS 7 dan KKS 8
menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS
8) (D,O,W)
W • Kepala/staf unit RIR
KARS, Nico A. Lumenta 20
Standar AP.6.3.1 Manajemen Risiko Yan RIR
RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi utk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional

Elemen Penilaian AP.6.3.1

1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau
keluarga (R)
2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi utk setiap
pemeriksaan RIR, (D,W).
3. Ada pelaksanaan edukasi ttg dosis utk pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yg spesifik atau alat
yg spesifik, utk staf dan pasien yg mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yg sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

-EP 1,2,3 : Informed Consent radiasi dosis maximum.

-IC lain terkait hal berisiko, a.l. tindakan, kontras dsb, sesuai HPK 5.2
 AP.6.3.1

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan regulasi
sebelum dilakukan pemeriksaan
RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada
persetujuan dari pasien atau
keluarga (lihat juga sesuai dengan
MFK 2, MFK 4 EP 1, MFK 5 dan
PKPO 3.1). (R)
2. RS melaksanakan
identifikasi dosis maksimun
radiasi untuk setiap
pemeriksaan RIR , (D,W).
W KARS, Staf
R Regulasi tentang : 10 TL
1) Proses identifikasi dosis maksimun 5 TS
radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum
dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR,
sehubungan dengan EP 2, juga terkait
pemberian kontras dan tindakan
invasif radiologi lainnya
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP
4
D Bukti identifikasi dosis maksimun 10 TL
radiasi untuk setiap pemeriksaan 5 TS
(RIR ), termasuk antara lain 0 TT
pelayanan di Cathlab
• Nico
unit RIR
A. Lumenta 22
 AP.6.3.1
3. Ada pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi
diidentifikasi melalui proses
yang spesifik atau alat yang
spesifik, untuk staf dan
pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD,
thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL
tentang dosis untuk pemeriksaan 5 TS
imaging 0 TT
W • Staf unit RIR
D Bukti identifikasi risiko radiasi : 10 TL
antara lain penggunaan TLD. 5 TS
O Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
menggunakan alat untuk
mengurangi risiko radiasi a.l. APD
(Alat Pelindung Diri)
W • Staf unit RIR .
KARS, Nico A. Lumenta 23
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1
Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas dan
PPI
Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yg banyak digunakan
di RS. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dlm jangka panjang,
tergantung dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.
Sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan
harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
Dosis yg lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yg lebih besar, dan dosis yg
berulang mempunyai efek kumulatif yg juga mengakibatkan risiko yg lebih besar.
PPA harus memperhatikan permintaan pemeriksaan RIR dan mempertimbangkan
rasio kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yg tidak perlu,
harus dihindari.
Prosedur diagnostik dan terapi yg terkait dgn dosis radiasi yg menggunakan sinar
X atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yg kompeten dan berwenang.
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1
RS mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen yan
RIR, termasuk a.l. kateterisasi jantung.
Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yg ada.
Program ini menjabarkan langkah2 keselamatan dan pencegahan yg terukur bagi staf
dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan thd standar yg berlaku dan peraturan perUUan
b) Kepatuhan thd standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur
keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
 STANDAR DOSIS RADIASI YANG DITERIMA PASIEN PADA PEMERIKSAAN X-Ray
INSTALASI RADIOLOGI RS PN Mlg
Pemeriksaan Normal
Sesuai ketentuan Perka BAPETEN Nomor. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dan
Penggunaan Pesawat Sinar X RDI.

V I VxI D DOSIS DOSIS

JENIS
No PASIEN KET PASIEN MAX
ORGAN
(kV) (mA) (mAs) (cm) (mGy) (mGy)

AP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

Dewasa AP/LAT
70 250 25 100 1,074 3
(tiduran)
1 Kepala
AP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1
Anak AP/LAT
60 160 16 100 0,505 1
(tiduran)
PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5
Dewasa
(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5
2 Waters
PA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5
Anak
(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5
 V I VxI D DOSIS DOSIS
JENIS
No PASIEN KET PASIEN MAX
ORGAN
(kV) (mA) (mAs) (cm) (mGy) (mGy)

AP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

Dewasa AP/LAT
70 250 25 100 1,074 3
(tiduran)
1 Kepala
AP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1
Anak AP/LAT
60 160 16 100 0,505 1
(tiduran)
PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5
Dewasa
(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5
2 Waters
PA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5
Anak
(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5
3
AP/LAT (berdiri) 67 160 12,5 100 0,492 3
Dewasa
Cervical (tiduran) 60 160 12,5 100 0,395 3
Adenoid
AP/LAT (berdiri) 57 160 12,5 100 0,356 1,5
Anak
(tiduran) 55 160 12,5 100 0,332 1,5
Standar AP.6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional.

Waktu hasil, TAT

(Turn Around Time)
Elemen Penilaian AP.6.4
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (R)
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
(D,W)
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
(D,W) (lihat juga, PAB.7)
 AP.6.4

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk 5 TS
RIR (R) waktu penyelesaian pemeriksaan cito 0 TT
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan RIR 5 TS
pemeriksaan RIR. (D,W) 0 TT

W  Kepala/staf unit RIR

 Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan cito 5 TS
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat 0 TT
juga, PAB.7)
W  Kepala/staf unit RIR
 Penanggung jawab data
29
Maksud dan Tujuan AP.6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
Penyelesaian pemeriksaan RIR dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian
khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau pelayanan RIR rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil
pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS dan MOU dgn Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional rujukan
Standar AP.6.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utk
pemeriksaan di bgn Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Siapkan Daftar Alat
Program Pengelolaan Alat
Elemen Penilaian AP.6.5
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yg meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W) a)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
Elemen Penilaian AP.6.5
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yg meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR. (D.W) (lihat jg MFK.8, EP 2)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
 AP.6.5
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi dan
program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR
yang meliputi butir a) s/d h)
dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang
terlatih melaksanakan uji
fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)
Telusur Skor
R Program tentang pengelolaan 10 TL
peralatan Radiodiagnostik, Imajing 5 TS
Dan Radiologi Intervensional ( lihat 0 TT
MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak
D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh 10 TL
staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
W kepegawaian
 Operator alat
 Kepala unit RIR
KARS, Nico A. Lumenta 33
 AP.6.5
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melaksanakan 1) Bukti form ceklis 5 TS
inspeksi berkala dan 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
didokumentasikan. (D,W) oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
pemeliharaan berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
KARS, Nico A. Lumenta 34
 AP.6.5
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala 10 TL
terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
kalibrasi berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian
W
 Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
Radiodiagnostik, Imajing Intervensional 0 TT
Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). W  Operator alat
(D.W) (lihat juga MFK.8,  Staf terlatih
EP 2)  Kepala unit RIR
 IPSRS
KARS, Nico A. Lumenta 35
 AP.6.5
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
terhadap kegagalan fungsi W  Operator alat 0 TT
alat dan didokumentasikan.  Staf terlatih
(D,W)  Kepala unit RIR
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
terjadi proses penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor. 5 TS
(recall) dan W  Operator alat 0 TT
didokumentasikan. (D,W)  Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS

9. Terhadap kegiatan a) D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL

sampai dengan h) dalam lanjut terhadap masing2 kegiatan a) s/d h ) 5 TS
Maksud dan tujuan dilakukan dalam Maksud dan Tujuan 0 TT
evaluasi berkala dan tindak W  Operator alat
lanjut ( D,W )  Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
36
Maksud dan Tujuan AP.6.5
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dgn baik dan aman
bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi
radiologi digital dan dapat dilakukan dgn teleradiologi.
RIR menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk
peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg meliputi,,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendor
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
38
 Pengelolaan Logistik
Siapkan daftar bahan
Standar AP.6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Elemen Penilaian AP.6.6
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yg diperlukan (lihat juga MFK.5,
EP 1). (R)
2. Ada regulasi ttg pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perUUan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua semua perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)
(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:
1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
 AP.6.6

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan film x-ray R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL

dan bahan lain yang logistik antara lain film x-ray dan 5 TS
diperlukan (lihat juga MFK.5, bahan lain yang diperlukan 0 TT
EP 1). (R)
2. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
pengelolaan logistik Film x- logistik Film x-ray, reagens, dan 5 TS
ray, reagens, dan bahan bahan lainnya termasuk bila terjadi 0 TT
lainnya, termasuk kondisi kekosongan
bila terjadi kekosongan
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)

KARS, Nico A. Lumenta 40

 AP.6.6
3. Semua film x-ray disimpan
dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua perbekalan
terkait pemeriksaan. (D,W)
D 1) Bukti pelaksanaan semua film x- 10 TL
ray disimpan dan diberi label 5 TS
2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan film x-
W ray
 Staf unit RIR
 Staf farmasi
D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit audit minimal
aspek penyimpanan, pelabelan, tanggal
kadaluarsa dan kondisi fisik
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
 Staf farmasi
KARS, Nico A. Lumenta 41
Maksud dan Tujuan AP.6.6
Bila menggunakan film, RS mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer),
kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yg diperlukan utk pemeriksaan
RDI.
Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yg efektif. Semua
perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai dgn regulasi dan rekomendasi pabrik.
Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti a.l :
film, kontras media, kertas USG, developer fixer) utk memastikan akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan, a.l. ttg aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihat
juga juga, MFK.5)
Bukti utk AP 6.7 EP 5
Form Audit Film - Kontras
(AP 6.6 EP 4)
Tgl : ……(bulanan)
s 1 2 3 4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Film aa V V V V
Film bb V V V V
Kontras aa V V V V

Kontras bb

Kertas USG

Developer-
fixer 43
Standar AP.6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
Program Mutu Yan RIR
Elemen Penilaian AP.6.7
1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
yg kompeten dan berwenang. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)
5. Ada bukti audit terhadap a.l. : film, kontras, kertas USG, cairan developer,
fixer. (lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W)  gunakan AP 6.6 EP 4
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
 AP.6.7

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan program R Program mutu RIR, sesuai 10 TL

mutu pelayanan RIR meliputi a) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 5 TS
s/d e) sesuai maksud dan 6 EP 2 0 TT
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL

validasi tes metoda (D,W) metoda tes 5 TS
W 0 TT
 Kepala/staf unit RIR
3. Ada bukti pengawasan harian D Bukti pengawasan harian hasil 10 TL
hasil pemeriksaan imajing oleh pemeriksaan imajing 5 TS
staf radiologi yang kompeten 0 TT
dan berwenang. (D,W) W  Kepala/staf unit RIR
KARS, Nico A. Lumenta 45
 AP.6.7
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
koreksi cepat jika diketemukan koreksi cepat 5 TS
masalah. (D,W) 0 TT
W • Kepala/staf unit RIR
5. Ada bukti audit terhadap D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
antara lain : film, kontras, kertas 5 TS
USG, cairan developer, fixer. W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
(lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W)
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) tindakan koreksi 5 TS
0 TT
W  Kepala/staf unit RIR

KARS, Nico A. Lumenta 46

Maksud dan Tujuan AP.6.7
Kendali mutu yg baik sangat penting utk menjamin pelayanan RIR yg prima
(lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan utk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yg
kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Acuan :
Standar AP.6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi
intervensional rujukan yg sudah terakreditasi.

Yan RIR Rujukan

Elemen Penilaian AP.6.8
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (D)
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)
3. Ada Staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
(D,W)
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
 AP.6.8

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi RIR 10 TL
RIR rujukan ( D , W) rujukan sesuai dengan AP 6. 5 TS
W EP4 0 TT

 RS tempat/unit RIR rujukan

 Kepala unit RIR

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan kontrol mutu 10 TL

kontrol mutu pelayanan RIR pelayanan RIR rujukan 5 TS
rujukan. (D,W) 0 TT
W  Kepala/staf unit RIR

KARS, Nico A. Lumenta 49

 AP.6.8
3. Ada Staf yang bertangg- D Bukti penetapan staf yang 10 TL
jawab mereview dan bertanggung jawab mereview 5 TS
menindaklanjuti atas hasil dan menindaklanjuti hasil 0 TT
kontrol mutu dari pelayanan pemeriksaan dari RIR rujukan
RIR rujukan, dan mereview
hasil kontrol mutu (D,W)  Kepala/staf unit RIR
W
4. Laporan tahunan hasil D Bukti laporan tahunan hasil 10 TL
kontrol mutu pelayanan RIR kontrol mutu pelayanan RIR 5 TS
rujukan diserahkan kepada rujukan 0 TT
pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)

KARS, Nico A. Lumenta 50

Maksud dan Tujuan AP.6.8
Untuk pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional rujukan , maka RS secara teratur menerima laporan
dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan tsb. Individu yg
kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Terima kasih AP – RIR