WORKSHOP DOKUMEN SNARS EDISI 1

AP – RIR

AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK, IMAJING
DAN RADIOLOGI
INTERVENSIONAL
 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.:
pelayanan shg menjadi  Kebijakan Yan RDI
TERINTEGRASI 1. AP.6.1 Kepala Pelayanan
 Tidak termasuk RIR
pelayanan yang tergolong Ka Pelayanan 2. AP.6.3, 6.3.1 Program
RIR
Endoskopi Safety
3. AP.6.2 Kompetensi Staf
Inst/Unit
Rad
4. AP.6.5 Program
Pemeliharaan Alat
USG 5. AP.6.7 Program Mutu
Poli C-Arm • Tabel Daftar Yan
RIR, Lokasi, SDM
Cath pelaksana
Lab USG • Juga Yan RIR Luar
Echo VK
cardio USG
Pelayanan R-DI IGD
yang berada “diluar” I.Rad
Standar AP.6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersedia
utk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan
perUUan.
• Pelayanan RIR Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.6 • Daftar pemeriksaan
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi (R)
2. Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam ( O, W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pd
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
RIR RS. (D,W)  “Kebijakan satu Pintu”
 AP.6
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian 10 TL
pengorganisasian dan Radiodiagnostik, Imajing dan 5 TS
pengaturan pelayanan Radiologi Intervensional (RIR ) 0 TT
Radiodiagnostik, Imajing sesuai dengan TKRS 9 EP 1
dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan
Intervensional (RIR ) secara Radiodiagnostik, Imajing dan
terintegrasi (R) Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10
EP 1
2. Ada pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan 10 TL
Radiodiagnostik, Imajing dan hasil pemeriksaan 5 TS
dan Radiologi 0 TT
Intervensional ((RIR ) W  Staf klinis
tersedia 24 jam (O, W)  Staf unit RIR

KARS, Nico A. Lumenta 6

 AP.6
3. Ada daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4. Pemilihan RIR di luar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan
rujukan RIR keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui RIR RS.
(D,W)
D Daftar dokter spesialis dalam bidang 10 TL
diagnostik khusus 5 TS
W • Staf unit RIR tentang daftar spesialis 0 TT
dalam bidang diagnostik khusus
D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak 10 TL
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan 5 TS
sertifikat mutu 0 TT
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan
TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
W  Direktur
 Kepala / Staf unit RIR
D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
5 TS
 Kepala/Staf unit RIR 0 TT
W  Staf klinis

7
Maksud dan Tujuan AP.6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional meliputi:
a) Pelayanan Radiodiagnostik
b) Pelayanan Diagnostik Imajing
c) Pelayanan Radiologi Intervensional
RS menetapkan sistem utk menyelenggarakan Pelayanan RIR yg dibutuhkan
pasien, asuhan klinik dan PPA. Pelayanan RIR yg diselenggarakan memenuhi
peraturan perUUan.

Pelayanan RIR termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam RS, dan
pelayanan rujukan RIR tersedia 24 jam.

Sbg tambahan, RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti

radiasi fisik, radionuklir.
RS memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan RIR di RS.
Pelayanan rujukan tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perUUan,
mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yg
dapat dipertangg-jawabkan
(Maksud dan Tujuan AP.6)
Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil
pemeriksaan disampaikan pada waktu yg tepat utk mendukung kesinambungan
asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional RS.
RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik,
radionuklir. harus terintegrasi utk aspek pengelolaan pelayanan dgn
memperhatikan aspek kepala pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional, staf pelaksana, pengelolaan peralatan, keamanan/safety dsb.
Standar AP.6.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten dan
berwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan RIR
Kepala Pelayanan RIR,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian AP.6.1
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin
pelayanan RIR disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai
butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
(D,W)
 AP.6.1
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
seorang (atau lebih) tenaga seorang (atau lebih) tenaga 5 TS
profesional untuk memimpin profesional yang kompeten dan 0 TT
pelayanan RIR terintegrasi berwenang untuk memimpin
disertai uraian tugas, tanggung pelayanan RIR disertai uraian
jawab dan wewenang sesuai butir tugas, tanggung jawab dan
a) sampai dengan e) dalam wewenang
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penyusunan dan evaluasi penyusunan dan evaluasi regulasi 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan RIR sesuai regulasi. pelayanan RIR sesuai regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala unit RIR
KARS,  Staf
Nico A. unit RIR
Lumenta 11
 AP.6.1
4. Ada bukti pengawasan
pelaksanaan administrasi.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan
program kendali mutu. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan RIR
(D,W)
D Bukti tentang pengawasan 10 TL
pelaksanaan administrasi 5 TS
0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
program kendali mutu sesuai 5 TS
dengan TKRS 11 dan PMKP 6 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
D Bukti pelaksanaan monitoring 10 TL
dan evaluasi pelayanan RIR 5 TS
0 TT
W  Kepala unit RIR
KARS,
Nico Staf
A. Lumentaunit RIR 12
Maksud dan Tujuan AP.6.1
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah
pimpinan seorang atau lebih yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan
peraturan perUUan. Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
RIR, termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care
testing), juga tanggung jawabnya dlm melaksanakan regulasi RS secara konsisten,
spt pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yg
mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi
harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tangg-jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing,dan radiologi
intervensional.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Standar AP.6.2
Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan utk
mengerjakan pemeriksaan.
Siapkan Daftar SDM
Elemen Penilaian AP.6.2 Staf - kredensial
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yg adekuat utk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
2. Staf RIR dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
3. Staf RIR yg membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan
kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (R, D)
 AP.6.2
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat 0 TT
juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) W  Kepala SDM
 Kepala unit RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di tempat of Care Testing (POCT) 0 TT
tidur (point-of-care test) pasien, W  Komite medis
memenuhi persyaratan kredensial (lihat  Sub komite kredensial
juga. KKS 4, EP 1). (D,W)  Staf medis

3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
ekpertise, memenuhi persyaratan membuat interpretasi sesuai dengan KKS 5 TS
kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) 10 0 TT
W  Kepala/staf unit RIR
 Staf klinis\
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
RIR di RS. (D,W ) 1. bukti form ceklis 5 TS
2. bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W • Kepala/staf unit RIR\
15
Maksud dan Tujuan AP.6.2
RS menetapkan mereka yg bekerja sbg staf RIR yg kompeten dan berwenang
melakukan pemeriksaan RIR, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan
pasien di tempat tidur (point-of-care test), membuat interpretasi dan
memverifikasi serta melaporkan hasilnya, serta mereka yg mengawasi
prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang
pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas
pekerjaannya. Staf tehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang
pendidikan dan pengalaman mereka. Sbg tambahan, jumlah staf cukup
tersedia utk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera
hasilnya utk layanan darurat.
Standar AP.6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan progr sejalan dgn progr manajemen
risiko fasilitas dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)

Elemen Penilaian AP.6.3 Progr Manajemen Risiko Yan RIR

1. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan progr manajemen risiko yg merupakan bagian dari manajemen risiko
RS (radiasi) dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W )
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR ttg prosedur
keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)

MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman) utk yg terkait !

Program Manajemen Risiko Yan RIR :

1. Program keamanan radiasi pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) merupakan

bagian dari program manajemen risiko radiasi RS dan program PPI RS :
a) Kepatuhan thd standar yg berlaku dan peraturan perUUan
b) Kepatuhan thd standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur
keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan
menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1;
MFK.5)
2. Ada pengaturan ttg pelaksanaan informed consent pada risiko dosis
maksimum radiasi.
 AP.6.3
1. RS menetapkan program
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan
program manajemen risiko
yang merupakan bagian dari
manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W )
R Program tentang manajemen 10 TL
risiko di RIR sesuai dengan MFK 5 TS
2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 0 TT
D Bukti pelaksanaan program 10 TL
manajemen risiko merupakan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS 0 TT
dan program PPI
W  Penanggung jawab
manajemen risiko
 PPI
KARS, Nico A. Lumenta 19
 AP.6.3
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu kejadian 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. W 0 TT
(D,W) (lihat juga MFK 3)  Komite/tim PMKP
 Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur 2) Pelatihan berkelanjutan 0 TT
keselamatan dan keamanan untuk (ongoing)
mengurangi risiko serta pelatihan bagi staf RIR sesuai dengan
tentang prosedur baru yang KKS 7 dan KKS 8
menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS
8) (D,O,W)
W • Kepala/staf unit RIR
KARS, Nico A. Lumenta 20
Standar AP.6.3.1
RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi utk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional

Elemen Penilaian AP.6.3.1 Manajemen Risiko Yan RIR

1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau
keluarga (R)
2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi utk setiap
pemeriksaan RIR, (D,W).
3. Ada pelaksanaan edukasi ttg dosis utk pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yg spesifik atau alat
yg spesifik, utk staf dan pasien yg mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yg sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
 AP.6.3.1
1. RS menetapkan regulasi
sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya
dan harus ada persetujuan
dari pasien atau keluarga (R)
2. RS melaksanakan
identifikasi dosis maksimun
radiasi untuk setiap
pemeriksaan RIR , (D,W).
R Regulasi tentang : 10 TL
1) Proses identifikasi dosis 5 TS
maksimun radiasi untuk setiap 0 TT
RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog
sebelum dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau
keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi
sesuai EP 4
D Bukti identifikasi dosis maksimun 10 TL
radiasi untuk setiap pemeriksaan 5 TS
(RIR ), 0 TT
W • Staf unit RIR
KARS, Nico A. Lumenta 22
 AP.6.3.1
3. Ada pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi
diidentifikasi melalui proses
yang spesifik atau alat yang
spesifik, untuk staf dan
pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD,
thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL
tentang dosis untuk pemeriksaan 5 TS
imaging 0 TT
W • Staf unit RIR
D Bukti identifikasi risiko radiasi 10 TL
(dokumen hasil eva TLD Pekerja) 5 TS
O Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
menggunakan alat untuk
mengurangi risiko radiasi a.l. APD
(Alat Pelindung Diri)
W • Staf unit RIR .
KARS, Nico A. Lumenta 23
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1
Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yg banyak digunakan
di RS. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dlm jangka panjang,
tergantung dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.
Sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan
harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
Dosis yg lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yg lebih besar, dan dosis yg
berulang mempunyai efek kumulatif yg juga mengakibatkan risiko yg lebih besar.
PPA harus memperhatikan permintaan pemeriksaan RIR dan mempertimbangkan
rasio kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yg tidak perlu,
harus dihindari.
Prosedur diagnostik dan terapi yg terkait dgn dosis radiasi yg menggunakan sinar
X atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yg kompeten dan berwenang.
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1
RS mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen yan
RIR, termasuk a.l. kateterisasi jantung.
Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yg ada.
Program ini menjabarkan langkah2 keselamatan dan pencegahan yg terukur bagi staf
dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan thd standar yg berlaku dan peraturan perUUan
b) Kepatuhan thd standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur
keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
 STANDAR DOSIS RADIASI YANG DITERIMA PASIEN PADA PEMERIKSAAN X-Ray
INSTALASI RADIOLOGI RS PN Mlg
Pemeriksaan Normal
Sesuai ketentuan Perka BAPETEN Nomor. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dan
Penggunaan Pesawat Sinar X RDI.

V I VxI D DOSIS DOSIS

JENIS
No PASIEN KET PASIEN MAX
ORGAN
(kV) (mA) (mAs) (cm) (mGy) (mGy)

AP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

Dewasa AP/LAT
70 250 25 100 1,074 3
(tiduran)
1 Kepala
AP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1
Anak AP/LAT
60 160 16 100 0,505 1
(tiduran)
PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5
Dewasa
(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5
2 Waters
PA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5
Anak
(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5
 V I VxI D DOSIS DOSIS
JENIS
No PASIEN KET PASIEN MAX
ORGAN
(kV) (mA) (mAs) (cm) (mGy) (mGy)

AP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

Dewasa AP/LAT
70 250 25 100 1,074 3
(tiduran)
1 Kepala
AP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1
Anak AP/LAT
60 160 16 100 0,505 1
(tiduran)
PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5
Dewasa
(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5
2 Waters
PA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5
Anak
(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5
3
AP/LAT (berdiri) 67 160 12,5 100 0,492 3
Dewasa
Cervical (tiduran) 60 160 12,5 100 0,395 3
Adenoid
AP/LAT (berdiri) 57 160 12,5 100 0,356 1,5
Anak
(tiduran) 55 160 12,5 100 0,332 1,5
Standar AP.6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional.

Waktu hasil, TAT

(Turn Around Time)
Elemen Penilaian AP.6.4
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (R)
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
(D,W)
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
(D,W) (lihat juga, PAB.7)
 AP.6.4
1. RS menetapkan kerangka
waktu penyelesaian pemeriksaan
RIR (R)
2. Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR. (D,W)
3. Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat
juga, PAB.7)
R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk 5 TS
waktu penyelesaian pemeriksaan cito 0 TT
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2
D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai 5 TS
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W  Kepala/staf unit RIR
 Penanggung jawab data
D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 5 TS
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W  Kepala/staf unit RIR
 Penanggung jawab data
29
Maksud dan Tujuan AP.6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
Penyelesaian pemeriksaan RIR dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian
khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau pelayanan RIR rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil
pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS dan MOU dgn Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional rujukan
Standar AP.6.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utk
pemeriksaan di bgn Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Siapkan Daftar Alat
Elemen Penilaian AP.6.5 Program Pengelolaan Alat
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yg meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W) a)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
…(Elemen Penilaian AP.6.5)…

6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR. (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
2)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
 AP.6.5
1. Ada regulasi dan
program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR
yang meliputi butir a) s/d h)
dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang
terlatih melaksanakan uji
fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)
R Program tentang pengelolaan 10 TL
peralatan Radiodiagnostik, Imajing 5 TS
Dan Radiologi Intervensional ( lihat 0 TT
MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak
D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh 10 TL
staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
W kepegawaian
 Operator alat
 Kepala unit RIR
KARS, Nico A. Lumenta 33
 AP.6.5
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melaksanakan 1) Bukti form ceklis 5 TS
inspeksi berkala dan 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
didokumentasikan. (D,W) oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
pemeliharaan berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
KARS, Nico A. Lumenta 34
 AP.6.5
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala 10 TL
terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
kalibrasi berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian
W
 Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
Radiodiagnostik, Imajing Intervensional 0 TT
Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). W  Operator alat
(D.W) (lihat juga MFK.8,  Staf terlatih
EP 2)  Kepala unit RIR
 IPSRS
KARS, Nico A. Lumenta 35
 AP.6.5
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
terhadap kegagalan fungsi W  Operator alat 0 TT
alat dan didokumentasikan.  Staf terlatih
(D,W)  Kepala unit RIR
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
terjadi proses penarikan kembali (recall). 5 TS
(recall) dan W  Operator alat 0 TT
didokumentasikan. (D,W)  Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS

9. Terhadap kegiatan a) D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL

sampai dengan h) dalam lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud 5 TS
Maksud dan tujuan dilakukan dan Tujuan 0 TT
evaluasi berkala dan tindak W  Operator alat
lanjut ( D,W )  Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
36
Maksud dan Tujuan AP.6.5
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dgn baik dan aman
bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi
radiologi digital dan dapat dilakukan dgn teleradiologi.
RIR menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk
peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg meliputi,,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
 Pengelolaan Logistik
Siapkan daftar bahan
Standar AP.6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Elemen Penilaian AP.6.6
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yg diperlukan (lihat juga MFK.5,
EP 1). (R)
2. Ada regulasi ttg pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perUUan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua semua perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)
(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:
1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
 AP.6.6
1. RS menetapkan film x-ray R Regulasi tentang film x-ray dan 10 TL
dan bahan lain yang bahan lain yang diperlukan 5 TS
diperlukan (lihat juga MFK.5, 0 TT
EP 1). (R)
2. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
pengelolaan logistik Film x- logistik Film x-ray, reagens, dan 5 TS
ray, reagens, dan bahan bahan lainnya termasuk bila terjadi 0 TT
lainnya, termasuk kondisi kekosongan
bila terjadi kekosongan
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)

KARS, Nico A. Lumenta 39

 AP.6.6
3. Semua film x-ray disimpan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x- 10 TL
dan diberi label, serta ray disimpan dan diberi label 5 TS
didistribusi sesuai pedoman 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
dari pembuatnya atau sesuai pedoman dari pembuatnya
instruksi pada kemasannya atau instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). O Lihat tempat penyimpanan film x-
(D,O,W) W ray
 Staf unit RIR
 Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit 10 TL
evaluasi/audit semua semua perbekalan terkait 5 TS
perbekalan terkait pemeriksaan: 0 TT
pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
 Staf farmasi
KARS, Nico A. Lumenta 40
Maksud dan Tujuan AP.6.6
Bila menggunakan film, RS mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer),
kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yg diperlukan utk pemeriksaan
RDI.
Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yg efektif. Semua
perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai dgn regulasi dan rekomendasi pabrik.
Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti a.l :
film, kontras media, kertas USG, developer fixer) utk memastikan akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan, a.l. ttg aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihat
juga juga, MFK.5)
 Form Audit Film - Kontras
(AP 6.6 EP 4)
Tgl : ……(bulanan)
s 1 2 3 4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Film aa V V V V
Film bb V V V V
Kontras aa V V V V

Kontras bb

Kertas USG

Developer-
fixer 42
Standar AP.6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
Program Mutu Yan RIR
Elemen Penilaian AP.6.7
1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
yg kompeten dan berwenang. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)
5. Ada bukti audit terhadap a.l. : film, kontras, kertas USG, cairan developer,
fixer. (D,W)  gunakan AP 6.6 EP 4
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
 AP.6.7
1. RS menetapkan program R Program mutu RIR, sesuai 10 TL
mutu pelayanan RIR meliputi a) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 5 TS
s/d e) sesuai maksud dan 6 EP 2 0 TT
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL

validasi tes metoda (D,W) metoda tes 5 TS
W 0 TT
 Kepala/staf unit RIR
3. Ada bukti pengawasan harian D Bukti pengawasan harian hasil 10 TL
hasil pemeriksaan imajing oleh pemeriksaan imajing 5 TS
staf radiologi yang kompeten 0 TT
dan berwenang. (D,W) W  Kepala/staf unit RIR

KARS, Nico A. Lumenta 44

 AP.6.7
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
koreksi cepat jika diketemukan koreksi cepat 5 TS
masalah. (D,W) 0 TT
W • Kepala/staf unit RIR
5. Ada bukti audit terhadap D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
antara lain : film, kontras, kertas 5 TS
USG, cairan developer, fixer. W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
(D,W)
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) tindakan koreksi 5 TS
0 TT
W  Kepala/staf unit RIR

KARS, Nico A. Lumenta 45

Maksud dan Tujuan AP.6.7
Kendali mutu yg baik sangat penting utk menjamin pelayanan RIR yg prima
(lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan utk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yg
kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Standar AP.6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi
intervensional rujukan yg sudah terakreditasi.

Yan RIR Rujukan

Elemen Penilaian AP.6.8
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (D)
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)
3. Ada Staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
(D,W)
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
 AP.6.8
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi RIR 10 TL
RIR rujukan ( D , W) rujukan sesuai dengan AP 6. 5 TS
W EP4 0 TT

 RS tempat/unit RIR rujukan

 Kepala unit RIR

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan kontrol mutu 10 TL

kontrol mutu pelayanan RIR pelayanan RIR rujukan 5 TS
rujukan. (D,W) 0 TT
W  Kepala/staf unit RIR

KARS, Nico A. Lumenta 48

 AP.6.8
3. Ada Staf yang bertangg- D Bukti penetapan staf yang 10 TL
jawab mereview dan bertanggung jawab mereview 5 TS
menindaklanjuti atas hasil dan menindaklanjuti hasil 0 TT
kontrol mutu dari pelayanan pemeriksaan dari RIR rujukan
RIR rujukan, dan mereview
hasil kontrol mutu (D,W)  Kepala/staf unit RIR
W
4. Laporan tahunan hasil D Bukti laporan tahunan hasil 10 TL
kontrol mutu pelayanan RIR kontrol mutu pelayanan RIR 5 TS
rujukan diserahkan kepada rujukan 0 TT
pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)

KARS, Nico A. Lumenta 49

Maksud dan Tujuan AP.6.8
Untuk pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional rujukan , maka RS secara teratur menerima laporan
dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan tsb. Individu yg
kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Terima kasih AP – RIR