POKJA AP 6 MAJU SNARS

STANDAR DOKUMEN YANG ADA KENDALA RTL PENANGGUNG JAWAB

AP 6
Ep.1 Ada regulasi tentang
pengorganiasasian dan
pengaturan pelayanan
radiodiagnostik,imaging &
intervensional (RIR)
KOORDINATOR RUANGAN
1.Pedoman pengorganiasasian Tidak ada kendala Update
RIR (update)
2.Pedoman pelayanan RIR Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
(update)

Ep.2 Ada pelayanan RIR tersedia 1.Daftar Jaga Tidak ada kendala -
24 jam

Ep.3 Ada daftar Sub spesialis 2.Tidak ada dokumen Mou? Komite medik?,sound by kabid Komite medik
konsulen RIR JanMed?

Ep.4 Ada Pemilihan RIR rujukan 1.SK direktur pemilihan rujukan Tidak ada kendala Cek Mou ke humas Ka.INSTALASI RAD
diluar RS Luar RIR
2.Mou Rujukan

Ep.5 Ada bukti pelaksanaan 1.Dokumentasi Rujukan luar RIR Form rujukan luar ( kebijakan Follow up TKRS? KOORDINATOR RUANGAN
rujukan keluar RS melalui RIR satu pintu belum seragam)

AP 6.1
EP.1 RS menetapkan 1 atau lebih 1.Regulasi / SK Ka.Instalasi RIR & Tidak ada kendala Update DIREKTUR
seseorang profesional memimpin Kepala Unit
pelayanan RIR dalam maksud dan
tujuan
Ada Bukti pelaksanaan 2.Proker,RKA,Rapat bulanan Tidak ada kendala Update
penyusunan & evaluasi regulasi Ka.Instalasi & Staff Ka.INSTALASI RAD

Ep.2 Bukti Pengawasan 3.Laporan Jumlah pasien Tidak ada kendala Update
pelaksanaan administrasi Ka.Instalasi Ka.INSTALASI RAD

Ep.3 Bukti pelaksaanaan program 4.Kendali mutu PMKP Instalasi PMKP? Belum rapatkan semua
kendali mutu PMKP Radiologi (Belum ditetapkan oleh unit rs?
PMKP)

Ep.4 Bukti pelaksanaan 5. Supervisi harian Tidak ada kendala Update Ka.INSTALASI RAD
monitoring & evaluasi pelayanan
RIR

Ep.5 Bukti pelaksanaan /Review 6. Review pelayanan rujukan Luar Notulen rapat Update Ka.INSTALASI RAD
tindak lanjut Rujukan RIR / Notulen Rapat

AP 6.2
Ep.1 RS. melakukan analisis pola
ketenagakerjaan staff RIR untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Ep.2 Staff RIR memenuhi
persyaratan kredensial
1.Ada bukti analisis pola
ketenagakerjaan
Tidak ada staff administrasi Kabid JanMed
radiologi ( standar efisiensi
instalasi Radiologi mempunyai
staff admin yang bertanggung
jawab untuk pelaporan dan
dokumentasi)
 2.Kredensial staff RIR ( termasuk
Ep.3 Staf RIR menbuat POCT/Point Of Care
interpretasi/ekspertise Testing),penyuntikan IV kontras Tidak ada Staff perawat radiologi
memenuhi persyaratan Untuk penyuntikan iv kontras
kredensial 3.Kredensialing dr.Spesialis
Radiologi KOMITE MEDIK
Ep.4 Ada pelaksanaan supervisi Tidak ada kendala Update
pelayanan RIR
4.Supervisi/form ceklis pelayanan
KOORD.RUANGAN
Tidak ada kendala Update

AP.6.3

Ep.1 RS.Menetapkan program 1. Belum ada program Bagaimana progaram k3rs dan Follow up K3RS & PPI KOORD.RUANGAN
keamanan radiasi sejalan dengan manajemen resiko dan proteksi PPI pada unti radiologi?
K3RS dan PPI radiasi RIR yang dibentuk
bersama K3RS & PPI

Ep.2 Bukti pelaksanaan program 2. Belum ada program bersama Follow up K3RS & PPI KOORD.RUANGAN
K3RS dan PPI

Ep.3 Bukti laporan bila ada 3.Laporan kejadian RIR K3RS& Follow up K3RS & PPI KOORD.RUANGAN
kejadian PPI

Ep.4 Orientasi dan pelatihan staff 4. Rekualifikasi penyegaran Tidak ada kendala Update PPR
RIR berkelanjutan proteksi radiasi
AP 6.3.1
Ep.1 RS.menetapkan regulasi pra 5. form form pra tindakan Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN
tindakan radiologi kontras meliputi :

Ep. 2 RS. melakukan identifikasi
dosis maksimum radiasi untuk
setiap pemeriksaan RIR
a. Pengertian pemeriksaan
b.resiko pemeriksaan
c.dosis radiasi yang diberikan
d.persetujuan pasien /keluarga
KOORD.RUANGAN
6.Dosis pemeriksaan kontras dan
CT-SCAN

Ep. 3 Ada pelaksanaan edukasi 7. Bukti form edukasi dosis KOORD.RUANGAN

tentang dosis untuk pemeriksaan radiasi
imaging

EP.4 Ada bukti resiko radiasi 8. ada TLD dan APRON Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN
diidenstifikasi melalui alat yang
spesifik untuk staf RIR dan pasien
yang mengurangi resiko.

AP 6.4
Ep. 1 RS menetapkan kerangka 9.Ada regulasi kerangka waktu Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian ekspertise RIR
RIR termasuk pelayanan cito

Ep. 2 Dilakukan pencatatan dan 10. Buku register pasien tercatat Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN
evaluasi waktu penyelesaian waktu penyelesaian ekspertise STAFF RADIOLOGI
pemeriksaan RIR pemeriksaan RIR

Ep. 3 dilakukan pencatatan dan 11.Bukti pencatatan ekspertise Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN
evaluasi kespertise Cito dan evaluasi Cito

AP 6.5

EP.1 Ada regulasi dan program 1.Ada program pengelolaan Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
pengelolaan peralatan RIR peralatan RIR FISIKA MEDIK

EP. 2 Ada bukti staf yang terlatih 2. Ada Petugas PPR & Fisika Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
melaksanakan uji fungsi dan Medik FISIKA MEDIK
didokumentasi

EP. 3 Ada Bukti Staf yang terlatih 3. Ada bukti inspeksi dari pihak Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
melaksana inspeksi berkala dan ketiga dan vendor FISIKA MEDIK
didokumentasikan

EP. 4 Ada bukti staff yang terlatih 4. Ahli fisika medis dan pihak Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
melaksanakan pemeliharaan ketiga FISIKA MEDIK,IPRS
berkala dan didokumentasikan

Ep.5 Ada daftar inventarisir 5. Daftar inventarisir alat RIR Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
peralatan RIR IPRS

EP.6 Bukti pelaksanaan 6. Form laporan kerusakan alat Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
monitoring tindakan kegagalan RIR IPRS
fungsi alat RIR
EP.7 Bukti recall / kegagalan alat 7. Dokumentasi recall? Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
dan didokumentasikan IPRS

Ep.9 Bukti dilakukan evaluasi 8. ada dokumen bukti evaluasi Tidak ada kendala Update KOORD.RUANGAN &
berkala dan tindak lanjut berkala FISIKA MEDIK

AP. 6.6

EP.1 Rs.Menetapkan film x-ray 1.Ada regulasi regulasi Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
dan bahan – bahan lain yang pengelolaan logistik RIR
diperlukan

EP.2 Ada regulasi regulasi 2. Regulasi penetapan stok Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
pengelolaan logistik RIR minimal regensia esensial RIR
termasuk bila terjadi kekosongan

EP.3 Film x-ray disimpan dan 3. Film x-ray di beli label first ini Dalam proses Update KOORDINATOR RUANGAN
diberi label sesuai distribusi first out kemasannya
pedoman kemsannya

Ep. 4 Ada bukti pelaksanaan 1.Bukti form audit ( Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
evaluasi/audit semua perbekalan penyimpanan,label,expire date
terkait pemeriksaan dan kondisi fisik)

AP 6.7

EP1.RS menetapkan program 1. Ada program kendali mutu RIR Tidak ada kendala Update Ka.INSTALASI RAD
mutu pelayanan RIR

EP.2 Bukti pelaksanaan metode 2. Ada bukti uji kesesuaian dan Tidak ada kendala Update FISMED,VENDOR
validasi tes kalibrasi
Ep.3 Ada bukti pengawasan 3.Buku pengawasan harian RIR Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
harian hasil pemeriksaan imaging STAF RAD
RIR

EP.4 Bukti pelaksanaan tidakan 4. Berita acara problem kritis dan Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
koreksi cepat jika ditemukan SPO STAF RAD
masalah

EP.5 Bukti audit 5. Form berkas audit stok Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
film,kontras,kertas usg,etc regensial RIR STAF RAD

EP.6 Ada dokumentasi hasil dan 6. dokumntasi hasil koreksi Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
tindakan koreksi masalah STAF RAD

AP.6.8

EP.1 Ijin & sertifikasi RIR rujukan 1.Izin seritfikasi rujukan RIR luar Tidak ada kendala Update KOORDINATOR RUANGAN
RS

EP.2 Bukti pelaksanaan kontrol 2.Program kontrol mutu RIR Sulit diminta dokumen kendali Minta ke bag unit rujukan RIR KOORDINATOR RUANGAN
mutu pelanan RIR rujukan rujukan? mutu RIR rujukan luar?

EP.2 Staff yang beertanggung 3. SK penunjukan evaluator Tidak ada kendala Ka.INSTALASI
jawab meriview kontrol mutu rujukan RIR luar RS
rujukan RIR luar RS
EP.4 Laporan tahunan evaluasi 4.Bukti laporan tahunan kontrol Tidak ada kendala
hasil kontrol mutu radiologi luar mutu rujukan luar RS
RS