STURKTUR ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

KETUA KOMITE
Anggi.K,Amd.Rad MITRA BESTARI

SEKRETARIS

SUB.KOMITE KREDENSIAL
(KETUA)

SUB KOMITE KREDENSIAL SUB KOMITE MUTU & SUB KOMITE ETIKA & DISPLIN PROFESI
PENGEMBANGAN PROFESI
Rini Utari,AMG Mega Ratna S, Amd.AK Melati CK, Sp.Apt.Apt

Koord.Kredensial Kord. Kredensial Kord. Kredensial

Laboratorium Unit Lainnya
RADIOLOGI ( ASESOR) (ASESOR) (ASESOR)

PROSEDUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

 PEMOHON /NAKES :

SURAT SPK & RKK

Ka.PERSONALIA

DIREKTUR :

 Disposisi ke Komite
Kesehatan lain

SUB KOMITE KREDENSIAL:

 PROSES KREDENSIAL&REKREDENSIAL
NAKES (ASSESMENT)
 SURAT REKOMENDASI SPKK&RKK
KOMITE NAKES LAIN

KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN :

 SURAT REKOMENDASI SPKK&RKK

NAKES KE DIREKTUR

DIREKTUR

 PENERBITAN SPKK &RKK

Catatan :

Calon Tenaga Kesehatan ketika dalam proses Kredensial wajib membawa berkas –berkas dokumen
pendukung yang diperlukan yaitu :

1.Fotokopi & Asli STR

2. Fotokopi & Asli Surat SIB ( bila pernah ada)

3. Fotokopi & Asli Ijazah

4. Fotokopi & Asli Sertifikat pendukung lainnya

5.Lainnya

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No.6 GH Bandar Lampung
 Telp. 0721-240000 fax 0721-268417 atau 263181
Email : humasrsgh@yahoo.com

Nomor : ........./......./........./.................../20........

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth;

Direktur RS.Graha Husada

Dr.Is Yulianto, Sp.OG

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis untuk keperluan pelayanan
profesi ...............................................di Rumah Sakit Graha Husada Bandar Lampung.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan.Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..................................................

Pemohon

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No.6 GH Bandar Lampung
 Telp. 0721-240000 fax 0721-268417 atau 263181
Email : humasrsgh@yahoo.com

APLIKASI KREDENSIALING

A.IDENTITAS NAKES

Nama Pemohon :.................................................................................................................

NIK/NIP : :..............................................................................................................

Tanggal Lahir :................/.............../....................(tanggal/bulan/tahun)

Alamat : :..............................................................................................................

...............................................................................................................

Telepon : :.............................................HP..............................................................

Email : :..............................................................................................................

B.STATUS REGISTRASI

No.STR : :..............................................................................................................

No.SIKR/SIP : :..............................................................................................................

Nomor Ijazah : :..............................................................................................................

Nama Institusi Pendidikan

Penjenjangan : Diploma III/Diploma IV/Strata 2 (*)

Karir : Junior/Medior/Senior (*)

Nomor Sertifikari Kompetensi : :..............................................................................................................

Masa berlaku Sampai :.........../............./................(tanggal/bulan/tahun)

C.STATUS KEDENSIALING YANG DIUSULKAN(**)

Awal (Kredensial)

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

.........................................

D.PRASYARATAN KREDENSIALING(**)

a.Apakah anda pernah dilakukan Kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukan
kredensialing terakhir.

YA

Tidak

..................................................................................................................
 ..................................................................................................................

b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan kinis anda? Jika Ya,
tuliskan penugasan klinis dan nomor penugasan klinik.

YA

Tidak

..................................................................................................................

..................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya,tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

d.Apakah anda pernah mendapat teguran /pembinaan disiplin dari atasan? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.

Ya

Tidak

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

e.Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait Kewenangan Klinis yang
anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

Ya

Tidak

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

f. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) yang anda ikuti dalam 3 tahun
terakhir.

Tahun Bukti Institusi Penyelenggaaraan Jenis Kegiatan

Kegiatan (No.Sertifikat/Surat Kegiatan
Tugas/SK)

g.Tuliskan Kewenangan Klinis yang disuslkan beserta bukti – bukti pendukung

 No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E.PERNYATAAN

Saya Mengatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah Benar adanya apabila
dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanngung segala konsekuensi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :.........................................................

Nama Jelas :.......................................................(Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal :.............../................/................../(Tanggal/Bulan/Tahun)

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No.6 GH Bandar Lampung
Telp. 0721-240000 fax 0721-268417 atau 263181
 Email : humasrsgh@yahoo.com

PROSES KREDENSIALING

A. IDENTITAS
Nama :............................................................................
Kualifikasi : Junior/Medior/Senior
Tanggal :......../........../...........................

B.IDENTITAS TIM KREDENSIALING

No Nama Kualitas Khusus/Jabatan Bidang Keahlian

1
2
3

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

1 .Kewenangan Klinik diberikan kepada setiap tenaga kesehatan sesuai dengan profesi dan
kompetensinya
2. Kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik
3. Penugasn klinik yang diberikan dalam rangka pemberian kewenagan kepada tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan profesi dan kompetensinya masing-masing.
4. Proses kredensial dimulai dengan masing-masing tenaga kesehatan secara jujur memberikan gambaran
kemampuan yang dimiliki saat ini dengan kriteria :
Nilai 1 = Kompeten
Nilai 2 = Dengan Supervisi
Nilai 3 = Belum Kompeten
5. Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melkukan kredensial dengan hasil :
Nilai 1 = Berwenang penuh
Nilai 2 = Dengan Supervisi
Nilai 3 = Bukan Kewenangan
6. Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS = Tidak Setuju

Proses Kredensialing
Kewenangan Klinis yang
No Kemampuan Rekomendasi
diminta Review/Validasi S TS
saat ini
 Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D.REKOMENDASI

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/Mitra Bestari :

Nama & tanda tangan :

1...................................... 1.................................

2...................................... 2.................................

3...................................... 3.................................
Catatan Pemohon :

E. PERSETUJUAN KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

Nama :............................................................................

Tanda Tangan :............................................................................

Tanggal :...........................................................................

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No.6 GH Bandar Lampung
Telp. 0721-240000 fax 0721-268417 atau 263181
Email : humasrsgh@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI RKK

Nomor : .........../........../............/................/20...........

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Penunjang/Tenaga Kesehatan Lainnya

Di Tempat.

Dengan hormat,

Mengenai permohonan sdr/i....................................................................Sebagai

profesi.........................................yang melamar/telah bekerja(*) menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah
kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis, dan kelangkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/belum
memberikan (*) rincian kewenangan klinis sebagai profesi...............................................dengan alasan :

1. .........................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis terlampir.

Bandar Lampung,......../......../20...........

Ketua Sub Komite Kredensial

.............................................

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No.6 GH Bandar Lampung
Telp. 0721-240000 fax 0721-268417 atau 263181
Email : humasrsgh@yahoo.com
 SURAT REKOMENDASI RKK

Nomor : .........../........../............/................/20...........

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis dan Rincian

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,

Direktur RSGH
Dr.Is Yulianto,Sp.OG
Di Tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial melakukan Kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
Sejawat...........................................dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
(terlampir) sebagai Staf Kesehatan...................................di Rumah Sakit Graha Husada Bandar Lampung.

Untuk itu diusulkan kepada Diretur RS.Graha Husada untuk dapat meporses surat penugasan kerja klinis
pemohon.

Demikian surat ini kami sampaikan .Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandar Lampung,............................2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Anggi Kurniawan, Amd.Rad