CASE BESAR

Kolesistitis akut + kolelitiasis

Dibuat Oleh:
Anita Akbarisma Putri M.

Dokter Pembimbing :
dr. Nuniek Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD TARAKAN
PERIODE 28 SEPTEMBER 2017 4 NOVEMBER 2017

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan

Nama : Anita Akbarisma P. M. Tanda Tangan

NIM : 112016403

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Nuniek Sp, PD.

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: Tn. S Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 06 Juni 1962 Suku Bangsa: Sunda
Status Perkawinan: Sudah menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: Sarjana
Alamat: Jl. Harapan Indah, gang kemerdekaan. Tanggal masuk : 28 Agustus 2017
Ciledug, tangerang selatan. Banten.

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 5 September 2017, Jam: 16.00

Keluhan utama:
Pasien datang ke IGD dengan nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS.

2
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan
tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-
lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian
ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan
terus-menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan
rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di
tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas
dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, darah (-).
Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun
semenjak sakit. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai menggigil. Demam meningkat terutama
saat nyeri muncul. Demam turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak memperhatikan sejak
kapan matanya menjadi kuning, namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di
rumah), matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini,
makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS.
Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 2
kali/hari, padat, nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien warna
kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi
BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-). Pasien tidak pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya. Akan tetapi, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun
jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum
antasid.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Riwayat sakit
kuning (-)

3
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-)Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kelamin
Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki-laki Sehat -
Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Diabetes mellitus
Ayah 65 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 52 tahun Perempuan Sehat -
Istri 24 tahun Perempuan Sehat -
Anak 1 tahun Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - V -

4
Asma - V -
Tuberkulosis - V -
Artritis - V -
Rematisme - V -
Hipertensi - V -
Jantung - V -
Ginjal - V -
Lambung - V -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

5
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru-paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuri (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia

6
 (-) Otot lemah (-) Hipo/hiperestesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 72,5 kg
Berat badan tertinggi (kg) : 75 kg
Berat badan sekarang (kg) : 73kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) di rumah (-) rumah bersalin (+) RS bersalin
Ditolong oleh: (-) dokter (+) bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 2x/hari
Jumlah / hari : 1 porsi sedang
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(+) SD (+) SMP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi
(+) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

7
Kesulitan:
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 73 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,8C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 24x/menit tipe abdominotorakal
Keadaan gizi : Normal
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : baik
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 60 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna: sawo matang Effloresensi: tidak ada
Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi: baik, merata
Pertumbuhan rambut: baik Pembuluh darah: normal
Suhu raba: normal Kelembaban: baik
Keringat: umum Turgor: menurun

8
 Lapisan lemak: tipis Ikterus: tidak ada
Lain-lain: - Edema: tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula: tidak teraba Leher: tidak teraba
Supraklavikula: tidak teraba Ketiak: tidak teraba
Lipat paha: tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah: baik Simetri muka: simetris
Rambut: hitam, kuat, tidak bercabang Pembuluh darah temporal: tidak terlihat
Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis -/- Visus : normal
Sklera : ikterik - / - Gerakan mata :(N)
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata :(N)
Deviatio konjungae :(-) Nystagmus :(-)
Telinga
Tuli: tidak ada Selaput pendengaran: utuh
Lubang: tidak ada Penyumbatan: tidak ada
Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir: tidak sianosis, tidak kering Tonsil: T1-T1, tidak hiperemis
Langit-langit: normal Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: lengkap Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis, tidak ada lendir Selaput lendir: tidak ada
Lidah: sedikit bercak-bercak putih
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid: tidak membesar
Kelenjar limfe: tidak teraba

9
Dada:
Bentuk: normal
Pembuluh darah: tidak terlihat
Buah dada: simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada massa
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal vocal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal vocal fremitus normal
Perkusi Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Auskultasi Kiri Normal, vesikuler, ronki basah Normal, vesikuler ronki basah
kasar + kasar +
Kanan Normal, vesikuler, ronki basah Normal, vesikuler, ronki basah
kasar + kasar +
Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela
iga 4
Perkusi Tidak dilakukan

Auskultasi Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak

ada murmur, tidak ada gallop
Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1,

10
 tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Pembuluh darah
Arteri temporalis : pulsasi teraba
Arteri karotis : pulsasi teraba
Arteri brakialis : pulsasi teraba
Arteri radialis : pulsasi teraba
Arteri femoralis : pulsasi teraba
Arteri poplitea : pulsasi teraba
Arteri tibialis posterior : pulsasi teraba
Arteri dorsalis pedis : pulsasi teraba
Perut
Inspeksi : Tidak tampak bekas operasi, benjolan, perut datar,
simetris, tidak terlihat gerakan usus
Palpasi Dinding perut : Tidak terdapat nyeri tekan
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain : Pada pemeriksaan ascites: tidak ada undulasi, tidak
ada shifting dullness.
Perkusi : Suara normal, timpani
Auskultasi : Bising usus terdengar normal
Refleks dinding perut : Baik
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Atrofi Atrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif

11
 Kekuatan: 5555 5555
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus, atrofi Normotonus, atrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5555 5555
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada

C. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :
Para Hasil Normal
meter
HGB 12,0 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 6,36 L : 4,5 5,8 [106/L]
WBC 25,60 4,0 11,0 [103/ L]
HCT 34,6 L : 40-50 [%]
MCV 54,4 82,0 92,0 [fL]
MCH 18,9 27,0-31,0 [pg]
MCHC 34,7 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 285 150- 400 [103/ L]

ICT Malaria (-)

Widal (-)
HbSAg : (-) / non-reaktif

12


Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik :

Parameter Hasil Normal
GDS 107 <160 mgl/dl
Bilirubin total 14,73 <1,0
Bilirubin direct 9,39 <0,2
SGOT 41 < 40
SGPT 80 < 41

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen :

Kesan : Cholesistitis multiple
Kista ginjal bilateral
Nefrolithiasis kiri
Acites
Hepar, pankreas, limpa tidak tampak kelainan

D. RINGKASAN
Pasien laki-laki, 55 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas
sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-
3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri
dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu
kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir. Jika
nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang.
Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada
disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, darah
(-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun
semenjak sakit.

13
 Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan
terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai menggigil. Demam meningkat terutama saat
nyeri muncul. Demam turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak memperhatikan sejak
kapan matanya menjadi kuning, namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di
rumah), matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari
ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS.
Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya putih pucat (kelabu). Frekuensi buang
air besar 2 kali/hari, padat, nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut
pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini
dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di epigastrium dan
hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.
Daftar Masalah
kolesistitis akut sedang (derajat II)
kolelitiasis

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Diagnosis : Kolesistitis akut ec kolelitiasis
Rencana diagnostic:
Kultur darah dan cairan empedu

Medika Mentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam
Diclofenac 75 mg IM
Inj. Ondansentron 4 mg/hari
Non- Medikamentosa
Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

14
Prognosis
- Ad vitam: dubia ad bonam
- Ad fungsionam: dubia ad bonam
- Ad sanationam: dubia ad bonam

15