FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan :

NIM :

Dokter Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Jenis kelamin :

Tempat / tanggal lahir : Suku bangsa :
Umur : Agama :
Alamat : Pendidikan :

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/

angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh), tanggal : , jam :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

[Type text] Page 1

Riwayat Kelahiran (Birth History) :

Riwayat Imunisasi :
( ) BCG, pada umur.... ( ) DPT.....kali, pada umur ( ) Polio....kali, pada umur....
( ) Hep B, ...kali, pada umur.... ( ) Campak, pada umur.....

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :

Susu : ASI, ....kali/hari
Makanan padat : dimulai umur....
Makanan sekarang : Nafsu makan :
Variasi :
Jumlah :
Frekuensi : ....kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Penyakit Dahulu
( ) Sepis ( ) Meningoencephalitis ( ) Kejang demam
( ) Tuberkulosis ( ) Pneumoni ( ) Alergi lainnya
( ) Asma ( ) Alergi Rhinitis ( ) Gastritis
( ) Diare akut ( ) Diare Kronis ( ) Amoebiasis
( ) Disentri ( ) Kolera ( ) Difteri
( ) Tifus Abdominalis ( ) DHF ( ) polio
( ) Cacar air ( ) Campak ( ) Penyakit Jantung Bawaan
( ) Batuk rejan ( ) Tetanus ( ) ISK
( ) Demam Rematik Akut ( ) Penyakit Jantung Rematik ( ) Kecelakaan
( ) Glomerulonephritis ( ) Sindroma Nefrotik ( ) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

[Type text] Page 2

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History:

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam
( ) Kuku ( ) Kuning ( ) Sianosis

Kepala
( ) Trauma ( ) Sakit kepala
( ) Sinkop ( ) Nyeri pada sinus

Mata
( ) Merah ( ) Nyeri
( ) Sekret ( ) Kuning / Ikterus
( ) Trauma ( ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( ) Nyeri ( ) Gangguan pendengaran
( ) Sekret

Hidung
( ) Rhinnorhea ( ) Tersumbat
( ) Nyeri ( ) Gangguan penciuman
( ) Sekret ( ) Epistaksis
( ) Trauma ( ) Benda asing / foreign body

Mulut
( ) Bibir ( ) Lidah
( ) Gusi ( ) Mukosa

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suara

Leher
( ) Benjolan ( ) Nyeri leher

[Type text] Page 3

Thorax (Jantung & Paru paru)
( ) Sesak napas ( ) Mengi
( ) Batuk ( ) Batuk darah
( ) Nyeri dada ( ) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)

( ) Mual ( ) Muntah
( ) Diare ( ) Konstipasi
( ) Nyeri epigastrium ( ) Nyeri kolik
( )Tinja berdarah ( ) Tinja berwarna dempul
( ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( ) Disuria ( ) Hematuria
( ) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

( ) Riwayat Trauma ( ) Nyeri ( ) Bengkak

Ekstremitas
( ) Bengkak ( ) Deformitas
( ) Nyeri ( ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata : .......kg (Persentile....)
Berat tertinngi kapan : .......kg (Persentile....)
Berat badan sekarang : ( )Tetap ( ) Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit......., kesadaran....., keterangan lain.......

Tanda-tanda vital:

T: RR : HR : BP :

Anthropometrics :

TB : .......cm (Persentile.)

BB : ...kg (Persentile.)

Lingkar kepala :cm (Persentile....)

Lingkar Lengan : cm

[Type text] Page 4

BB/U : ....%

TB/U : ....%

BB/TB : ...%

Kulit :

Kepala :

Mata :

Telinga :

Hidung:

Tenggorokan :

Leher :

Thorax :

Paru-paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen

Inspeksi :

Palpasi :

[Type text] Page 5

 Hati :

Limpa :

Ginjal :

Perkusi :

Auskultasi :

Extremitas (lengan & tungkai) :

Tonus :

Massa :

Sendi :

Kekuatan : Sensori :

Edema : Cyanos

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep

Trisep

Patella

Achiles

Refleks Patologis

Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

[Type text] Page 6

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

DIAGNOSIS KERJA:

Dasar diagnosis :

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:

Dasar diagnosis deferensial :

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:

Non Medikamentosa:

Edukasi:

PROGNOSIS :
Ad vitam :
Ad fungsionam :
Ad sanationam :

[Type text] Page 7