1.

KATEGORI PASIEN : Dewasa/BP

DATA DASAR PASIEN : Ny. HO, usia 25 tahun
DIAGNOSIS : Abses payudara
DATA PENATALAKSANAAN :
Amoxicillin 3x1
Ibuprofen 400mg 3x1
Edukasi :
 Tetap menyusui secara bergantian
 Protokol Kesehatan 5M
Cek sputum
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Pasien datang ke Balai Pengobatan Puskesmas Tanjungsari pukul 10.00 WIB
dengan keluhan terdapat benjolan di payudara. Benjolan dirasakan sejak 1 hari yang lalu.
Benjolan kadang terasa nyeri. Benjolan dirasakan ketik apasien sedang mandi. Diketahui
pasien memang sedang menyusui anak keduanya. Sebelumnya sekitar 1 minggu lalu,
puting pasien sempat lecet sehingga pasien tidak menyusui anaknya secara bergantian.
Setelah sembuh, barulah pasien menyadari bahwa ada benjolan di payudara.
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat DM / HT (-)
 Riwayat perjalanan ke daerah terjangkit COVID-19 dalam 14 hari terakhir (-)
 Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 (-)
PEMERIKSAAN FISIK :
KU/Kesadaran : Tampak sakit ringan/compos mentis
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: afebris
Kepala: Tidak ada kelainan
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
Mulut: Faring tidak hiperemis, mukosa lidah basah
Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB
 Payudara: tidak nampak venektasieraba benjolan di kuadran kanan bawah
payudara
kanan sebesar
telur ayam, permukaan licin, mobilitas (+) nyeri, teraba hangat
Cor: S1-S2 reguler,batas jantung normal, murmur (-)
Pulmo: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki basah kasar (+/+) di lapang
paru kiri bawah, perkusi redup di lapang paru kiri bawah
Abdomen: Supel, hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan (-), bising usus (+)
normal
Ekstremitas: CRT <2 detik
DIAGNOSIS : Suspek TB dengan efusi pleura paru kiri

2. KATEGORI PASIEN : Dewasa/ILI

DATA DASAR PASIEN : Ny. Y, usia 29 tahun
DIAGNOSIS : Faringitis akut
DATA PENATALAKSANAAN :
Ciprofloxacin 500mg 3x1
Paracetamol 500 mg 3x1
N-acetylsistein 3x1
Vitamin B complex 3x1
Edukasi :
 Tata cara batuk yang benar
 Mengurangi konsumsi rokok
 Makan makanan yang bergizi
 Istirahat yang cukup
 Protokol Kesehatan 5M
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Pasien datang ke Poli ILI Puskesmas Tanjungsari pukul 09.45.00 WIB dengan
keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan dahak. Sehingga
pasien seringkali merasakan batuk. Pasien tidak sempat mengukur seberapa banyak
dahak yang keluar. Satu hari sebelum nyeri menelan, pasien sempat merasakan demam.
Pasien tidak memiliki riwayat nyeri ulu hati.
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat DM / HT (-)
 Riwayat perjalanan ke daerah terjangkit COVID-19 dalam 14 hari terakhir (-)
 Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 (-)
 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)

PEMERIKSAAN FISIK :
KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis
HR: 78 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36.7
Kepala: Tidak ada kelainan
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
Mulut: Faring hiperemis, mukosa lidah basah
Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB
Cor: S1-S2 reguler,batas jantung normal, murmur (-)
Pulmo: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki basah kasar (-/-)
Abdomen: Supel, hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan (-), bising usus (+)
normal
Ekstremitas: CRT <2 detik

DIAGNOSIS : Faringitis akut