DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR PESERTA : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan Tingkat Puskesmas/
Kecamatan
HARI / TANGGAL : …………, ….. ……………. 2017
TEMPAT : …………………………..

NO NAMA ASAL PESERTA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
r Kesehatan Tingkat Puskesmas/

TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Buat Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Survei Mawas Diri (SMD) di Desa pada tanggal
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Uraian : Survei Mawas Diri (SMD) di Desa
NO Nama / NIP Jabatan Gol Tujuan

1. a Desa ………..
Desa ………..

2. Desa ………..

3. Desa ………..

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……….

Nama
NIP.

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Buat Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Survei Mawas Diri (SMD) di Desa pada tanggal
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Uraian : Survei Mawas Diri (SMD) di Desa
NO Nama / NIP Jabatan Gol Tujuan

1. Desa ………….
Desa ………….
Desa …………….

2. Desa ………….
Desa ………….
Desa …………….

3. Desa ………….
 Desa ………….
Desa …………….

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………..

Nama
NIP
RJALANAN DINAS

was Diri (SMD) di Desa pada tanggal 4 Pebruari 2017

Tahun Anggaran : 2017

Tanggal Biaya Jumlah Uang Tanda
Pelaksanaan Uang Harian Diterima(Rp.) Tangan
4 Pebruari 2017 50,000 50,000 1
4 Pebruari 2017

4 Pebruari 2017 50,000 50,000 2

4 Pebruari 2017 50,000 50,000 3

150,000 150,000
Rantau,

Bendahara BOK Pusk. ……

Nama
NIP.

RJALANAN DINAS

was Diri (SMD) di Desa pada tanggal 4, 5 dan 6 Pebruari 2017

Tahun Anggaran : 2017

Tanggal Biaya Jumlah Uang Tanda
Pelaksanaan Uang Harian Diterima(Rp.) Tangan
04 Pebruari 2017 50,000 150,000 1
05 Pebruari 2017 50,000
06 Pebruari 2017 50,000

03 Pebruari 2017 50,000 150,000 2

06 Pebruari 2017 50,000
07 Pebruari 2017 50,000

03 Pebruari 2017 50,000 150,000 3

06 Pebruari 2017 50,000
07 Pebruari 2017 50,000

450,000 450,000
Rantau,

Bendahara BOK ………..

Nama
NIP
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS BERUPA UANG HARIAN
PENINGKATAN KAPASITAS KADER KESEHATAN TINGKAT PUSKESM
TAHUN 2017

TANGGAL : …. April 2017

TEMPAT : ……………….

UANG
NO NAMA ASAL PESERTA
HARIAN
1 Desa …………. Kec. …………… Rp 50,000

2 Rp 50,000

3 Rp 50,000

4 Rp 50,000

5 Rp 50,000

6 Rp 50,000

7 Rp 50,000

8 Rp 50,000

9 Rp 50,000

10 Rp 50,000

11 Rp 50,000

12 Rp 50,000

13 Rp 50,000

14 Rp 50,000

15 Rp 50,000

16 Rp 50,000

17 Rp 50,000

18 Rp 50,000

19 Rp 50,000

20 Rp 50,000
21 Rp 50,000

22 Rp 50,000

23 Rp 50,000

24 Rp 50,000

25 Rp 50,000
J U M LAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …………

Nama
NIP.
PA UANG HARIAN PESERTA
NGKAT PUSKESMAS/KECAMATAN

JLH JUMLAH
TANDA TANGAN
HARI DITERIMA
1 Rp 50,000 1

1 Rp 50,000 2

1 Rp 50,000 3

1 Rp 50,000 4

1 Rp 50,000 5

1 Rp 50,000 6

1 Rp 50,000 7

1 Rp 50,000 8

1 Rp 50,000 9

1 Rp 50,000 10

1 Rp 50,000 11

1 Rp 50,000 12

1 Rp 50,000 13

1 Rp 50,000 14

1 Rp 50,000 15

1 Rp 50,000 16

1 Rp 50,000 17

1 Rp 50,000 18

1 Rp 50,000 19

1 Rp 50,000 20
1 Rp 50,000 21

1 Rp 50,000 22

1 Rp 50,000 23

1 Rp 50,000 24

1 Rp 50,000 25
Rp 1,250,000
………………..,

Bendahara BOK ………..

Nama
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
Jl. Pembangunan No. 14 Telp/Fax.(0517) 31004, 31931. Rantau 71111.

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin

2. Nama dan NIP Pegawai yang : ……………

diperintah : ………………..

3. a. Pangkat / Golongan : a.
b. Jabatan : b.
c. Tingkat Perjalanan Dinas : c.
Menurut Peraturan

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Darat

6. a. Tempat berangkat : a. Pusk ……………..

b. Tempat tujuan : b. Desa ……………………….

7. a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat : b. ……………….. 2017
c. Tanggal kembali : c. ………………... 2017

8. Pengikut :
(Nama / NIP / Pangkat / Golongan /
Jabatan )
9. Pembebanan Anggaran DAK Non Fisik BOK Tahun Anggaran 2017
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
b. Mata Anggaran : b.

10. Keterangan :
H KABUPATEN TAPIN
KESEHATAN
p/Fax.(0517) 31004, 31931. Rantau 71111.

Nomor : ………………………………….

RJALANAN DINAS
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin

: ……………
: ………………..

: Kendaraan Darat

: a. Pusk ……………..
: b. Desa ……………………….

: a. 1 (Satu) Hari
: b. ……………….. 2017
: c. ………………... 2017

DAK Non Fisik BOK Tahun Anggaran 2017

: a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin

Dikeluarkan di : Rantau
Pada tanggal : ……………… 2017

An. BUPATI TAPIN

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapin

H. Errani Martin,SKM.MM
NIP. 19640314 198802 1 002
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal
Kepala Puskesmas …….

Nama
NIP.
II. Tiba di : Desa ……………. Berangkat dari
Pada tanggal : ……………… 2017 Ke
Pada tanggal
Kepala Desa ……………. Kepala Desa …………….

Nama Nama

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

V. Tiba kembali di : Rantau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) diatas benar-benar dilakukan atas perintah dan semata-
Pada tanggal : ……………… 2017 utk kepentingan jabatan dlm waktu yg sesingkat-singkat

Kepala Puskesmas ……. Pengguna Anggaran

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tapin

Nama H.Errani Martin,SKM.MM

NIP. NIP. 19640314 198802 1 002

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD ,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - peraturan apabila daerah menderi
rugi akibat kesalahan/ kelalaian dan kealpaannya .
 : Puskesmas …………

: Desa …………….
: ……………… 2017
Kepala Puskesmas …….

Nama
NIP.
: Desa …………….
: Puskesmas …………
: ……………… 2017
Kepala Desa …………….

Nama

ksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb

-benar dilakukan atas perintah dan semata-mata
gan jabatan dlm waktu yg sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tapin

H.Errani Martin,SKM.MM
NIP. 19640314 198802 1 002

s, para pejabat yang mengesahkan

aturan - peraturan apabila daerah menderita
 DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM

Buat Pembayaran : Biaya honorarium Narasumber Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan Tingkat Puskesmas Tahun 2017 pada tanggal …………2017

Kode Rekening : 5.2.2.29.01

Jenis Belanja : Belanja Jasa PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Uraian : Honor narasumber peningkatan kapasitas kader kesehatan tingkat Puskesmas

Nama Jml Honor Jumlah Jumlah Pajak Jumlah

No. NIP. Jabatan/ Instansi Gol. Per Jam Jam Honor Honor Diterima Tanda Tangan
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1. 1.
NIP.

2. 2.
NIP.

3. 3.
NIP.

JUMLAH

Mengetahui, ………………., ……………………………………………

Kepala Puskesmas …………… Bendahara BOK Pusk ………..

Nama Nama
NIP. NIP.