PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Balaikota Depok, Gedung Dibaleka II Lantai 4, Jalan Margonda
Raya Nomor 54 Depok, Jawa Barat 16431,
Telp. -, Fax. 021 - 29402287,
Portal : depok.go.id e-mail : disdik@depok.go.id

Depok, 22 Februari 2023

Kepada

Nomor : 421/ 913 /Disdik/2023 Yth. 1. Kepala UPTD SD Negeri

Sifat : Biasa 2. Kepala Sekolah SD Swasta
Lampiran : 1 (satu) Lembar di -
Hal : Permohonan SK Tim UKS Depok
Di Satuan Pendidikan

Menindaklanjuti Rapat Koordinasi Persiapan Verifikasi Penilaian

Kota Sehat terkait Desk Pengisian Indikator Kota Sehat Tahun 2023 pada
tanggal 16 Februari 2023, dengan ini kami memohon kepada Kepala
Satuan Pendidikan SD baik Negeri dan Swasta, untuk membentuk Tim
Pelaksana UKS di sekolah masing-masing dan dibuatkan dalam satu surat
keputusan oleh Kepala Satuan Pendidikan. Surat Keputusan Tim
Pelaksana UKS sebagaimana form terlampir diserahkan ke email Bidang
Pembinaan SD (bidangsd2022@gmail.com) paling lambat pada Tanggal
28 Februari 2023 dalam bentuk format pdf.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Sekretaris pada Dinas Pendidikan

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

Sekretaris pada Dinas Pendidikan

SUTARNO SE, MM
Pembina,IV/a

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 LOGO SEKOLAH

SEKOLAH …………….
KECAMATAN …………. KELURAHAN …………..
KOTA DEPOK

KEPUTUSAN

NOMOR : ………………

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS/M)
TAHUN 2023

KEPALA ……………….

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan

pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) di Sekolah, maka
perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS/M;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
maka dipandang perlu untuk menetapkan Keputusan Kepala Sekolah
tentang Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M)
Sekolah ………………….. dengan Keputusan Kepala Sekolah……………..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
Nomor 6/X/PB Tahun 2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun
2014 dan Nomor 81 Tahun 2014.

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) Tahun 2023
dengan susunan personalia sebagaimana tertera dalam lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai
tugas sebagai berikut :
a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan,
pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan sekolah sehat sesuai
ketentuan dan petunjuk yang ditetapkan dan atau diberikan oleh
Pembina UKS/M;
b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid, instansi lain
dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS/M disekolah,
madrasah, dan perguruan agama;
c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan menyampaikan
laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina UKS/M Kecamatan sesuai
ketentuan dengan tembusan kepada instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS/M yang sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada anggaran Sekolah ………………..

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal : Tgl/Bulan/Tahun

Kepala Sekolah ………

Nama
Nip

Tembusan:
1. Ketua TP UKS Kota Depok
2. Ketua TP UKS Kecamatan;
3. Kepala UPT Puskesmas …….
4. Kepala PPAI Kecamatan …….
5. Ketua Tim Penggerak PKK Kelurahan …..
6. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH………
NOMOR : ……………………
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS/M)
SEKOLAH ……………..

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS/M)

………………………

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM

1. 2 3
1. Lurah Pembina
2. Ketua Yayasan Pembina 2
3. Kepala Sekolah Ketua
4. Guru UKS/M Wakil Ketua
5. Guru Pembina UKS Sekretaris
6. 1. Petugas UKS/M Puskesmas Anggota
2. Perwakilan Osis
3. Tim Penggerak PKK Desa
4. Anggota Komite Sekolah
5. Kader Kesehatan
6. Pramuka

Kepala Sekolah ………

Nama
Nip