SURAT IZIN PONDOK PESANTREN PUTRA

“SIROJUL HASAN”
Klenang Kidul Banyuanyar Probolinggo

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Kamar : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tujuan : ……………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………
Diizinkan pulang selama : …………………………………………
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ………………………s/d…………………………
Jangka waktu : ……………………………………………………

Keterangan :
1. Setelah kembali kepondok, surat ini harus diserahkan kembali kepada sekretaris.
2. Bagi santri yang pulang karena sakit, apabila sudah sembuh supaya cepat kembali
kepondok.
3. Bagi santri yang terlambat kembali ke pondok, akan di TA’ZIR Rp. 1.000,-
perhari.
Klenang Kidul, ………………….. 20…
Kepala Pondok Sekretaris

MOHAMMAD ROZI, S.Pd FATHUL KHOIRI

Mengetahui
Pengasuh I Pengasuh II

K.SA’DUDDAROIN,M.Pd.I Ny. UMMI FAIZAH SU’UD

 SURAT IZIN PONDOK PESANTREN PUTRA
“SIROJUL HASAN”
Klenang Kidul Banyuanyar Probolinggo

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Kamar : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tujuan : ……………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………
Diizinkan pulang selama : …………………………………………
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ………………………s/d…………………………
Jangka waktu : ……………………………………………………

Keterangan :
1. Setelah kembali kepondok, surat ini harus diserahkan kembali kepada sekretaris.
2. Bagi santri yang pulang karena sakit, apabila sudah sembuh supaya cepat kembali
kepondok.
3. Bagi santri yang terlambat kembali ke pondok, akan di TA’ZIR Rp. 1.000,-
perhari.
Klenang Kidul, ……………………20…
Kepala Pondok Sekretaris

MOHAMMAD ROZI, S.Pd FATHUL KHOIRI

Mengetahui Pengasuh II
Pengasuh I

K.SA’DUDDAROIN,M.Pd.I Ny. UMMI FAIZAH SU’UD

 SURAT IZIN PONDOK PESANTREN PUTRI
“SIROJUL HASAN”
Klenang Kidul Banyuanyar Probolinggo

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Kamar : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tujuan : ……………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………
Diizinkan pulang selama : …………………………………………
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ………………………s/d…………………………
Jangka waktu : ……………………………………………………

Keterangan :
4. Setelah kembali kepondok, surat ini harus diserahkan kembali kepada sekretaris.
5. Bagi santri yang pulang karena sakit, apabila sudah sembuh supaya cepat kembali
kepondok.
6. Bagi santri yang terlambat kembali ke pondok, akan di TA’ZIR Rp. 1.000,-
perhari.
Klenang Kidul, ………………….. 20…
Kepala Pondok Sekretaris

ITA KURNIAWATI DEVI ILA PASHA

Mengetahui HANIFAH HADI KUSUMA W.
Pengasuh I Pengasuh II

K.SA’DUDDAROIN,M.Pd.I Ny. UMMI FAIZAH SU’UD

 SURAT IZIN PONDOK PESANTREN PUTRI
“SIROJUL HASAN”
Klenang Kidul Banyuanyar Probolinggo

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Kamar : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tujuan : ……………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………
Diizinkan pulang selama : …………………………………………
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ………………………s/d…………………………
Jangka waktu : ……………………………………………………

Keterangan :
4. Setelah kembali kepondok, surat ini harus diserahkan kembali kepada sekretaris.
5. Bagi santri yang pulang karena sakit, apabila sudah sembuh supaya cepat kembali
kepondok.
6. Bagi santri yang terlambat kembali ke pondok, akan di TA’ZIR Rp. 1.000,-
perhari.
Klenang Kidul, ……………………20…
Kepala Pondok Sekretaris

ITA KURNIAWATI DEVI ILA PASHA

Mengetahui Pengasuh II
Pengasuh I

K.SA’DUDDAROIN,M.Pd.I Ny. UMMI FAIZAH SU’UD