PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jend. Achmad Yani No. 239 Tlp. (022) 7106568

FORMULIR PENDATAAN AWAL

PEMETAAN CALON PESERTA DIDIK BARU DAN POTENSI
SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
RT/RW
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA
NAMA KEPALA SEKOLAH

: SD Swasta Trikarsa
: Jl. Ibrahim Adji Gg. Samsi No. 123/125A
: 01 / 01
: Kebon Waru
: Batununggal
: Bandung
: Hj. Nurweni S.Pd, MM.Pd

A. TENAGA PENDIDIK DAN SARANA PENDUKUNG :

No
1.

URAIAN

KETERANGAN

JUMLAH GURU

9 Orang

2.
KESIAPAN RUANG :
a. JUMLAH RUANG KELAS UNTUK
KLS I/VII/X*)
b. LUAS MASING-MASING RUANG
KELAS
(JIKA BERBEDA, URAIKAN RINCIAN
LUAS MASING-MASING)
b.1. Ruang A
b.2. Ruang B
b.3. Ruang C
b.4. Ruang D
b.5. Ruang E
b.6. Ruang F
b.7. Ruang G
b.8. Ruang H
b.9. Ruang I
b.10. Ruang J

1 Ruang
m2

24,5 m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2

B. DAYA TAMPUNG PPDB

No

URAIAN

1.

JUMLAH TOTAL DAYA TAMPUNG

2.

PREDIKSI SISWA TIDAK NAIK KELAS

3.

DAYA TAMPUNG (ONLINE)

KETERANGAN
28 Siswa
Siswa
30 Siswa

C. INPUT SASARAN SEKITAR SEKOLAH SATU WILAYAH

No

URAIAN

KETERANGAN

1.

JUMLAH SASARAN INPUT /SISWA

30 Siswa

2.

JUMLAH SASARAN ROMBEL

1 Rombel

D. POTENSI BIDANG PRESTASI YANG DI KEMBANGANKAN OLEH SEKOLAH

No

URAIAN

1.

BIDANG PRESTASI YG
DIKEMBANGKAN

3.

JUMLAH KUOTA
PREDIKSI PRESTASI

PRESTASI
1.
2.
3.
4.

ALASAN PEMILIHAN
1.
2.
3.
4.

ORANG.

E. POTENSI AFIRMASI
Siswa kategori afirmasi meliputi : Rawan Melanjutkan Pendidikan ke jenjang selanjutnya
karena masalah ekonomi/korban musibah/ bencana alam/ PHK, Yatim, Yatim Piatu, inklusi.
No.
1.

URAIAN
JUMLAH KUOTA
AFIRMASI

AFIRMASI

KETERANGAN

ORANG

Demikian data prediksi daya tampung PPDB tahun pelajaran 2016/2017 ini kami buat dengan
sesungguhnya. Jika terdapat ketidaksesuaian data dengan kondisi riil di sekolah, kami siap
memperbaiki dan mengupdate datanya..

Bandung, Januari 2016

Kepala SD Swasta Trikarsa

Hj. NURWENI S.Pd, MM.Pd

NIP. 1958 1222 1978 03 2005

PENDATAAN CALON PESERTA DIDIK RAWAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN (TIDAK

MAMPU, YATIM, YATIM PIATU)
KELAS : I, VII, IX *)
SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK *)
Format : 1

Nama Sekolah :
TEMPAT/TGL.
LAHIR

ALAMAT
RUMAH

KECAMATAN

KELURAHAN

RENCANA
SEKOLAH
YANG DITUJU

ST
RMP/YA
PIA

Catatan:
1.
2.
3.
4.

Format diketik ulang dalam format Ms. Excel !

*) coret yang tidak sesuai
**) pilih sesuai status peserta didik
Status RMP : Rawan Melanjutkan Pendidikan ke jenjang selanjutnya karena masalah
ekonomi/korban musibah/ bencana alam/ PHK, Yati m, Yatim Piatu
Bandung,

.
Kepala

.
NIP.

..
PENDATAAN CALON PESERTA DIDIK SESUAI UU NO. 14 TAHUN 2005 PASAL 19 AYAT
(1) TENTANG GURU DAN DOSEN
KELAS : I, VII, IX *)
SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK *)
Format : 2

Nama Sekolah :
TEMPAT/TGL. LAHIR

ALAMAT
RUMAH

KECAMATAN

KELURAHAN

RENCANA
SEKOLAH YANG
DITUJU

Catatan:
1. Format diketik ulang dalam format Ms. Excel !
2. *) coret yang tidak sesuai!
Bandung,

.
Kepala

.
NIP.

..
PENDATAAN CALON PESERTA DIDIK BERKEBUTUHAN KHUSUS/INKLUSI
KELAS : I, VII, IX *)
SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK *)
Nama Sekolah :
TEMPAT/TGL.
LAHIR

ALAMAT
RUMAH

KECAMATAN

Catatan:
1. Format diketik ulang dalam format Ms. Excel !
2. *) coret yang tidak sesuai!

Format : 3

KELURAHAN

RENCANA
SEKOLAH
YANG DITUJU

JENIS K
KHUS

Bandung,

.
Kepala

.
NIP.

..
PENDATAAN CALON PESERTA DIDIK APRESIASI PRESTASI
KELAS : I, VII, IX *)
SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK *)
Format : 4

Nama Sekolah :
TEMPAT/TGL.
LAHIR

ALAMAT
RUMAH

KECAMATAN

KELURAHAN

RENCANA
SEKOLAH
YANG DITUJU

JENIS
PRESTASI

Catatan:
1. Format diketik ulang dalam format Ms. Excel !
2. *) coret yang tidak sesuai!
Bandung,

.
Kepala

.
NIP.


..