JAMBORE DIKLAT BELA NEGARA & SIAGA KARYA PROVINSI MALUKU 2017
PD AMPG PROVINSI MALUKU
Nama : ........................................................................................................
No KTP : ........................................................................................................
TTL : .............................................................................. Usia ......... Thn
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Status : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
No Telp/ HP/ WA : ........................................................................................................
Akun Facebook **) : ........................................................................................................
Akun Twitter **) : ...............................................E-mail : ...............................................
Sebagai Peserta Jambore Diklat Bela Negara & Siaga Karya Angkatan Muda Partai Golkar
Provinsi Maluku Tahun 2017, menyatakan untuk bersedia :
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh hati dan kesadaran, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa ada paksaan dari Pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Ambon, .......................................... 2017
Yang Menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000,-
( ........................................................... )
Sekretariat Panitia : DPD Golkar Maluku, Jl. Ade Irma Suryani Nasution, Karang Panjang - Sirimau, Kota Ambon, Maluku 97121
CP Pendaftaran HP: 082248093221 (Ferhad Bachmid) E-mail: belanegara.ampgmaluku@gmail.com
FORMULIR DATA PESERTA
JAMBORE DIKLAT BELA NEGARA & SIAGA KARYA AMPG PROVINSI MALUKU 2017
2 NO KTP : ...............................................................................
3 TTL : ...............................................................................
4 AGAMA : ...............................................................................
: ...............................................................................
12 NO NPAG : ...............................................................................
:
20 TINGGI & BERAT BADAN ................. CM / ............... KG
Sekretariat Panitia : DPD Golkar Maluku, Jl. Ade Irma Suryani Nasution, Karang Panjang - Sirimau, Kota Ambon, Maluku 97121
CP Pendaftaran HP: 082248093221 (Ferhad Bachmid) E-mail: belanegara.ampgmaluku@gmail.com
Menyatakan bersedia untuk :
1. Mengikuti dari awal sampai akhir pelaksanaan kegiatan
2. Mematuhi semua tata tertib dan peraturan pelaksanaan kegiatan
3. Menerima sanksi atas pelanggaran tata tertib & peraturan pelaksanaan kegiatan yang
ditetapkan penyelenggara
4. Menjaga nama baik Partai Golkar & AMPG
5. Menerima semua risiko baik fisik maupun non fisik, material dan immaterial, jasmani dan
rohani, yang diakibatkan oleh pelaksanaan kegiatan ini serta tidak akan menuntut pihak
Partai Golkar, PD AMPG dan Pihak Penyelenggara
6. Menginap atau tidur dalam kompleks barak tenda pelatihan
7. Tidak membawa perhiasan, barang berharga atau barang elektronik lainnya selama
kegiatan
8. Tidak menggunakan HP, Gadger atau alat komunikasi lainnya selama kegiatan, saat jam
pelatihan/ pelajaran
9. Tidak menuntut pihak PD AMPG dan penyelenggara apabila terdapat kehilangan barang
elektronik, HP, Gadget, perhiasan atau barang berharga lainnya
10. Menyatu dan berbaur dengan seluruh kader Partai Golkar Se-Maluku maupun Peserta
Jambore Diklat Bela Negara & Siaga Karya lainnya.
Formulir ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dengan penuh kesadaran
pribadi tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
4 x 6cm
( ..................................................... )
*) Coret yang tidak perlu
**) akun twitter dan facebook wajib diisi
Sekretariat Panitia : DPD Golkar Maluku, Jl. Ade Irma Suryani Nasution, Karang Panjang - Sirimau, Kota Ambon, Maluku 97121
CP Pendaftaran HP: 082248093221 (Ferhad Bachmid) E-mail: belanegara.ampgmaluku@gmail.com