3.

5 Tindakan Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Tabel 3.6. Tindakan dan Catatan Perkembangan Tn. F dengan Diagnosa Medis Ca Anus Meta Rektum + Anemia Gravis
No Dx Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TT
(Tanggal dan Perawat (Tanggal dan Perawat
Jam) Jam)
1-2-3-4 Kamis, 12 Membina hubungan saling percaya dengan Chy Kamis 12 S:
September pasien dan keluarga dengan cara September Pasien mengatakan nyeri di anus
2019 memperkenalkan diri, nama dan asal. 2019
O:
1-2-3-4 07.00 Mengobservasi aktivitas dan keluhan Chy 14.00 1. Tanda tanda Vital : TD:
pasien 110/80mmHg, S : 36.5 derajat
selsius, N: 80x/menit, RR :
4 07.05 Menganjurkan pasien untuk membersihkan 20x/menit.
diri dengan gosok gigi Chy 2. Pasien Bed Rest Total
3. ROM bebas pada kedua sisi Chy
1 08.00 Memberikan tranfusi darah darah 1 pac 4. Pasien cenderung tidur miring
PRC golongan B+. Suhu tubuh sebelum
ke kanan atau ke kiri
transfusi 36.7 Chy 5. Pasien nampak berhati-hati
1 08.30 Mengobservasi adanya reaksi-reaksi Chy saat berpindah posisi
transfusi seperti menggigil, sesak nafas dll. 6. Konjungtiva anemis
Reaksi tersebut diatas tidak ada dipasien. 7. Mulut kering dan kotor

2 08.35 Mengajarkan tehnik nafas dalam kepada Chy A :

pasien saat nyeri datang.
Masalah belum teratasi
2 08.39 Menganjurkan pasien untuk berbincang-
P:
bincang dengan orang tua atau bermain hp Chy a. Lanjutkan intervensi nomor 3-
saat nyeri datang
5 pada diagnosa 1
b. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
1-2-3-4 10.00 Memberikan injeksi Ranitidine 50mg/IV
 Tidak ada reaksi alergi terhadap obat Chy diagnosa 2
c. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
3-4 12.30 Membantu pasien untuk buang air kecil di diagnosa 3
pispot Chy d. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
diagnosa 4
1 12.40 Mengganti cairan dengan Futrolit 1500/24
jam Chy

1-2-3-4 13.00 Mengantarkan pasien untuk pemeriksaan

FNAB. Hasil belum ada.

No Dx Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TT

(Tanggal dan Perawat (Tanggal dan Perawat
Jam) Jam)
1-2-3-4 Jumat, 13 Membina hubungan saling percaya dengan Chy Jumat, 13 S:
September pasien dan keluarga dengan cara September Pasien mengatakan nyeri di anus
2019 memperkenalkan diri, nama dan asal. 2019
O:
1-2-3-4 07.00 Mengobservasi aktivitas dan keluhan Chy 14.00 1. Tanda tanda Vital : TD:
pasien 110/80mmHg, S : 36.5
derajat selsius, N:
4 07.05 Menganjurkan pasien untuk membersihkan 80x/menit, RR : 20x/menit.
diri dengan gosok gigi Chy 2. Pasien Bed Rest Total
3. ROM bebas pada kedua sisi Chy
1 08.00 Mengajarkan tehnik nafas dalam kepada 4. Pasien cenderung tidur
pasien saat nyeri datang.
miring ke kanan atau ke kiri
Chy 5. Pasien nampak berhati-hati
09.00 Menganjurkan pasien untuk berbincang-
1 bincang dengan orang tua atau bermain hp Chy saat berpindah posisi
 saat nyeri datang 6. Konjungtiva anemis
7. Mulut kering dan kotor
10.00 Memberikan injeksi Ranitidine 50mg/IV
2 Tidak ada reaksi alergi terhadap obat Chy
A :
Masalah belum teratasi
Membantu pasien untuk buang air kecil di
2 12.30 pispot
P:
Chy a. Lanjutkan intervensi nomor 3-
1-2-3-4 12.40 Mengganti cairan dengan Futrolit 1500/24
5 pada diagnosa 1
jam
b. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
Chy diagnosa 2
c. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
diagnosa 3
d. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
diagnosa 4

No Dx Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TT

(Tanggal dan Perawat (Tanggal dan Perawat
Jam) Jam)
1-2-3-4 Sabtu, 14 Chy Sabtu , 14 S:
September Mengobservasi aktivitas dan keluhan September Pasien mengatakan nyeri di anus
2019 pasien 2019
O:
4 14.30 Mengevaluasi kebersihan pasien Chy 21.00 1. Tanda tanda Vital : TD:
110/80mmHg, S : 36.5
2-3 14.30 Mengevaluasi cara tehnik nafas dalam derajat selsius, N:
kepada pasien saat nyeri datang. 80x/menit, RR :
Chy 20x/menit.
2 14.35 Menganjurkan pasien untuk berbincang- 2. Pasien Bed Rest Total Chy
bincang dengan orang tua atau bermain hp 3. ROM bebas pada kedua sisi
 saat nyeri datang 4. Pasien cenderung tidur
Chy
miring ke kanan atau ke kiri
1 15.00 Mengambil sediaan darah di Bank darah
5. Pasien nampak berhati-hati
untuk tranfusi ke 3 pasien Chy
saat berpindah posisi
4 17.00 Membantu pasien untuk buang air kecil di 6. Konjungtiva anemis
pispot 7. Mulut kering dan kotor
Chy
1 18.00 Mengganti cairan dengan Futrolit 1500/24
A :
jam
Masalah belum teratasi
2 20.00 Memberikan injeksi Santagesik ampl/IV Chy P:
Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
a. Lanjutkan intervensi nomor 3-
5 pada diagnosa 1
Chy b. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
1 21.00 Memasang tranfusi ke 3 pasien 1 bag PRC
diagnosa 2
golongan B+
c. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
Tidak ada reaksi trafusi.
diagnosa 3
d. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
diagnosa 4

No Dx Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TT

(Tanggal dan Perawat (Tanggal dan Perawat
Jam) Jam)
1-2-3-4 Minggu, 15 Mengobservasi aktivitas dan keluhan Chy Minggu, 15 S:
September pasien September Pasien mengatakan nyeri di anus
2019 2019
4 07.00 Mengevaluasi kebersihan pasien O:
Chy 14.00 1. Tanda tanda Vital : TD:
2 07.05 Mengevaluasi cara tehnik nafas dalam 110/80mmHg, S : 36.5
kepada pasien saat nyeri datang. derajat selsius, N:
80x/menit, RR :
Menganjurkan pasien untuk berbincang- Chy 20x/menit.
2 08.00 bincang dengan orang tua atau bermain hp 2. Pasien Bed Rest Total Chy
saat nyeri datang 3. ROM bebas pada kedua sisi
4. Pasien cenderung tidur
1-2-3-4 09.00 Mengikuti dokter memeriksa pasien. Chy miring ke kanan atau ke kiri
Rencana operasi pengambilan Ca dan akan
5. Pasien nampak berhati-hati
dibuat collostomy . keluarga dan pasien Chy
setuju. saat berpindah posisi
6. Konjungtiva anemis
1 10.00 Mengambil sample darah IV ke pasien. 7. Mulut kering dan kotor
Chy
1 10.30 Mengantarkan sample darah ke Laborat
A :
Masalah belum teratasi
1 10.40 Mengambil sediaan darah di Bank darah
untuk tranfusi ke 3 pasien Chy P:
a. Lanjutkan intervensi nomor 3-
1 12.00 Memberikan injeksi Santagesik ampl/IV
5 pada diagnosa 1
Memberikan Injeksi Cinam 1 x 1.5gr / IV Chy b. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
diagnosa 2
12.30 Memasang tranfusi ke 4 pasien 1 bag PRC
c. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
golongan darah B+. Tidak ada reaksi alergi
diagnosa 3
d. Lanjutkan intervensi 3-5 pada
diagnosa 4