UNIT KEGIATAN MAHASISWA KESEHATAN MATRA LAUT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Jl. Gadung No.1 Surabaya Telp. (031) 8411721, 8404248

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Nomor Telepon :

Prodi / Jurusan :

Tingkat / Semester :

NIM :

Adalah Calon Anggota Kesehatan Matra Laut STIKES Hang Tuah Surabaya menyatakan
dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia mengikuti
kegiatan Pradik dan Diklat Calon Anggota Kesehatan Matra Laut STIKES Hang Tuah
Surabaya yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu-Minggu, 17-18 September 2022

Jam : 06.00-Selesai

Tempat : Bumi Perkemahan Sidoarjo, Kec Krembung, Tanjek, Tanjekwagir.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan akan digunakan
sebagaimana mestinya.

,
Yang Membuat Pernyataan,
Mengetahui,
Calon Anggota
Orang Tua / Wali

Materai 10000