Perangkat/alat bantu verifikasi ODF

Lembar Pengamatan Jamban Setiap Rumah Tangga:

1 Dusun :
2 Desa :
3 Kecamatan/Kabupaten : /
4 Nama Puskesmas :
5. Tanggal Monitoring/Verifikasi kegiatan :
6. Nama-nama Pengamat :

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada Jamban yg diamati Catatan Proses

1 2 3 4 5
1. Jamban berfungsi dengan baik Lihat jambannya (tanda-tanda digunakan). Wawancara dengan pemilik berapa kali sehari BAB? Apakah setiap kali BAB selalu BAB ke Jamban? Bagaimana jika sedang
dan digunakan untuk BAB pergi ke sawah atau ke kebun?
2. Jamban digunakan tempat Jika pemilik jamban punya bayi, maka harus ditanyakan ke orangtua. Bagaimana dengan popok si bayi, dicuci dimana? (jika dicuci di kamar mandi), lihat kamar
membuang kotoran bayi mandinya.
3. Kloset/dudukan dibuat dengan Dengan observasi. Bagaimana jika dudukan mulai miring?. Tanyakan ke pengguna bagaimana rasa aman dan tidaknya terhadap keadaan tersebut.
baik dan aman
4. Sumur penampung kotoran Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat. Jika menggunakan sumur gali atau bor, tanyakan dimana posisi sumber air tersebut. Bagaimana jika sumur bor
dengan jarak aman >10 m dan dengan kedalaman lebih dari 20 m dan dekat dengan pembuangan kotoran, tetapi jarak malah lebih 20 m. Berarti tidak mencemari (aman) karena banyak lapisan tanah
tidak mencemari sumber air yang akan dilalui.
5. Ada penutup pada lubang baik Harus diamati pada jamban. Jika masih ada celah atau lubang tetap dapat 1. Karena jika ada yang mungkin masuk, dicek dengan nomor 6.
kering atau ada air (waterseal)
dileher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat Observasi, jika ada lubang pernafasan-angin-angin, tanyakan dimana posisinya. Karena memberikan peluang kecoak masuk ke lubang. Jika kebetulan dilihat ada kecoak
atau serangga vektor lainnya masuk atau keluar, maka buat catatan dan beri skor 0. Jika tidak ada angin-angin dan menggunakan tangki septik, maka dicatat.
dapat masuk ke dalam lubang
penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/ Bagaimana jika dalam lubang masih ada sisa feses? Tetap gugur dan nilai 0. Tetap harus dibuat catatan, dan ditanyakan kepada pengguna. Tunjuk ke lubang dan minta
dinding/dudukan pemilik WC untuk menjelaskan.
8. Ada air dan sabun di jamban atau Lihat indikator (ada air dan ada sabun atau tanda-tanda bekas sabun). Kemudian wawancara, melakukan dan meminta praktek ke pemilik jamban. Karena walaupun
dekat (buktikan penggunaan jaraktempat berdempetan dan tidak didalam ruang bangunan WC perlu dibuktikan dengan praktek. Sertakan dengan proses penyuluhan sederhana berdasarkan
untuk mencuci tangan) pengalaman mereka.
9. Terdapat sarana untuk cuci Lihat dimana tempat makan? Dimana tempat cuci tangan? Bila kamar mandi-bisa khusus, tanyakan apakah cuci tangan pakai sabun sebelum makan? Bagaimana
tangan pakai sabun untuk caranya (minta dipraktekkan)?.
digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia Harus dilakukan observasi ke lingkungan dimana biasa warga sebelumnya BAB (tempat terbuka), tempat-tempat sampah, kebun belakang, ke sungai dan tempat
(khususnya anak-anak) di lain.
halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor Lihat jambannya (tanda-tanda digunakan). Wawancara dengan pemilik berapa kali sehari BAB? Apakah setiap kali BAB selalu BAB ke Jamban? Bagaimana jika sedang
pergi ke sawah atau ke kebun?