RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN POST PARTUM SPONTAN HARI KE I DI RUANG
FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”

Disusun oleh :
AGUS HERMAWAN
Profesi Ners

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KUDUS
2018
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN POST
PARTUM SPONTAN HARI KE I DI RUANG FATIMAH
RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”

Nama Mahasiswa :AGUS HERMAWAN

NIM :

Tempat Praktek :RSI “SUNAN KUDUS “

Tanggal Pengkajian : 07/05/2018

1. Identitas Pasien
Inisial klien : Ny. S Inisial suami : Tn. A
Usia : 37 tahun Usia suami : 39 tahun
Status perkawinan : kawin Status perkawinan : kawin
Agama : Islam Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Alamat : Karang Malang

2. Pengkajian
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan melahirkan normal pada tanggal 7 Mei 2018 jam 05.30
WIB, melahirkan anak ke-3 (G3P2A0), bayi lahir perempuan BB 2940
gram, dan PB 48cm
- Pasien mengatakan merasakan nyeri pada daerah jalan lahir akibat dijahit
P : nyeri akibat jahitan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada daerah jalan lahir
S : skala nyeri 7
T : terus menerus
- Pasien mengatakan ASInya yang keluar masih sedikit
- Pasien mengatakan sudah mulai miring kanan-kiri, latihan duduk, dan ke
toilet dengan pelan-pelan
 Data Objektif :

- Keadaan umum : baik, Kesadaran : Composmentis

- Tanda-tanda vital :
TD : 128/80 mmHg S : 360C
N : 90 x/menit RR : 20 x/menit
- Pasien tampak menahan nyeri jika berubah posisi dari tidur ke duduk atau
berjalan
- Obat-obatan :
Amoxilin 500 mg/8 jam
Asam mefenamat 500 mg/8 jam
Fe 1 tab/24 jam
Paracetamol 500 mg/8 jam jika perlu

ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 Senin , DS :Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen cidera
07.05.2018 Jam merasakan nyeri pada fisik (hecting
15.00 daerah jalan lahir akibat akibat
dijahit episiotomy)
P : nyeri akibat jahitan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah jalan
lahir
S : skala nyeri 7
T : terus menerus
DO : Pasien tampak
menahan nyeri jika
berubah posisi dari tidur
ke duduk atau berjalan
TD :128/80 mmHg
S : 360C
N :90 x/menit
RR : 20 x/menit
 3. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (hecting akibat
episiotomy)

4. Intervensi Keperawatan
NO. Hari/Tgl/Jam No. NOC NIC
DX
1 Senin, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji tipe dan sumber
7/05/2018 tindakan keperawatan nyeri
15.00 2. Ajarkan teknik non
selama 2x24 jam,
farmakologi
masalah nyeri akut pada 3. Kolab : pemberian
pasien dapat teratasi analgetik
- Asam mefenamat
dengan kriteria hasil:
500 mg/8 jam
- Pasien tampak rileks
- Paracetamol
- Tanda-Tanda Vital
500 mg/8 jam jika
dalam batas normal
perlu
- Skala nyeri berkurang
4. Evaluasi keefektifan
3
kontrol nyeri
- Mampu mengatasi 5. Tingkatkan istirahat
nyeri secara mandiri

5. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam No. Implementasi Respon/Hasil TTD
DX
Senin, 1 1. Mengkaji tipe dan S : pasien mengatakan merasa
7/05/2018 sumber nyeri sakit pada luka bekas
15.30 dijahit
P : nyeri akibat jahitan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah jalan lahir
S : skala nyeri 7
T : terus menerus
O : tampak menahan nyeri,
kesakitan
 15.35 2. Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan
non farmakologi bersedia
(relaksasi dgn nafas O : pasien kooperatif
dalam)

17.00 3. Berkolab: pemberian S : pasien mengatakan

analgetik bersedia diberikan obat
- Asam mefenamat O : pasien kooperatif, obat
masuk
500 mg/8 jam

17.30 4. Mengevaluasi S : pasien mengatakan lebih

keefektifan kontrol rileks setelah diberi obat
nyeri O : tampak rileks

17.35 5. Meningkatkan S : pasien mengatakan selama

istirahat disini tidurnya tidak nyenyak
kepikiran anak yang dirumah
O : TD : 124/74 mmHg
Nadi : 79 x/menit

Selasa, 1 1. Mengkaji tipe dan S : pasien mengatakan masih

8/05/2018 sumber nyeri merasa sakit pada luka
16.00 bekas dijahit
P : nyeri akibat jahitan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah jalan lahir
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
O : tampak menahan nyeri
saat pasien dari tidur ke
duduk, dan berjalan

16.05 2. Mengevaluasi teknik S : pasien mengatakan masih

non farmakologi menggunakan teknik tersebut
(relaksasi dgn nafas jika merasa nyeri
dalam) yang telah O : pasien kooperatif
diajarkan

17.00 3. Berkolab: pemberian S : pasien mengatakan

analgetik bersedia diberikan obat
- Asam mefenamat O : pasien kooperatif, obat
 500 mg/8 jam masuk, tidak ada tanda alergi
obat

17.15 4. Mengevaluasi
keefektifan kontrol S : pasien mengatakan lebih
nyeri rileks
O : tampak rileks
17.20 5. Meningkatkan S : pasien mengatakan
istirahat bersedia
O : pasien kooperatif

6. Evaluasi
Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD
Senin, 1 S : pasien mengatakan merasa sakit pada luka bekas
7/05/2018 dijahit
18.00 pasien mengatakan lebih rileks setelah diberi
obat
pasien mengatakan selama disini tidurnya tidak
nyenyak karna kepikiran anak dirumah
P : nyeri akibat jahitan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah jalan lahir
S : skala nyeri 7
T : terus menerus
O : tampak menahan nyeri, kesakitan
TD : 124/74 mmHg Nadi : 79 x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Evaluasi teknik non farmakologi (relaksasi
dgn nafas dalam) yang telah diajarkan
2. Tingkatkan istirahat
3. Kolab: pemberian analgetik

Selasa, 1 S : pasien mengatakan masih merasa sakit pada luka

8/05/2018 bekas dijahit
18.00 pasien mengatakan masih menggunakan teknik
relaksasi dg nafas dalam jika merasa nyeri
P : nyeri akibat jahitan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah jalan lahir
 S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
O : tampak menahan nyeri, pasien tampak lebih
rileks dan dapat beradaptasi dengan nyeri
yang dialami
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Evaluasi teknik non farmakologi (relaksasi
dgn nafas dalam) yang telah diajarkan
2. Tingkatkan istirahat
3. Kolab: pemberian analgetik