RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn M DENGAN STROKE

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”

Hari/ Tanggal : Selasa, 23 Oktober 2018

Nama Mahasiswa :

NIM :

1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Kaliwungu, Kudus

TRIAGE P1 P2 P3 P4

AIRWAY

Jalan Nafas : Paten

Obstruksi : Tidak ada sumbatan jalan nafas

Suara nafas : Snoring

BREATHING

Gerakan dada : Simetris

Irama Nafas : cepat

Retraksi otot dada : tidak ada

Sesak Nafas : Ada , RR : 28 x/menit

CIRCULATION
 Nadi : Teraba

Sianosis : tidak ada

CRT : <2 detik

Perdarahan : tidak ada

DISABILITY

Respon : Unrespon

Kesadaran : Sopor

GCS : Eye : 3, Verbal : 3, Motorik : 3

Pupil : Isokor

EXPOSURE

Deformitas : tidak ada

Contusio : tidak ada

Abrasi : tidak ada

Penetrasi : tidak ada

Laserasi : tidak ada

Edema : tidak ada

Keluhan lain : kelemahan ektremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di
gerakan

2. Pengkajian
a. Kelengkapan Data Fokus
1) Keluhan Utama :
Penurunan Kesadaran
2) Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
 Klien datang ke IGD tanggal 23 Oktober 2018 pukul 15.50 WIB. Keluarga
mengatakan pasien tiba-tiba jatuh , tidak sadar, bibir merot kekiri, kelemahan
anggota gerak bagian kanan atas dan bawah dan memiliki riwayat hipertensi
b. Program Pengobatan
1) Infus RL 20 TPM
2) Piracetam 1 gr/iv
3) Ranitidin 1 A/ iv
4) Citicolin 1 A/iv
c. Tanda Vital :
TD : 180/130 mmHg, N : 115 x/menit, RR : 28 x/menit

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala :
1) Rambut pendek dan sudah beruban, lurus, bersih
2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
b. Thorak :
1) Simetris, retraksi dinding dada (-)
2) Paru : SD vesikuler, Ronchi -/-, Whezzing -/-
3) Jantung : lup dup, reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (-), tympani, asites (-)

d. Ekstrimitas :
Kelemahan Ekstremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan

ROM : 2 1

2 1

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 23 Darah lengkap
Oktober
Leukosit H 13.530 4.800-10.800/μl
2018
Hitung Jenis:

 Eosinofil L 1.9 2.0 – 4.0

 Batang
L 0.00 2.00 – 5.00
 Segmen
H 72.8 40.0 – 70.0

 Limfosit L 21.1 25.0 – 40.0

Kimia klinik
Trigleserid H 225 < 150

b. Ct scan
Hasil CT Scan menunjukkan adanya perdarahan pada hemisfer cerebri sbelah kiri
27,6 cm
ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

23/10/2018 DS : keluarga mengatakan pasien Gangguan Perfusi Kerusakan
15.50 tiba-tiba jatuh dan tidak sadar Jaringan Cerebral pembuluh darah
DO : otak
 Pasien tidak sadar
 Kesadaran : sopor
 GCS : 9
 TD : 180/130 mmHg
 N : 115 x /menit
 Kelemahan ektremitas bagian
kanan atas dan bawah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah

di otak

RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x6 Neurogical monitoring (2620)
jam, di harapkan perfusi jaringan cerebral  Monitor GCS pasien
membaik dengan kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda vital
Circulation status (0401) sign
Indikator  Berikan posisi supinasi
TD sistolik dan kepala ekstensi kepala hed
diastolik dalam rentang up 30
yang di harapkan  Berikan penjelasan ke
Kesadaran membaik keluarga tentang keadaan
pasien
  Usulkan untuk pemeriksaan
lab
 Kolaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DX
1 Selasa, 1. Melakukan pengkajian S :-
23/10/2018 pasien O:
15.50  Pasien tidak
s.d. sadar (sopor)
18.30  GCS:9 . E:3,
V:3, M:3
 Kelemahan
ektremitas
bagian kanan
atas dan bawah
 ROM : 2 1
2 1

2. Mengatur posisi pasien : S :

supinasi ektensi kepala hed O : posisi kepala pasien
up 30 º hed up 30 º

3. Memasang oksigenmelalui S :
nasal canul 4 liter/menit O: oksigen melalui nasal
canul masuk 4
liter/menit

4. Mengukur tanda-tanda S :
vital sign O : RR: 28 x/menit, TD:
180/130 mmHg, N: 115
 x/menit, S: 36,5 º c

5. Memonitor GCS pasien S:

O : GCS : 9, E:3, V:3,
M:3

S:
6. Melakukan pemasangan O : infus Rl terpasang di
infus RL 20 TPM tangan kiri dengan
tetesan 20 TPM

S:
7. Melakukan pengambil O : darah vena pasien di
darah vena ambil 5 cc

8. Memonitor frekuensi dan S : -

irama nafas pasien O : pernafasan cepat dan
tidak teratur

9. Memberikan injeksi S:
 Ranitidin 1 ampul O : injeksi masuk
melalui iv  Ranitidin 1
 citicolin 250 Mg ampul melalui iv
melalui iv  citicolin 250 Mg
 Piracetam 1 gr melalui iv
melalui iv  Piracetam 1 gr
melalui iv
EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL RESPON PARAF

DX
1 Selasa, S:
23/20/2018 O:
18.30 WIB  GCS : 9, E:3, V:3, M:3
 posisi kepala pasien hed up 30 º
 RR: 26 x/menit, TD: 180/130 mmHg, N: 115
x/menit, S: 36,5 º c
 infus Rl terpasang di tangan kiri dengan tetesan 20
TPM
 injeksi masuk :
 Ranitidin 1 ampul melalui iv
 citicolin 250 Mg melalui iv
 Piracetam 1 gr melalui iv
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
TD sistolik dan 2 2
diastolik dalam rentang
yang di harapkan
Kesadaran membaik 2 2
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Neurogical monitoring (2620)
 monitor GCS pasien
 monitor vital sign
 kolaborasi pemberian obat