LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM SIRKULASI

SYOK HIPOVOLEMI (DEHIDRASI SEDANG)

DI RUANG IGD RS dr. SARDJITO

OLEH

NAMA : NAUFAL MUAFI

NIM : P07120216028

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 LEMBARAN PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KEGAWATDARURATAN SISTEM SIRKULASI SYOK HIPOVOLEMI (DEHIDRASI
SEDANG) INI DIBUAT UNTUK MEMENUHI SEBAGIAN SYARAT MEMPEROLEH NILAI
PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PROGRAM STUDI DIV
KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

OLEH :

NAMA : NAUFAL MUAFI

NIM : P07120216028

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJI TANGGAL JULI 2019

OLEH :

PEMBIMBING LAPANGAN PEMBIMBING LAPANGAN

Budi Dwi Prasetyo, S.Kep.,Ns Isa Tri Edi, S.Kep.,Ns

NIP. NIP.

PEMBIMBING AKADEMIK

Ns. Abdul Madjid, M.Kep

NIP.
 PENGKAJIAN DATA UMUM

TANGGAL PENGKAJIAN : 24 Juni 2019

JAM : 11.00 WIB
OLEH : Naufal Muafi
SUMBER DATA : Dokumen Rekam Medis, Perawat IGD, Keluarga Pasien
METODE PENGUMPULAN DATA : Observasi, Wawancara, Studi Kasus

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP : Ny. S
TEMPAT/TGL.LAHIR : Yogyakarta, 1-1-1947
STATUS PERKAWINAN : Janda
AGAMA/SUKU : Islam/Jawa
WARGA NEGARA : Indonesia
PENDIDIKAN : SLTA
PEKERJAAN : IRT
DX. MEDIS : CA Recti dengan vomitus syok hipovolemik, DM type II

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. A
HUBUNGAN DGPASIEN : Anak
ALAMAT : Yogyakarta
PEKERJAAN : IRT
 PENGKAJIAN DATA DASAR
A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY : Tidak terdapat sumbatan dan suara napas tambahan, suara napas
normal.
BREATHING : RR 26x/menit, vesikuler+/+, napas cepat dan dangkal, SpO2 :
98%, tidak terdapat retraksi dada dan tidak terlihat menggunakan otot bantu
napas berlebih, tidak terdapat edema pulmo.
CIRCULATION : TD : 80/50 mmHg, N : 118x/mnt, nadi teratur dan terasa kuat,
akral dingin, suhu : 350C, GDS (11.00) : 259 mg/dL

B. FOKUS ASSESSMENT
KEADAAN UMUM: Klien terlihat lemas, gelisah dan pucat, keluarga klien
mengatakan sudah seminggu ini mual muntah, keluarga mengatakan klien juga
jarang minum. Hasil EKG sinus takikardi, akral dingin, CRT 3 detik
TINGKAT KESADARAN: Komposmentis, GCS : 11, E 3, M 5, V 3
KELUHAN UTAMA: Klien tidak mau makan dan mual muntah
C. SEKUNDER ASSESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Keluarga mengatakan klien riwayat DM type II,
rutin injeksi novorapid 8-8-8. CA recti diketahui baru bulan ini(Juni).
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Klien masuk dengan kondisi lemas.
Keluarga mengatakan klien susah makan kurang lebih satu minggu
terakhir.Keluarga mengatakan klien juga mual muntah baru hari ini. Klien nampak
pucat dan gelisah. Klien mengidap CA recti diektahui bulan ini jadi belum timbul
konstipasi.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Keluarga mengatakan ada riwayat DM.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL : Tidak ada jejas dan memar, tidak ada luka
terbuka, kulit kering, rambut putih dan mudah rontok.
2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER : Tidak terdapat luka/memar, kulit
leher kering.
3. THORAKS
a. INSPEKSI : napas cenderung cepat, napas teratur 26x/mnt
b. AUSKULTASI : vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 c. PERKUSI : sonor/redup, tidak ada tanda-tanda penumpukan cairan
d. PALPASI : napas sejajar paru kanan dan kiri
4. DADA
a. INSPEKSI : kulit area dada sama dengan anggota tubuh lain, tidak ada
jejas ataupun memar dan tanda-tanda infeksi
b. AUSKULTASI : napas cepat dan teratur
c. PERKUSI : tidak ada nyeri tekan
d. PALPASI : tidak teraba benjolan mencurigakan
5. ABDOMEN
a. INSPEKSI : dinding dada sejajar dinding perut DD//DP, tidak ada kelainan,
warna kulit sama dengan anggota tubuh lain.
b. AUSKULTASI : bising usus kurang lebih 3x/mnt
c. PERKUSI : timpani, tidak terdengar bunyi penumpukan cairan pd
abdomen, tidak ada nyeri tekan
d. PALPASI : tidak teraba massa pada abdomen, otot perut supel, hepar
tidak teraba besar
6. PERINEUM / REKTUM / VAGINA
Genetalia normal, tidak terpasang kateter, terdapat CA recti pada klien,
keluarga mengatakan urin klien berwarna kuning pekat
7. MUSKULOSKELETAL
Gerakan ekstremitas lancar tetapi lemah, tidak ada rasa nyeri selama
pemeriksaan ekstremitas, tidak ada fraktur. 4 4
E. TERAPI 4 4
Omeprazole 40mg/12jam IV
Ondansetron 4mg/8jam IV
Piracetam 500mg/8jam IV
RL loading 500mlx3 IV
Norepineprin IV cyringe pump
F. DATA LABORATORIUM
- GDS (24-5-2019) : 259 mg/dL
Al : At : PTT : APTT : Alb : OT/PT : Na : K: Cl :
0,81 73 20,1 56,4 2,16 194/68 125 3,85 91
 ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS : Keluarga mengatakan Defisiensi volume Asupan cairan kurang
pasien tidak nafsu makan dan cairan (NANDA 2018
hanya minum sedikit. Keluarga hal. 181)
mengatakan klien mual dan
muntah hari ini, keluarga
mengatakan urin klien berwarna
kuning pekat
DO : Klien terlihat lemas, Kulit
kering dan pucat, CRT : 3 detik,
S : 350C, TD : 80/50 mmHg, HB :
8,7,

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang ditandai
dengan Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makan dan hanya minum sedikit.
Keluarga mengatakan klien mual dan muntah hari ini, keluarga mengatakan urin
klien berwarna kuning pekat, Klien terlihat lemas, Kulit kering dan pucat, CRT : 3
detik, S : 350C, TD : 80/50 mmHg, HB : 8,7,
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisiensi volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang
NOC (NURSING OUTCOME)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1x8 jam diharapkan defisiensi cairan
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Pasien terlihat lebih segar
- Tekanan darah 120/70-130/80 mmHg
- Suhu pasien stabil 36-370C
- Kulit lembab
- Urin kuning jernih
- CRT 2 detik, turgor kulit membaik
NIC (NURSING INTERVENTION)
Managemen Hipovolemi
- Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi,
turgor kulit buruk, membrane mukosa
kering
- Monitor adanya hipotensi
- Monitor adanya sumber-sumber
kehilangan cairan massal (perdarahan,
muntah, diare, keringat berlebihan)
- Monitor adanya hasil lab darah terkait
dengan kehilangan darah (HB, HMT,
adanya gumpalan darah) jika tersedia
- Dukung/motivasi pasien untuk
meningkatkan asupan cairan
- Berikan input cairan melalui IV isotonik
sesuai terapi dari dokter (NaCl, RL)
dengan tetesan aliran yang tepat
- Berikan produk darah transfusi yang
diresepkan/meningkatkan volume darah
 CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI
Dx : Defisiensi volume cairan
11.00 (24 Juli 2019)
- Mengukur tingkat kesadaran klien,
mengukur tanda-tanda dehidrasi dan
tanda-tanda hipovolemi
- Memberikan terapi cairan infus RL
loading 500mlx3=1500ml
- Melakukan EKG sesuai petunjuk
dokter
- Melakukan pengambilan darah vena
untuk pemeriksaan labolatorium
- Memberikan terapi obat ondansetron,
omeprazole, dan piracetam sesuai
petunjuk dokter
- Memonitor apakah klien mengalami
oliguria
- Mempersiapkan transfuse darah untuk
mengatasi anemia klien
- Memasang NGT untuk
menilai/mengetahui kemungkinan
perdarahan lambung
EVALUASI
14.00 WIB
S : Keluarga mengatakan klien masih
lemas dan sempat muntah 1x
O : Klien terlihat lemas, obat injeksi
telah masuk ondansetron 4mg,
omeprazole 40mg, piracetam
500mg. Terapi norepineprin telah
mesuk dg cyringepump, infus RL
1500ml telah masuk.
Urin terlihat kuning berning, kulit
sedikit lembab, CRT 2 detik, S :
360C
A : Defisit volume cairan teratasi
sebagian
P : rencana transfusi 2 kalf dilakukan di
bangsal, terapi injeksi dilanjutkan
dibangsal, monitor suhu, urin, dan
turgor kulit klien.