BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Rabu, 21 Agustus 2019

Waktu : 08.00 WIB
Sumber : Keluarga, Pasien dan status pasien
Metode : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan fisik dan Studi
dokumen
Pengkaji : Faisal Aditia Maulana

A. Biodata
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. F
b. Umur : 48 tahun
c. Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 22 Juni
1987
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Alamat : Karanganom,
2. Identitas Penanggung Jawab Klaten

a. Nama : Ny. D
b. Umur : 32 tahun
c. Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 16 Juni
1991
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Hubungan Dengan Pasien : Adik kandung

B. Diagnosa dan Informasi Medik Masuk RS

1. Tanggal Masuk : Selasa, 20 Agustus 2019
2. No.RM : 355xx
3. Ruang Rawat : Melati 1
4. Diagnosa Medik :G4P2A2
C. Riwayat Kesehatan Umum
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama Masuk
Pasien mengatakan mengalami perdarahan dari bulan puasa kemarin
hingga bulan Juli lalu dibawa ke poli kandungan RSUP Soeradji
Tirtonegoro sehingga perdarahan sudah tidak ada, lalu pada tanggal 9
Agustus kembali perdarahan lagi hingga tanggal 20 sehingga Ny. F
memutuskan untuk ke poli kandungan RSUP Soeradji Tirtonegoro.

b. Keluhan Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri pada daerah sekitar vaginanya

c. Riwayat kehamilan
Klien pernah mengalami keguguran 2 kali

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ny.F mengatakan sebelumnya dirinya pernah menjalani kiret kehamilan 2
kali dan kali ini adalah kiret ke 3 kalinya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. J mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan semisal DM ataupun Hipertensi

4. Genogram
 5. Riwayat Alergi
Ny. F mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan hingga obat –
obatan atau makanan.

6. Kebiasaan yang Mengganggu Kesehatan

Ny. F mengatakan tidak mempunyai kebiasaan buruk yang dapat
mengganggu kesehatannya.

7. Riwayat Sosial
Ny. F adalah seorang IRT dan memiliki 2 orang anak yang bergantian
menjaganya sering kali adiknya juga ikut menjaga Ny.F saat dirawat di
rumah sakit.

D. Riwayat Obstetrik
1. Status Obstetikus : P2 A0 H1
2. Riwayat Mestruasi
a. Usia Menarche : 15 tahun
b. Lama Haid : 5 hari
c. Siklus Haid : 28 hari
d. Banyaknya : tidak tentu
e. Warna : Merah pekat
f. Bau : Khas
g. Keluhan : Tidak Nyeri
3. Riwayat Pernikahan
a. Status : Janda
b. Umur Waktu Menikah Pertama Kali : 25 tahun
c. Frekensi Menikah : 1 kali
d. Lama Menikah dengan Suami yang Sekarang : 25 tahun
4. Riwayat KB
a. Riwayat KB : Ada
b. Metode : Suntik pertiga bulan
c. Lama Penggunaan : 5 tahun (sejak tahun 2013)
d. Rencana KB yang Akan Datang : Ada
e. Metode : Suntik pertiga bulan
 5. Program Terapi Dokter
a. Obat Oral
Amoxilin 3 x 500 gram PO
Paracetamol 3 x 500 gram PO
b. Obat Parenteral
-
E. Pengkajian Kesehatan Dasar
1. Pengkajian Kebersihan dan Kenyamanan Diri
a. Mandi
1) Sebelum sakit :
Ny. F mandi sehari 2 kali dengan sabun mandi dan dilakukan secara
mandiri

2) Setelah sakit :
Ny. F mandi mandi hanya di lap oleh anaknya sekali sehari
b. Gosok Gigi
1) Sebelum sakit :
Ny. F mengatakan menggosok gigi sehari 2 kali setelah mandi pagi
dan malam hari dengan pasta gigi.

2) Setelah sakit :
Setelah sakit Ny. F tidak menggosok gigi
c. Cuci Rambut
1) Sebelum sakit :
Ny. F mengatakan mencuci rambut seminggu 3 kali dengan shampo

2) Setelah sakit :
Setelah sakit Ny. F belum mencuci rambut
d. Kebersihan Kuku
1) Sebelum sakit:
Ny. F mengatakan memotong kuku 1 minggu sekali
2). Setelah sakit :

Setelah sakit keadaan kuku Ny. F tidak kotor, dan tidak panjang
 e. Ganti Pakaian
1) Sebelum sakit :
Ny. F mengatakan berganti baju sehari 2 kali
2) .Setelah sakit :

Setelah sakit Ny. F baru 1 kali berganti pakaian

2. Pengkajian Pola Aktivitas

a. Aktivitas dan Latihan Fisik/ Olahraga
1) Sebelum sakit
Ny. F beraktivitas seperti memasak dan bersih bersih dilakukan
secara mandiri tanpa membutuhkan bantuan.

2) Setelah sakit
Setelah sakit Ny. F membutuhkan bantuan untuk memenuhi
kebutuhan sehari hari

b. Istirahat Tidur
1) Sebelum sakit
Sebelum dirawat di rumah sakit, Ny. F tidur pukul 21.00 lalu bangun
pukul 04.30.

2) Setelah sakit
Ny. F mengatakan jam tidur ± 4-5 jam.

3. Nutrisi
a. Saat Hamil
Saat Hamil Ny. J mengatakan makan sehari 3-5 kali, makanan yang
dikonsumsi nasi, sayur, lauk terkadang tahu/tempe/telur/ayam, susu
dan air putih. Makanan selingan Ny. W terkadang buah dan roti
kering. Dengan BB 59 kg.

b. Setelah Melahirkan
Ny. J mengatakan 3x sehari yaitu makanan dari Rumah sakit. Nasi, sup
brokoli, tahu, ayam, pepaya, air putih dan susu dengan BB 52 kg.

Ny. J terpasang infus RL 20 tpm.

4. Eliminasi
 a. Saat Hamil
Ny. J biasa BAB 1 x sehari dan BAK 5 – 6 kali sehari. Pasien tidak
mengalami masalah atau gangguan eliminasi dan tidak menggunakan
obat pencahar dalam pola eliminasinya.

b. Setelah Melahirkan
Setelah melahirkan, pasien belum BAB, pasien tidak terpasang dowe
cateter. Pasien BAK ke kamar mandi ± 1200 cc warna kuning sedikit
pink.

5. Cairan dan Elektrolit

a. Kebutuhan cairan selama 24 jam
Input Cairan Jumlah Output Cairan
Cairan infus 2000 cc
Minum 250 cc BAK 1200cc
AM 5 x 52 kg 260 cc IWL = 15x 52 kg/24 = 50 cc/ jam 780cc/ 24 jam
Jumlah 2510 cc Jumlah 1980 cc/24 jam
Balance cairan = input-output
= 2510 cc/ 24 jam- 1980 cc/ 24 jam
= 530 cc/ 24 jam
b. CRT < 2 detik
c. Edema
Tidak terdapat Edema pada Ny. J
6. Pengkajian Fungsi Sensorik
a. Indra Penglihatan
Mata pasien tidak sembab, conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat
warna hitam di sekitar mata, refleks terhadap cahaya baik, tidak
terdapat udem palpebral, tidak ada ikterik. Tidak ada keluhan, fungsi
penglihatan baik, tidak ada nyeri tekan.

b. Indra Penciuman
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret yang keluar dari
hidung dan tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan tambahan.

c. Indra Pengecapan
Tidak ada stomatitis, membran mukosa bibir lembab, tidak pucat.
 d. Indra Pendengaran
Bentuk telinga normal, simetris kanan dan kiri, daun dan lubang
telinga pasien bersih, tidak keluar cairan, fungsi pendengaran pasien
baik.

e. Indra Peraba
Tidak ada gangguan pada indra peraba, berfungsi dengan baik.
7. Pengkajian Penerimaan Perasaan
Ny. J mengatakan akan mengasuh anak dengan suami tanpa bantuan Ibu
mertua atau orang tua Ny. J merasa sudah berpengalaman dari anak
pertamanya. Tn. A mengatakan akan membantu mengurus anak setelah
pulang kerja.

8. Pengkajian Hubungan Timbal Balik Antara Emosi Dan Penyakit Organik

Ny. J mengatakan bahagia bahwa anak hasil pernikahan keduanya berjenis
kelamin perempuan dan Ny. J mengatakan akan banyak mengkonsumsi
protein agar luka jahitan cepat kering dan membaik.

9. Pengkajian Hubungan Interpersonal

Ny. J tinggal bersama anak dan suami. Keluarga dan teman dekat nampak
mengunjungi Ny. J.

10. Pengkajian Spiritual Personal Yang Progresif

Ny. J menjalankan ibadah Sholat 5 waktu diatas tempat tidur dan
mengatakan bersyukur bahwa kedua anaknya lahir secara normal.

11. Pengkajian Lingkungan Terapeutik

Keluarga menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia. Kemampuan
mengungkapkan perasaan ketika bayinya lahir Ny. J dan Tn. A langsung
mengucapkan syukur dan menangis bahagia.

12. Pengkajian Psikososial Postpartum

a. Kemampuan untuk Memenuhi Kebutuhan Sendiri
Ny. J mengatakan akan melakukan kebersihan diri secara mandiri jika
tenaga sudah pulih dan jika belum Ny. J meminta bantuan suaminya.

b. Fase Adaptasi Rubin

 1) Taking In
Ny. J mengatakan merasa lemas setelah melahirkan, namun Ny.
J tetap mau menyusui bayinya dan tidak mengesampingkan
bayinya.

2) Taking Hold
Ny. J sabar dan tetap menyusui bayinya setelah melahirkan. Ny.
J tidak nampak emosi dan tidak pernah mengeluh karena ASI
keluarnya masih sedikit. 3) Letting Go

-
c. Keinginan tentang kehamilan yang lalu
Ny. J mengatakan kehamilan anak pertamanya sangat dinanti karena
buah hati pertamanya bersama suami pertama Ny. J.
d. Keinginan tentang kehamilan yang sekarang
Ny. J mengatakan sangat menginginkan anak perempuan karena
sudah memiliki anak laki laki pada kehamilan dan bayinya akan
disusui secara eksklusif ± 6 bulan dan Tn.A mendukung keinginan
Ny.J.

13. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

a. Konsep diri
1) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.

2) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama

kehamilan sampai setelah persalinan pasien tidak memiliki
gangguan dan perubahan identitas diri.

3) Harga diri : harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan
melahirkan anak keduanya.

4) Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi ibu untuk kedua
anaknya

5) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak

yang sholehah dan berbakti kepada orang tua.

b. Intelektual
 Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting
sehingga pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien
selalu bertanya-tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien mengatakan
masih bingung bagaimana proses melahirkan yang benar meskipun ini
persalinan yang kedua. Pasien mengatakan lupa bagaimana proses
mengejan yang efektif dan efisien.

c. Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada
masalah.

d. Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada
suami. Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani
suaminya.
e. Support system
Selama proses persalinan, suami mendukung pasien. Suami pasien
menunggui selama proses persalinan.

f. Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien
percaya bahwa jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan
kelancaran dalam proses persalinannya

14. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 128/78 mmHg
2) Nadi : 88 x / menit
3) Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
4) Suhu : 36,5 oC
b. Kepala
Bentuk kepala Pasien mesocepal. Rambut pasien berwarna hitam
kecoklatan, rambut lebat, rambut tidak rontok di tempat tidur.

c. Leher
 Bentuk leher Ny. J simetris, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d. Payudara
Payudara simetris, Tidak ada lesi, putting susu menonjol, areola
berwarna kehitaman, dan colostrume sudah keluar.

e. Dada
1) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada retraksi. Pasien menggunakan
pernapasan dada. Tidak ada lesi, ikterik, keloid, pigmentasi
merata (warna kulit sama dengan sekitar). Respirasi ? kali per
menit.

2) Palpasi
Saat dilakukan palpasi. Pengembangan dada saat bernapas simetris,
taktil fremitus sama.
3) Perkusi
Terdengar suara sonor pada paru kanan dan paru kiri.
4) Auskultasi
Terdengar vesikuler pada seluruh lapang paru.
f. Abdomen
1) Inspeksi
Terdapat striae gravidarum bewarna coklat tua. Perut tampak
cembung bagian bawah. Tidak ada lesi, spider nevi.

2) Auskultasi
Peristaltik pasien 10 kali per menit, DJJ = 145x/menit
3) Palpasi
Janin tunggal memanjang
Leopold I : TFU = 25 cm
Leopold II : punggung sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His : 2-3x/10 menit durasi 30 detik
4) Perkusi
Terdengar suara timpani di semua lapang abdomen pada pasien.
g. Genetalia
 Genetalia tidak terpasang kateter, jumlah jahitan 1. Lokhea berwarna
merah tua, bau khas lokhea, jumlahnya 150 cc.

h. Ekstermitas
1) Ekstremitas atas
Anggota gerak lengkap,. Turgor kulit baik. Kulit elastis. Akral
teraba hangat capilarry Reffil time < 2 detik. Tidak ada edema.
Terpasang infus RL 20 tmp pada tangan kiri pasien. Tidak ada
kelainan gerak pada ekstremitas atas.

2) Ekstremitas bawah
Anggota gerak lengkap, turgor kulit baik, Capilarry Reffil time < 2
detik. Tidak ada edema. tidak terdapat varises.

15. Pertolongan persalinan

a. Pengkajian kala I
Tanggal : 09 Oktober 2018
Jam : 19.00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur. Pasien
mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar keringat di sekitar
wajah pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan
sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan.
Pasien tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali melakukan nafas
dalam untuk mengurangi rasa sakit yang dialaminya. Pasien
menangis dan memeluk suaminya.

2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 8
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan
dengan sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu
 ditemani oleh suaminya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa
tenang.
PENGKAJIAN HASIL
TD 120/80 mmHg
Nadi 91 x/menit
Suhu 36,8o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi pada
perutnya.

Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral(pocary sweet) ± 200 cc

saat akan melahirkan dan pasien belum BAK

Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih

Bloody Show Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah
sedikit.

Pemeriksaan Leopold a. TFU 26 cm, presentasi kepala

b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
DJJ 146 x/menit
HIS 3x/10’/30’’/sedang
Genetalia eksternal tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix
tipis, lunak, pembukaan 5 cm, presentasi kepala,
selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah
pada sarung tangan setelah pemeriksaan dalam.

b. Analisa kala I
Hari, tanggal : Selasa, 09 Oktober 2018
Jam : 19.05 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut Kontraksi
1. Kenceng-kenceng lebih teratur (Nanda, uterus

2. Perutnya sakit dan kencang, 00132,

hal
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang
445)
dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan

4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus

Q : nyeri kenceng-
kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah
abdomen menjalar ke pinggang

S: Skala nyeri 8
T : nyeri hilang timbul
DO:

1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien

2. DJJ : 146 x/menit
3. H
IS :
3x/10
’/30’’
/seda
ng
4. P
embu
kaan
5 cm
5.
TTV

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Suhu : 36,8o C
 DS : Pasien mengatakan: Kurang Kurang
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan pengetahuan terpapar
informasi
dengan sakitnya. (Nanda,

2. Kapan bayinya akan lahir 00126,

hal
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses
257)
melahirkan.

4. lupa bagaimana proses mengejan yang efektif

dan efisien DO:

Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan kala I

Hari/tanggal : Selasa, 09 Oktober 2018
Jam : 19.05 WIB
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
o KEPERAWATA
N
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital
berhubungan keperawatan selama kala tiap 4 jam meningkat dapat
dengan 1 nyeri pasien dapat menunjukkan tingkat
kontraksi berkurang dengan kriteria
nyeri
hasil:
uterus 2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1 2. Identifikasi kondisi dan
1. Pasien mampu jam kehidupan janin
menerapkan teknik
penurunan nyeri non 3. Observasi nyeri secara 3. Tingkat nyeri yang
farmakologis (nafas komprehensif termasuk teridentifikasi
lokasi, karakteristik, durasi,
menentukan tindakan
 dalam) frekuensi, kualitas dan yang sesuai.
2. Nyeri berkurang faktor presipitasi.
menjadi skala 4-5 4. Lakukan pemeriksaan 4. Pemeriksaan dalam tiap
3. TTV Normal dalam tiap 4 jam 4 jam mengetahui

RR: 16-20 x per menit kemajuan kala I

N: 60-100 x per menit 5. Teknik nafas dalam

5. Anjurkan pasien melakukan
TD:100-120/80-90 dapat meningkatkan rasa
tindakan yang membantu
mmHg nyaman sehingga nyeri
meredakan nyeri, misal :
dapat berkurang,
Tingkatkan penggunaan
teknik nafas dalam dan mempercepat
pembukaan
miring kiri
6. Beri tahu pada pasien 6. Pengetahuan tentang
kemajuan persalinan
tentang kemajuan
menyebabkan kecemasan
persalinannya. berkurang sehingga nyeri
berkurang.
Wita
Wita

2. Kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan cara mengejan 1. Membantu pasien dalam
pengetahuan keperawatan selama kala yang benar dengan posisi proses persalinan yang
berhubungan 1 pengetahuan pasien yang benar benar
meningkat dengan
dengan kurang 2. Tunjukkan sikap menerima 2. Pengungkapan rasa takut
kriteria hasil:
terpapar informasi rasa takut dan kecemasan dan kecemasan pasien
1. Pasien mengetahui pasien akan membantu pasien
proses persalinan dan dalam mengatasi
kemajuan persalinan kecemasannya.

2. Pasien 3. Beri tahu pasien tentang 3. Meningkatkan

mengetahui kapan proses persalinan dan nyeri pengetahuan
harus mengejan adalah normal

3. Kecemasan pasien 4. Ajarkan pasien kapan harus 4. Meningkatkan

berkurang mengejan pengetahuan, persiapan
melahirkan

Mawan
Mawan
 d. Catatan perkembangan kala I
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

Nyeri akut Selasa, 09 Oktober 2018 Selasa, 09 Oktober 2018

berhubunga 19.10 WIB 19.20 WIB
n dengan
kontraks 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan nyerinya semakin
uterus
i 2. Mengobservasi nyeri secara bertambah, semakin lama kenceng-
komprehensif termasuk lokasi, kencengnya semakin sering pada bagian
karakteristik, durasi, frekuensi, perut bawah, skala nyeri 8,hilang timbul
kualitas dan faktor presipitasi.
O : TD : 116/76 mmHg, N : 88x/menit, RR :
3. Melakukan pemeriksaan dalam dan 22x/menit, S : 37,2oC, wajah pasien meringis
observasi DJJ dan HIS menahan nyeri, DJJ: 136x/menit, HIS

4. Menganjurkan pasien melakukan 3x/10’/30’’/sedang, pasien bisa melakukan

tindakan yang membantu meredakan nafas dalam.
nyeri, misal : Tingkatkan
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
penggunaan teknik nafas dalam dan
P : Lakukan pemeriksaan dalam dan
miring kiri observasi
5. Memberi tahu pada pasien tentang DJJ dan HIS per jam
kemajuan persalinannya.
Wita
Wita
Kurang pengetahuan Selasa, 09 Oktober 2018 Selasa, 09 Oktober 2018
berhubungan 19.25 WIB 19.30 WIB

dengan kurang 1. Membina hubungan saling terbuka
dan saling percaya dengan pasien
terpapar informasi
2. Mendampingi pasien
3. Menunjukkan sikap menerima rasa
takut dan kecemasan pasien
S: Pasien lebih meraa lega karena di
dampingi, pasien mengatakan akan mematuhi
perintah agar lancar dan selamat.
O: Pasien terlihat lebih tenang, suami pasien
menemani disampingnya.

4. Memberi tahu pasien tentang proses A : Masalah defisit pengetahuan teratasi

persalinan dan nyeri yang normal P : Dampingi pasien

5. Mengajarkan pasien kapan harus

Mawan
mengejan
 Mawan

e. Pengkajian kala II
Hari/tanggal : Selasa, 09 Oktober 2018
Jam : 21.00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan
ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat kesakitan dan tidak
tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam
untuk mengurangi rasa sakitnya.

2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak kepala janin Presentasi kepala
Kondisi ibu Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada
rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu
mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan menangis,
muncul keringat di sekitar wajah pasien. Pasien belum
bisa mengejan dengan benar.

Presentasi jalan lahir Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap,
vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku,
selaput ketuban menonjol.

Show Adanya lendir bercampur darah

DJJ 142 x/menit
Dukungan psikologis Suami pasien berdoa saat istrinya melahirkan.

3) Injeksi oksitosin 10 IU per IM

4) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir
Jam 21.15 WIB bayi Ny. J menangis spontan segara setelah lahir, bayi
dibersihkan, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan suhu
 tubuh bayi dengan cara diberi selimut dalam dekapan ibu. Bayi di timbang
BB 2920 gr.

APGAR score
NO KARAKTERISTIK 1 MENIT 5 MENIT
PENILAIAN
1. Denyut jantung 2 2
2. Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 2
4. Tonus otot 1 1
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan : APGAR Score 7/9 termasuk kategori Asfiksia Ringan
f. Analisa data kala II
Hari/tanggal : Selasa, 09 Oktober 2018
Jam : 21.05 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut kontraksi uterus
1. Merasa seperti ingin BAB (Nanda, yang kuat dan
2. Merasa tidak nyaman 00132, distensi perineum
hal
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien
445)
menyatakan ingin mengejan

4. Merasa sangat kesakitan

5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan
distensi perineum

Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah
abdomen, pinggang dan perineum

S : Skala nyeri tak terhingga

T : nyeri terus menerus DO:

1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien

2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus
 membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10

g. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II

Hari/tanggal : Selasa, 09 Oktober 2018
Jam : 21.05 WIB
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi DJJ 1. Identifikasi kondisi
dengan kontraksi uterus keperawatan selama kala 2 dan HIS dan kehidupan janin
yang kuat dan distensi nyeri pasien dapat
2. Atur posisi pasien 2. Posisi dorsal
perineum terkontrol dengan kriteria
dengan posisi dorsal recumbent membantu
hasil:
recumbent pasien meningkatkan
1. Pasien dapat mengejan rasa nyaman dan
maksimal
proses persalinan
2. Bayi dapat segera lahir 3. Latih pasien untuk 3. Teknik mengejan yang
3. Kala 2 <1,5jam mengejan secara benar dapat
4. Skala nyeri : 6 menghemat energy
benar
ibu
4. Anjurkan pasien untuk 4. Memaksimalkan
mengejan saat ada HIS pengeluaran bayi
atau kontraksi

5. Siapkan pertolongan
persalinan 5. Persiapan yang baik
memperlancar
persalinan
6. Siapkan pertolongan
BBL 6. Pertolongan BBL
meneyelamatkan bayi
Wike Wike
 h. Catatan perkembangan kala II
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATA
N
Nyeri akut Selasa, 09 Oktober 2018 Selasa, 09 Oktober 2018
berhubungan 21.10 WIB 21.10 WIB
dengan kontraksi 1. Memonitor DJJ dan HIS S : Pasien mengatakan sakit/nyeri sekali, skala
uterus yang kuat 1. Mengatur posisi pasien dengan posisi nyeri 8
dan distensi dorsal recumbent O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa
perineum 2. Melatih pasien untuk mengejan secara melaksanakan cara mengejan yang benar, paien
benar saat ada HIS tidak dilakukan episiotomi, perawat dari perina
sudah siap
3. Mempersiapkan pertolongan persalinan
4. Menyiapkan pertolongan BBL A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, ½ jam,
½ jam kemudian
Wike
Wike

i. Pengkajian kala III

Hari/tanggal :Selasa, 09 Oktober 2018
Jam :21.20 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih kesakitan
setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di sekitar wajah pasien.
Pasien menyatakan perutnya masih mules.

2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka perinium

Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir

R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul

3) Pengkajian fokus
 PENGKAJIAN HASIL
TTV TD : 120/78 mmHg
N: 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,9oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Terdapat luka pada perinium dengan jumlah jahitan 1
(jenis benang T-Chromic C28, ukuran 0)
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran
plasenta. Perdarahan ±150cc

Intake cairan Intake cairan 150 cc.

4) Injeksi methergin 0,2 mg per IM

j. Analisa data kala III
Hari/tanggal :Selasa, 09 Oktober 2018
Jam :21.20 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi
1. Merasa masih kesakitan (Nanda, uterus dan
luka
2. Perutnya masih mules 00132,
perinium
hal
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi
445)
dan luka pada perinium dengan jumlah jahitan 1

Q : nyeri terasa perih di daerah jalan

lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 6
T : nyeri terus menerus DO:

1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran

bayi.

2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.

3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
 DO : Risiko ha Penurunan
1. Keluar darah dari defisit l intake
jalan lahir sebelum volume cairan
pengeluaran dan
cairan
plasenta pengeluaran
(Nanda,
darah
2. Perdarahan ±150cc
00028,
3. Intake cairan 150
182)
cc

4. TTV :
TD : 120/78 mmHg
N: 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,9oC
DS : -

k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan kala III

Hari/tanggal :Selasa, 09 Oktober 2018
Jam :21.20 WIB
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri pasien, 1. Mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama kala 3, intensitas dan frekuensi tingkat nyeri
kontraksi uterus dan
nyeri pasien dapat terkontrol pasien, intensitas
luka perinium
dengan kriteria hasil: dan frekuensi

1. Skala nyeri : 2 2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas

2. Pasien mengatakan nyeri membantu meredakan nyeri: dalam
dapat terkontrol mengurangi nyeri
nafas dalam
secara non
3. Pasien dapat menahan
farmakologis
nyeri sampai 3. Lakukan masase pada daerah
mengeluarkan plasenta uterus 3. Merangsang
kontraksi uterus
Wike Wike
2. Risiko defisit volume Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kehilangan cairan 1. Memonitor tanda
cairan berhubungan keperawatan selama kala 3, (darah, keringat) dan dehidrasi lebih
dengan Penurunan keseimbangan cairan tandatanda vital, inspeksi dini dapat
intake cairan dan adekuat dengan turgor kulit dan membrane menyelamatkan
pengeluaran darah. kriteria hasil: mukosa terhadap pasien
1. Pola intake pasien adekuat kekeringan
2. Tidak ada tanda- 2. Observasi keutuhan 2. Plasenta yang
tanda dehidrasi plasenta tidak utuh

3. TTV Normal beresiko

RR: 16-20 x per menit mengakibatkan
N: 60-100 x per menit perdarahan
TD:100-120/80-90 mmHg 3. Monitor keras lembutnya 3. Uterus yang
S: 36,0-37,50C uterus setelah lepasnya lembek beresiko
4. Turgor kulit elastis plasenta perdarahan

4. Cairan lebih
4. Anjurkan banyak minum cepat
selama proses persalinan diabsorbsikan
jika tidak ada mual dan melalui
muntah lambung
dibandingkan
dengan
makanan padat
dan untuk

mencegah
dehidrasi

5. Oksitosin
5. Kelola pemberian oksitosin
membantu
10 IU IM dan methergin 0,2
kontraksi uterus,
mg IM
mempercepat
Wike lepasnya
Wike plasenta dan
methergin
mengurangi
resiko
perdarahan.
 l.
Catatan perkembangan kala III
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

Nyeri akut 09 Oktober 2018 09 Oktober 2018

berhubungan Jam 21.25 WIB Jam 21.28 WIB
dengan kontraksi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa
uterus dan luka intensitas dan frekuensi pada luka jahitan perinium skala 3, pasien

perinium mengatakan lebih lega bayinya sudah

2. Melakukan tindakan yang membantu
keluar
meredakan nyeri: nafas dalam
O : Pasien sudah
bisa dan dapat
menerapkan nafas dalam
ketika sakit, pasien
terlihat bisa menahan
Wike nyeri. A : Masalah nyeri
akut teratasi sebagian

P : Observasi KU dan
TTV
Wike
Risiko defisit 09 Oktober 2018 09 Oktober 2018
volume cairan 21.30 WIB 21.35 WIB

berhubungan 1. Memonitor kehilangan cairan (darah, S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak

dengan Penurunan keringat) dan tanda-tanda vital, muntah,

intake cairan dan inspeksi turgor kulit dan membrane

O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR :
pengeluaran darah. mukosa terhadap kekeringan
20 x/menit, S: 37oC, plasenta keluar dengan
2. Mengobservasi keutuhan plasenta utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor
3. Memonitor keras lembutnya uterus kulit elastis
setelah lepasnya plasenta A : Masalah risiko defisit volume cairan
4. Menganjurkan banyak minum selama tidak terjadi
proses persalinan jika tidak ada mual P : Observasi KU dan TTV
dan muntah
m.

Wike Wike

Pengkajian kala IV
Hari, Tanggal : Selasa, 09 Oktober 2018
Jam : 21.45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah terlihat
keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan
penjahitan di daerah perinium. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan
di daerah luka jahitan.

2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
jahitan

Q: nyeri terasa perih didaerah jalan lahir

R: nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 80 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari
dibawah pusat

Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc

Distensi kandung kemih Pasien sudah BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka jahitan pada periniun,Terdapat lokea
rubra.

Kondisi psikologis ibu Pasien ingin selalu ditemani oleh suaminya.

n.
Pengetahuan ibu Pasien mengatakan kolostrume sudah keluar tetapi
ASI masih belum keluar banyak

Analisa Data Kala IV

Hari, tanggal : Selasa, 09 Oktober 2018
Jam : 21.45 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen cedera
1. Pasien mengatakan merasa nyeri di daerah luka (Nanda, fisik : luka
jahitan
jahitan pada perinium 00132,
perinium
hal
2. Nyeri :
445)
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan
lahir
S : Skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul DO :

1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan

di daerah luka robekan jalan lahir

2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat

dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien 3.
Keluar keringat di sekitar wajah pasien

4. TTV :
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 80 x/menit
 o.
DS : Risiko infeksi Pertahanan
Pasien mengeluh nyeri pada jalan lahir (Nanda, tubuh primer
tidak adekuat
DO : 00004, (luka jahitan
hal perinium)
1. Adanya luka jahitan jalan lahir
382)
2. P2A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra

Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV

N DIAGNOSA PERENCANAAN
O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital
berhubungan tindakan meningkat dapat
dengan agen cedera
keperawatan menunjukkan tingkat
fisik: luka jahitan
perinium selama kala IV, nyeri
nyeri
berkurang, dengan 2. Observasi nyeri secara 2. Tingkat nyeri
kriteria hasil: komprehensif termasuk yang
1. Pasien mampu lokasi, karakteristik, durasi, teridentifikasi
menerapkan frekuensi, kualitas dan
menentukan tindakan
teknik penurunan faktor presipitasi.
yang sesuai.
nyeri non 3. Implementasikan tindakan
farmakologis untuk kenyamanan fisik
3. Lingkungan
(nafas dalam) seperti menciptakan
yang nyaman
2. Pasien melaporkan suasana yang nyaman.
meminimalkan
nyeri sudah 4. Ajarkan pereda nyeri non stimulasi nyeri.
terkontrol farmakologis nafas dalam,

3. nyeri relaksasi.
4. Pereda nyeri non
berkurang 5. Ajarkan cara perubahan farmakologis
menjadi skala 2 posisi dan posisi yang mengefektifkan kerja
4. TTV normal nyaman untuk mengurangi obat
 p.
RR: 16-20 x per menit nyeri. 5. Posisi yang tepat dapat
N: 60-100 x per meminimalkan
Wike
menit TD:100- terjadinya nyeri.
120/80-90 mmHg

Wike
2 Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Observasi tanda-tanda 1. Observasi tanda infeksi
berhubungan tindakan vital dan tanda infeksi mengetahui
dengan pertahanan keperawatan pada luka jahitan ketidaknormalan lebih
tubuh primer tidak selama kala IV pasien dini
adekuat tidak infeksi dengan
2. Ajarkan ibu untuk 2. Perawatan perinium
kriteria hasil: merawat perinium dan yang rutin dengan
(luka jahitan
perinium) perawatan luka jahitan antiseptik
1. Meningkatnya
secara mandiri.
penyembuhan luka
 2. Bebas tanda-tanda meminimalkan resiko
infeksi (rubor, kalor, infeksi
dolor, tumor) luka 3. Anjurkan ibu untuk 3. Merawat luka secara
bekas jahitan merawat luka setiap rutin setelah mandi
perinium selesai mandi dapat mencegah
3. TTV normal TD:100- 4. Anjurkan ibu menjaga infeksi
120/80-90 mmHg kebersihan genetalia dan 4. Genetalia yang bersih
mengganti pembalut bebas dari bakteri
N: 860-100x/menit
sesering mungkin patogen sehingga
R: 16-20x/menit
S:36-37,5oC 5. anjurkan pasien untuk mencegah infeksi
makan makanan tinggi 5. Makanan tinggi protein
Wita protein. mempercepat
penyembuhan luka.
Wita

p. Catatan perkembangan kala IV

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

Nyeri akut 09 Oktober 2018 09 Oktober 2018

berhubungan Jam 21.50 WIB
dengan agen injuri
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi nyeri secara
fisik
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
Jam 22.00 WIB
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala
nyeri 3
O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR :
20x/menit, pasien nafas dalam, posisi pasien
supinasi

3. Menciptakan suasana yang nyaman. A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

4. Mengatur posisi nyaman dan aman P : Observasi TTV setiap 4 jam
5. Menganjurkan nafas dalam
Mawan
Mawan
 Risiko infeksi 09 Oktober 2018
berhubungan 22.05 WIB
dengan pertahanan
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
tubuh primer tidak
tanda infeksi pada luka jahitan
adekuat (integritas 2. Menganjurkan ibu untuk merawat
kulit di perinium luka setiap selesai mandi
tidak utuh)
3. Menganjurkan ibu menjaga
kebersihan genetalia dan mengganti
pembalut sesering mungkin
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi
makanan tinggi protein seperti putih
telur, ikan laut.
Wike
09 Oktober 2018
22.10 WIB
S: Pasien menyatakan mengerti untuk merawat
luka perinium setiap selesai mandi, dan tentang
menjaga kebersihan.
O : TD : 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR :
20x/menit, S: 37OC, tidak ada tanda dan gejala
infeksi, pasien mengonsumsi diet yang diberikan
RS
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
Wike