BAB 3

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIENN Y. “S” DENGAN KASUS

CVD NH DI RUANG MARWA RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH
PANGKALPINANG
Tanggal Masuk:30 Oktober 2021 Tanggal Pengkajian :
05November2021

IDENTITAS
Pasien PenanggungjawabPasien
Nama : NY.S NY. E
Umur : 66 tahun 33 Th
Pendidikan :- SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga
StatusPernikahan : Menikah Menikah
Alamat : Jl. Kakap Ampui Jl. Kartini Utama
Dx Medik : CVD NH

1. PENGKAJIAN
Alasan utama datang ke RS
Riwayat penyakit saat ini
(P,Q,R,S,T)
: Klien mengatakan sakit kepala, lemas demam
dan mual muntah sejak dari 2 hari yang lalu
: P (Provocative/palliative)
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan nyeri kepala timbul pada
pagi hari setelah bangun tidur.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan nyeri akan hilang jika
pasien beristirahat dan dengan pemberian
obat analgesik.
Q (Quantity/quality)
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
2. Bagaiman dilihat :

23
 Klien tampak gelisah meringis kesakitan.
R (Region)
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri pada bagian kepala.
2. Apakah menyebar :
Klien mengatakan nyeri hanya sebatas di
kepala
S (Severity)
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya
mengganggu aktivitas. Skala 7 yaitu nyeri
berat.

E. Time :
Klien mengatakan nyeri terus menerus dan
menjadi berat sehari sebelum masuk rumah
sakit
Keluhan Utama (Saat : Klien mengatakan nyeri kepala seperti di
Pengkajian) tusuk- tusuk skala nyeri 7
Riwayat Kesehatan Masa : Klien ada riwayat penyakit hipertensi dan
Lalu penyakit sakit kepala setelah terjatuh dari
tempat tidur, batuk, pilek dan demam
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang
sama seperti klien
Riwayat Pengobatan dan : Anak klien mengatakan tidak pernah alergi
Alergi terhadap makanan dan obat.

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sakit/nyeri : Klien mengatakan nyeri kepala seperti
di tusuk- tusuk, skala nyeri 7
Status Gizi : Status Gizi normal
Sikap : Tampak meringis menahan sakit
Personal hygiene : Mandi : di tempat tidur dibantu keluarga
Kuku : bersih
Rambut: bersih

24
 Kulit : bersih
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
2. Data Sistemik
Sistem Persepsi Sensori :
Pendengaran : Klien dapat mendengar jelas tanpa
mengunakan alat bantu
Penglihatan : Klien dapat melihat jelas tanpa
mengunakan alat bantu
Pengecapan, penghidung : Klien dapat merasakan dan mencium tanpa
mengunakan alat bantu
Peraba : Klien mengatakan tidak ada masalah pada
perabaan
Status Gizi : Status Gizi normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada
system persepsi sensori
Sistem Penglihatan :
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Lapang Pandang : Antara kiri dan kanan lapang pandang klien
sama
Kesemitrisan mata : Tidak ada beda antara mata kanan dan mata kiri
Alis : Pertumbuhan alis kanan dan kiri baik
Kelopak mata : Normal tidak ada edema
Konjungtiva : Konjungtiva tidak tampak anemis dan pucat
Sklera : Normal
Kornea : Normal tidak tampak keruh
Reflek : Ada reflek pada mata kanan dan kiri
Respon cahaya : Ada kanan dan kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada system
penglihatan
Sistem Pernapasan :
Frekuensi : 20 x/menit
Kualitas : Baik
Batuk : Tidak ada
Bunyi napas : Vesikuler
Lain-lain : -

25
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada system
pernapasan
Sistem Kardiovaskuler :
Tekanan darah : 164/96 mmHg
Denyut nadi : 82 x/menit
Irama : Teratur
Bunyi Jantung : Normal
Akral : Hangat
Pengisian Kapiler : <2 detik
Edema : Tidak ada edema pada perut
Masalah Keperawatan : Resiko perfusi sereberal tidak efektif

Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : Stupor GCS : E: 4 M:5 V: 4 =13
Berbicara : Jelas
Kordinasi : Baik
Status motoric : Terjadi hemiparese pada ekstremitas atas dan
bawah sebelah kanan
Kekuatan otot Derajat 3 sebelah kanan dan sebelah kiri derajat
5
Gaya berjalan dan : Tidak bisa di nilai
keseimbangan
Rangsangan minengeal : Tidak ada kaku kuduk
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Resiko Jatuh

Syaraf –syaraf otak

Nervus Ofaktorius (NI) :
Penciuman : Kanan dan kiri baik
Anosmia : Tidak kehilangan indra penciuman
Hiposmia : Indra penciuman masih sensitive
Parosmia : Gangguan penciuman tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Ofaktorius (NI)
Nervus Oftikus (NII) :

26
Visus : Penglihatan masih tajam
Lapang Pandang : Baik
Fundus okuli (fundus : Tidak ada pembengkakan pada mata, tidak ada
copy) kerusakan saraf optic
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Oftikus (NII)

Nervus Oculomotorius, :
Trochealis, dan abdusen
(NIII, IV, VI)
Diplopia : Tidak ada penglihatan ganda
Ptosis : Kelopak mata baik, tidak jatuh
Sikap bola mata : Baik
Strabismus : Tidak ada gangguan
Exophatalmus : Tidak tampak mata menonjol
Enophatalmus : -
Gerakan bola mata : Kesegala arah
Pupil : Ishokor, bentuk pupil pada kedua mata sama,
reflek cahaya (+), reflek pupil normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Oculomotorius, Trochealis, dan abdusen (NIII,
IV, VI)
Nervus Trigeminus :
(N V )
Motorik :
Mengunyah : Normal, bisa mengunyah dengan baik
Membuka mulut : Normal, bisa membuka mulut dengan baik
Menggigit : Normal, bisa mengingigit dengan baik
Sensorik
Wajah : Normal bisa merasa dengan raba
Dagu : Normal bisa merasakan rasa suhu hangat/dingin
Pipi : Normal(bisa merasakan getar)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Trigeminus (NV)
Nervus Fasialis (N VII)
Motorik Kanan Kiri

27
Mengerutkan dahi : Normal, bisa menggerakan dahi
Menutup Mata : Normal,bisa menutup mata kanan dan kiri
Menunjukkan gigi : Normal bisa menunjukan gigi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Fasialis (NVII)
Nervus :
statoakustikus/Nervus
Vestibulo Kokhlearis ( N
VIII)
Motorik :
Suara bisikan : Kanan dan kiri normal
Detik arloji : Kanan dan kiri normal
Test weber Tidak dilakukan
Test Rinne Tidak dilakukan
Keseimbangan Tidak bisa dinilai
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Oftikus (NVIII)
Nervus Glusso Faringeus ( :
N IX)
Disartia : Suara jelas tidak pelo
Disfagia : Tidak sulit menelan
Disfonia : Suara pasien jelas
Reflek : Normal
Muntah : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Glusso Faringeus (N IX)
Nervus Vagus (NX) :
Posisi uvula : Ditengah
Suara : Jelas
Reflek menelan : Normal (tidak sulit menelan)
Denyut jantung Teratur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Vagus (N X)
Nervus Aksesorius :
( N XI )

28
Memutar kepala : Bisa
Angkat bahu : Bisa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Aksesorius
(N XI)
Nervus Hipoglosus :
( N XII)
Menjulur lidah dan : Bisa dengan maksimal
menarik kembali
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Hipoglosus (NXII)
III. Reflek :
Replek tendon : +
Reflek brakhioradialis : +
Reflek trisep : +
Reflek lutut : +
Reflek Archiles : +
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada reflek
IV. Kesimpulan :
GCS : 13
Kordinasi : Baik
Status motorik : Hemiparase sebelah kanan
Kekuatan otot : Derajat 3 sebelah kanan dan sebelah kiri derajat
5
Gaya berjalan : Tidak bisa dinilai
Rasangan Meningeal : Tidak ada kaku kuduk
Saraf-saraf Otak :
Nervus I : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Ofaktorius (NI)
Nervus II : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Oftikus (NII)
Nervus III : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Oculomotorius, Trochealis, dan abdusen (NIII,
IV, VI)
Nervus IV : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus

29
 Oculomotorius, Trochealis, dan abdusen (NIII,
IV, VI)
Nervus V : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Trigeminus (NV)
Nervus VI : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Oculomotorius, Trochealis, dan abdusen (NIII,
IV, VI)
Nervus VII : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Fasialis (NVII)
Nervus VIII : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Oftikus (NVIII)
Nervus IX : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Glusso Faringeus (N IX)
Nervus X : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Vagus (N X)
Nervus XI : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Aksesorius
(N XI)
Nervus XII : Tidak ada masalah keperawatan pada Nervus
Hipoglosus (NXII)s
Reflek : Normal
F. Sistem Gastrointestinal :
Nafsu makan : Tidak ada hambatan pada nafsu makan klien
Porsi makan : 3x/ hari
Keluhan : Tidak ada keluhan pada klien
Bibir : Tidak kering dan tidak pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan : Tidak ada lesi dan hematemesis pada klien
Kemampuan mengunyah : Tidak ada kesulitan
Kemampuan menelan : Tidak ada kesulitan
Perut : Tampak normal
Colon dan rectum : BAB pada klien lancer tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada system
gastrointestinal
:
G. Sistem muskuloskletal

30
 Rentang gerak : Terbatas untuk bergerak
Keseimbangan dan cara : Tidak bisa dinilai
jalan
Kemampuan memenuhi : Dibantu oleh keluarga
kebutuhan sehari-hari
Genggaman tangan : Genggaman tangan kanan kurang kuat
Akral : Hangat
Fraktur : Tidak ada
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Resiko Jatuh
H. Sistem Integument :
Warna kulit : Sawo matang
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
a. Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada system
integument
:
I. Sistem Perkemihan
Urine : Klien terpasang kateter, urin kurang lebih
1500cc/24 jam
Warna : Kuning jernih
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada system
perkemihan

J. Data Penunjang
Laboratorium
Darah Rutin
Leukosit : 8,8 rb/UL (4-11)
Eritrosit : 4,3 juta/UL (4,5-6,5)
Hemoglobin : 13,5 g/DL (13,5-17,5)
Hematokrit : 39 % (42-52)

31
 MCV : 91 fl (80-100)
MCH : 31,3pg (22-34)
MCHC : 34,4 g/dl ( 32-36)
Trombosit : 255 rb/UL ( 150-450)
RDW-SD : 61,3 % ( 11,5-15,5)
MPV : 8,5 ( 7-11 )
P-LCR : 21,2 ( 15-25 )
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-3
Neutrofil 92 % 50-70
Limfosit 3 % 20-40
manosit 5 % 2-8

Kimia Darah
LDL Kolesterol 140 Mg/ dl < 130
Ureum drah 19 Mg/ dl 17- 43

Kratinin Darah
Kratinin Darah 0,5 Mg/ dl 0,7-1,2

Hasil pemeriksaan MSCT kepala tanpa kontras :

Kesimpulan :
- Infark yang luas kesan subakut/kronik di lobus fronto-temporo-parietal cerebri
kanan, lateral kanan Senile brain atrophy
Terapi yang diberikan
No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi
1 Infusan RL Kristaloid 20x/mnt Penganti cairan

2 Aspilet Antiplatelet 3x10 Mencegah gumpalan

darah
3 Candesartan Agiotensin resptor 1x10 Obat darah tinggi
bloker II
4 Omeprazol Pompa proton 3x100 Ulkus peptikum

32
5 Antasid Obat bebas 3x 300 Obat asam lambung

6 Ceftriaxone Antibiotic 1x2 gr Untuk infeksi

7 Lansoprazol Proton Pump 1x1 Untuk Mengobati

gangguan lambung
8 Levoflocasin Antibiotic 1x1 Untuk infeksi

9 Fenitoin Antikonvulsan 2x1 Anti kejang

33
PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
PSIKOKLOGIS
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah mencari tahu tentang
penyakitnya dengan cara bertanya dengan dokter dan teman-temanya.
Cara mengatasi perasaan tersebut dengan berusaha dan berdoa
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan akan berusaha dengan sunguh-
sunguh untuk menjaga kesehatanya, dengan cara mengatur pola makan dan
kebiasaan hidup seperti yang dianjurkan dokter dan perawat.
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan dia akan terus berusaha untuk sembuh.
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada bahwa sakitnya karena
pecah pecah pembuluh darah.

SOSIAL
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah sebagai seorang ibu rumah tangga
yang aktif ikut kegiatan di masyarakat.
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah banyak orang yang masih sibuk
mengurus urusan orang lain.
Cara mengatasinya bila ada temannya yang masih melakukan hal tersebut
memilih diam.
Pandangan klien tentang aktifitas social di lingkungannya lingkungan tempat
tinggalnya semua tetangga dan lingkungannya ramah.

BUDAYA
Budaya yang diikuti adalah budaya Melayu yang aktifitasnya adalah sebagai
kepala keluarga dengan tiga orang anak.
Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut adalah sebagai warga dia tidak
bisa lagi kumpul kumpul seperti sebelum sakit.
Cara mengatasinya keberatan tersebut adalah banyak mengisi harinya dengan
berdoa.

SPIRITUAL
Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah sholat dan membaca doa
Kegiatannya keagamaan yang biasanya dilakukan adalah ikut kegiatan di masjid
satu bulan sekali.
Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan adalah pergi ke masjid.

34
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut sedih.
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut berdoa supaya cepat sembuh.
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami. Pasien yakin bahwa sakitnya akan menggugurkan dosa – dosa nya selama
ini.

35
2. ANALISADATA
Namapasien :Ny. S DiagnosaMedis : CVD NH
Jeniskelamin :Perempuan No.Med Record : 393109
Kamar/Bed :326/2 (Marwa) Hari/Tanggal : 05November 2021

No Data Senjang Masalah Keperawatan Paraf

Perawat
1. DS : Klien mengatakan nyeri Resiko perfusi serebral tidak efektif
kepala seperti ditusuk-tusuk,
DO: Klien tampak meringis
menahan sakit
TD :164/96 mmHg
Pols : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7 ºC
GCS : 13
Skala nyeri : 7
2. DS; Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut
kepala sebelah kanan atas
DO; Klien tampak meringis
menahan sakit
TD :164/96 mmHg
Pols : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7 ºC
Skala nyeri : 7
3. meng DS: Klien mengatakan pernah Resiko Jatuh
ada riwayat jatuh dari ranjang
DO: Kekuatan otot klien
menurun
TD : 164/96 mmHg
Pols : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7 ºC

36
3. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi serebral
2. Nyeri akut
3. Resiko jatuh

4. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d hipertensi dan infark miokard akut
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisilogis (iskemik) d.d mengeluh nyeri
3. Resiko jatuh dibuktikan dengan riwayat jatuh, penurunan kesadaran dan
kekuatan otot menurun

5. PRIORITASMASALAH
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d hipertensi,dan infark miokard akut
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisilogis (iskemik) d.d mengeluh nyeri
3. Resiko jatuh d.d riwayat jatuh, penurunan kesadaran dan kekuatan otot
menurun

37