LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN (NYERI)

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas

Keperawatan Dasar Profesi

Di Susun Oleh:
MUHAMMAD MULTHAZAM UMAR
NIM : 2004017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan
maupun berat. Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan
tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari
perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang
paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang
paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita
dan mencari upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan
nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat
melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat
subjektif. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau
isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus
mampu dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan
menanganinya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari laporan pendahuluan ini untuk mengetahui masalah
kebutuhan dasar manusia khususnya masalah gangguan rasa nyaman
(nyeri).
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui defenisi nyeri
b. Mengetahui etiologi nyeri
c. Mengetahui manifestasi klinik dari nyeri
d. Mengetahui patofisioligi nyeri
e. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan pada pasien nyeri
f. Mengetahui komplikasi nyeri
g. Mengathui penatalaksanaan nyeri
h. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien nyeri
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
1. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
(Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi
atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba
atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA,
2012).
2. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri
akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara
mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di
tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
 dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri
kronis, dan nyeri psikosomatis.

B. Etiologi Nyeri
1. Faktor Resiko
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada
diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
2. Faktor Predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Faktor Presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
 d. Emosi

C. Manifestasi Klinik
1. Tanda dan Gejala
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh
beberapa hal, di antaranya adalah:
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan
perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan
toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan
atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara
lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung
tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah,
cemas,
 menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon
nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti
nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai
budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut,
cemas, usia, dan lain-lain.

D. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah
zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian
zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan
rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf
asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu
mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri
(Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah
yang pecah di otak.

F. Komplikasi
a. Oedema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
 f. Gangguan pola istirahat dan tidur

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Monitor TTV
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk
nyeri ringan sampai sedang)
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi

2. Penatalaksaan Medis
a. Pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat analgesik seperti
gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan
rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

H. Pengkajian Focus
1. Perilaku non Verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll
2. Kalitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
3. Faktor Persepsi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba
 4. intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10
5. Waktu dan Lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,
bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir
timbul
6. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
a. P (Provokatif) : Faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nteri.
b. Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, tersayat)
c. R (region) : daerah perjalanan penyakit
d. S (skala nyeri) : keperahan/intensitas nyeri
e. T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri

I. Diagnosa Keperawatan

Terdapat tiga penyebab utama nyeri akut menurut (Tim Pokja SDKI DPP

PPNI, 2016) yaitu:

a. Agen pencedera fisiologis yaitu seperti inflamasi, iskemia, neoplasma

b. Agen pencedera kimiawi yaitu seperti, terbakar, bahan kimia iritan

c. Agen pencedera fisik yaitu seperti, abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengankat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan.

Gejala dan tanda Nyeri menurut PPNI (2017) adalah sebagai berikut:

a. Mayor

1) Subjektif

Mengeluh nyeri

2) Objektif
 a) Tampak meringis

b) Bersifat protektif (misalnya waspada, posisi menghindari nyeri)

c) Gelisah

d) Frekuensi nadi meningkat

e) Sulit tidur

b. Minor

1) Subjektif

Tidak ditemukan data subjektif

2) Objektif

a) Tekanan darah meningkat

b) Pola nafas berubah

c) Nafsu makan berubah

d) Proses berpikir terganggu

e) Menarik diri

f) Berfokus pada diri sendiri

g) Diaforesis

J. Perencanaan Keperawatan

Dukungan Nyeri Akut: Manajemen Nyeri

Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
 1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik
Dukungan Nyeri Akut: Pemberian analgesik
Observasi
1) Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2) Identifikasi riwayat alergi obat
3) Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
5) Monitor efektifitas analgesic

Terapeutik
1) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal
2) Pertimbangkan pengguanaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
3) Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
4) Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

Edukasi
1) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
 Tabel 2
Perencanaan Keperawatan pada Diagnosa Keperawatan dengan Nyeri Akut
N Diagnosa Luaran Perencanaan Keperawatan
O Keperawat
SLKI SIKI
an
1 2 3 4
1 Nyeri Setelah dilakukan Intervensi Utama:
asuhan keperawatan Dukungan Nyeri
akut selama 3 kali 24 jam, Akut:
berhubungan maka diharapkan Pemberian analgesik
dengan…… tingkat nyeri menurun Observasi
…………… dan kontrol nyeri 1) Identifikasi karakteristik
…………… meningkat dengan nyeri (mis. pencetus,
…………… kriteria hasil: pereda, kualitas, lokasi,
…………… 1) Tidak mengeluh intensitas, frekuensi, durasi)
…………… nyeri
2) Identifikasi riwayat alergi
…………. 2) Tidak meringis
obat
3) Tidak 3) Identifikasi kesesuaian jenis
bersikap
analgesik (mis. narkotika,
protektif
non-narkotika, atau
4) Tidak gelisah
NSAID) dengan tingkat
5) Tidak
keparahan nyeri
mengalami
4) Monitor tanda-tanda vital
kesulitan tidur
sebelum dan sesudah
6) Frekuensi
pemberian analgesik
nadi
5) Monitor efektifitas analgesik
membaik
Terapeutik
7) Tekanan
1) Diskusikan jenis analgesik
darah
yang disukai untuk
membaik
mencapai analgesia
8) Melaporkan
optimal
nyeri
2) Pertimbangkan
terkontrol
pengguanaan infus
9) Kemampuan
kontinu, atau bolus oploid
mengenali onset
untuk
nyeri meningkat
mempertahankan kadar
10) Kemampuan
dalam serum
mengenali
3) Tetapkan target efektifitas
penyebab nyeri
analgesik
meningkat
untuk mengoptimalkan
1 2 3 4
4) Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
1) Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

Dukungan Nyeri
Akut: Manajemen
Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri
non verbal
4) Identifikasi faktor yang
memperberat
dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
6) Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9) Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 1 2 3 4
Terapeutik
1) Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi
Sumber: Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan 2018