PROGRAM PROFESI NERS

Nama Pengkaji : Reski Ida Hastuti

Ruangan : Ar-rahman
No RM : 246368
I. PENGKAJIAN
A. Identifikasi
1. Klien
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : MTM hartako indah blok 3 H
Diagnosa Medik : Asma
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : MTM hartako indah blok 3 H
B. DATA MEDIK
Alasan masuk : Sesak disertai napas yang berbunyi
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat keluhan utama : Istri pasien mengatakan sesak napas dialami
kira-kira sejak 3 jam sebelum ke RS, disertai napas yang berbunyi. Sesak
napas diawali dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, tidak disertai
panas. Istri klien juga mengatakan suaminya masih batuk dan susah
mengeluarkan dahak, merasa batuknya berkurang bila dahaknya keluar.
 Batuk yang dialami berulang dan paling sering bila malam hari. Keadaan
umum tampak sakit berat, sesak bila berbicara, hanya dapat berbicara
beberapa kata
C. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit sebelumnya: Satu bulan lalu mengalami serangan asma dan
dibawa ke UGD
Riwayat penyakit sekarang : Asma
Riwayat kesehatan keluarga:
Genogram

GI : ? ? X X

GII : ? ? ? ? ? ?

40 38
9

GIII :

Keterangan :

GI : Ayah klien yang tidak ketahui umurnya yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan klien

GII : klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Klien tinggal bersama
istri dan kedua anaknya dan sekarang klien dirawat di Rumah Sakit

GIII : klien memiliki tiga orang anak

 : Tinggal serumah : Garis Keturunan
:Pasien

: Laki Laki ? : Usia tidak diketahui

: Perempuan X : Sudah meninggal

D. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien
a. Hal yang dipikirkan saat ini: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh,
dan bisa berkumpul dengan keluarganya.
b. Harapan setelah perawatan: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh,
kontrol obat teratur, dan cepat pulang ke rumah.
2. Sosial/Interaksi
a. Hubungan klien dengan keluarga: Baik, keluarga pasien saling
berinteraksi dengan baik antara satu dengan yang lainnya.
b. Hubungan klien dengan tetangga: Baik, pasien juga mengatakan
bahwa pasien selalu berinteraksi dengan dengan baik dengan tetangga
di sekitar rumahnya.
c. Dukungan keluarga: Pasien mengatakan keluarga selalu
mendukungnya dalam kondisi apapun misalnya seperti sekarang
(pasien mengatakan istri dan anaknya selalu menemani pasien).
d. Reaksi saat interaksi: Baik, pasien dan keluarga dapat berinteraksi
dengan baik kepada pasien dan keluarga pasien yang lainnya serta
kepada perawat maupun tenaga medis lainnya.
3. Spritual/Kepercayaan
a. Kegiatan ibadah yang dilakukan selama sakit: Berdoa.
b. Tanggapan mengenai kondisi saat ini terkait dengan kepercayaan
pasien: Pasien mengatakan bahwa dia menderita penyakitnya itu dari
yang Maha Kuasa, dan pasien percaya akan rencana yang Maha
 Kuasa, serta selalu optimis akan cepat sembuh dan beraktivitas seperti
biasanya.
E. AKTIVITAS SEHARI HARI
1. Tabel 3.1 Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Berat Badan 58 kg 58 kg
- Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah
- Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari dengan diit
RS
- Makanan yang tidak Udang
disukai/alergi Udang
Nafsu makanan
- Nafsu makan Baik menurun
Porsi makan tidak
dihabiskan dan hanya
dihabiskan ¼ dari
- Porsi makan Dihabiskan porsi yang disediakan
Catatan: Terlihat porsi makan pasien tidak dihabiskan
2. Tabel 3.2 Cairan

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Jenis minuman Air putih dan teh Air putih dan teh
hangat hangat
- Terapi cairan - Dextrose Anhydrate +
Aminophiline

- Jumlah ±8 gelas/hari ±7 gelas/hari Baik

- Mukosa Lembab Kering

3. Tabel 3.3 Eliminasi (BAB/BAK)

 Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air Besar
- Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Waktu Pagi Tidak teratur
- Konsistensi Lunak Lunak

b. Buang Air Kecil

- Frekuensi 6-7 kali/hari 5-6 kali/hari
- Volume Tidak terhitung Tidak terhitung
- Warna Kuning Kuning
- Bau Amoniak Amoniak
- Keluhan lain Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Tabel 3.4 Istirahat/tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Siang
- Jumlah jam 1 jam 2 jam
tidur Sesak kambuh biasa Sering terbangun
- Keluhan selama kambuh jika ada debu karena lingkungan
tidur sekitar yang bising
merasa tidak nyaman
saat bernapas dalam
kondisi berbaring
b. Malam
- Jumlah jam 6-8 jam 5-7 jam
tidur Sesak kambuh biasa Kadang kadang tidak
- Keluhan selama kambuh jika ada debu bisa tidur saat merasa
tidur sesak dan sering
terbangun
5. Tabel 3.5 Personal Hygiene

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Frekuensi mandi 3 kali/hari 2 kali/hari
- Cuci rambut 2 hari/1 kali Belum pernah
- Gunting kuku 1 kali/minggu Belum pernah
- Sikat gigi Setiap kali mandi Setiap kali mandi
(dibantu oleh keluarga)

6. Tabel 3.6 Aktivitas/Mobilitas fisik

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Kegiatan sehari- Dilakukan secara Dibantu oleh keluarga
hari mandiri dan perawat karena
pasien merasa
 badannya lemas dan
takut bila sesaknya
- Aktivitas kambuh

- Kondisi yang Bekerja sebagai Tidak ada

membatasi karyawan swasta

- ROM Tidak ada Sesak

Aktif Aktif
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum : Gelisah E:3 V:4 M:5
Keadaan Umum : tampak sakit berat
TD : 100/80 mmHg
N : 102 x/i
P : 30 x/i
S : 37 º C
2. Antropometri
Berat badan : 58 kg
Tinggi Badan : 162 cm
IMT : Berat Badan (kg) = 58 kg = 22.1
2
Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m) (1.62 m)
Dari hasil perhitungan Indeks Massa Tubuh dapat disimpulkan bahwa
klien dalam kisaran berat badan normal.
3. System pernapasan
Terpasang kanul oksigen, napas cuping hidung, retraksi di sela iga dan
auskultasi ditemukan adanya bunyi wheezing.
4. System Kardiovaskuler
Ada retraksi dinding dada,
Ictus Cordis : tidak nampak
Bunyi Jantung : bunyi jantung 1 (S1) terdengar bunyi (lup)
pada ruang ICS V sebelah kiri sternum di atas apeks jantung, dan
bunyi jantung II (S2) terdengar bunyi (dup) pada ICS II sebelah kanan
sternum, irama regular
Bunyi Jantung tambahan : Tidak terdengar bunyi jantung
tambahan
 CRT : <3 detik
JVP : R+2 cmH2O dengan posisi 45o
5. System pencernaan
Bibir : Mukosa bibir pucat/sianosis
Inspeksi Abdomen : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas : tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah : tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah : tympani (kolon sigmoid)
Palpasi : Ada distensi abdomen, tidak ada
nyeri tekan
6. System Indra
Mata
Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema
pada palpebral, gerakan kelopak mata simetris
Bulu mata/alis : Simetris kiri dan kanan
Konjungtiva : anemis
Hidung
Fungsi penciuman : Baik, pasien mampu membedakan bau minyak
kayu putih dengan parfum
Jalan napas : terdapat secret
Terpasang Oksigen : 3L/menit
Telinga
Keadaan daun telinga : Tidak dikaji
Fungsi pendengaran : Baik
Fungsi serebral
Status mental : Baik
Tingkat kesadaran : Delirium (gelisah) GCS 12 (E3 V4
M65)
Fungsi cranial
N.I Olfaktorius : Penciuman pasien baik, pasien mampu
membedakan bau minyak kayu putih dengan bau parfum
N.II. Optikus : Pemeriksa menggunakan lapang pandang
(Confrontation Test) pasien mampu mengikuti instruksi perawat dan
penglihatan pasien baik.
N.III Oculomotorius, N.V Trigeminus, N.VI Abdusen: Gerakan bola
mata: dapat mengikuti stimulus yang diberikan, pupil: isokor dan
berespon terhadap cahaya, sensoris (pasien merasakan nyeri, suhu,
tekanan, semua baik), pasien juga memiliki reflex berkedip.
N.IV Troclearis : Pasien dapat menutup rahangnya dan dapat
mengunyah, serta gerakan lateral baik
N.VII Facialis
- Sensorik: Baik (pasien merasakan nyeri, suhu, tekanan, semua
baik).
- Motorik: Baik, pasien dapat mengerutkan dahinya, mampu
mengekspresikan mimik muka saat marah dan senang

N.VIII Vestibulococlearis: Pendengaran baik, keseimbangan antara

telinga kanan dan kiri.

N.IX Glosufaringeus : Pasien dapat menelan, dan pasien

mampu mengecap bagian anterior lidahnya (rasa manis), bagian
lateral (asam dan asin), bagian posterior (rasa pahit)

N.X Vagus : Pasien dapat menelan, pasien memiliki

reflex muntah, dan memiliki reflex abdomen

N.XI Aksesoris : Pasien dapat menggerakkan leher, kepala

dan dapat menggerakkan bahunya

N.XII Hipoglosus : Pasien mampu menggerakkan

lidahnya.

Fungsi motorik

Massa otot : Tidak dikaji

 Kekuatan otot : (Manual Muscle Testing/MMT)

5 5
4 4
Interpretasi : Pada ekstremitas atas dextra dan sinistra serta
ektremitas bawah Mampu menggerakkan
persendian, mampu melawan gravitasi, dan
dapat melawan tahanan ringan atau sedang
dari pemeriksa
Keterangan :

Skala Nilai Keterangan

Normal 5 Mampu menggerakkan persendian, mampu
melawan gravitasi dan dapat melawan tahanan
secara penuh dari pemeriksa

Baik 4 Mampu menggerakkan persendian, mampu

melawan gravitasi, dan dapat melawan
tahanan ringan atau sedang dari pemeriksa
Sedang 3 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2 Tidak mampu melawan gaya gravitasi
(gerakan pasif)
Sedikit 1 Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan
persendian
Tidak ada 0 Tidak ada kontraksi otot
Tabel 3.7 Penilaian kekuatan otot
Fungsi sensorik
Suhu : 37oC
Nyeri : Tidak ada nyeri
Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan: Tidak dikaji
Refleks
Refleks patologis : Kernig sign (-) pada ekstremitas bawah dextra
dan sinistra, laseq sign (-) pada ekstremitas
bawah dextra dan sinistra.
Refleks fisiologis : Bisep (+) pada dextra dan sinistra, trisep (+)
pada dextra sinistra, patella (+) dextra dan
sinistra.
 7. Sistem musculoskeletal
Kepala dan leher : Bentuk kepala mesochepal, gerakan kepala
dan leher baik
Vertebra : tidak ada kelainan seperti skoliosis, lordosis
ataupun kiposis
ROM dan fungsi gerak : Gerakan baik
Lutut : Gerakan baik
Kekuatan ektremitas atas dan bawah: Baik
8. Sistem integumen
Rambut : Rambut pasien terlihat hitam, nampak bersih,
dan tidak ada ketombe
Kulit : Warna kulit tidak ikterus, teraba hangat
Kuku : Nampak bersih dan tidak mudah patah
9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid: Tidak ada
Polidipsi : Tidak
Poliuri : Tidak
Poliphagi : Tidak
10. Sistem perkemihan
Edema Palpebra : Tidak
Moon Face : Tidak
Edema anasarka : Tidak
Distensi kandung kemih : Tidak ada
11. Sistem reproduksi
Keadaan genetalia : Tidak dikaji
Kelainan seksual : Tidak ada
12. Sistem imun
Riwayat alergi : Istri klien mengatakan suaminya alergi debu
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Ada (klien
mengatakan pada saat cuaca dingin klien
sering sesak)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

1 WBC 8.000/mcL 5.000-10000 mcL

2 Hemoglobin 12.5 gr/dL 13-17 g/dL

3 Hematokrit 37-48%

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan sesak napas 1. Porsi makan tidak dihabiskan dan
2. Pasien mengatakan batuk dan hanya dihabiskan ¼ dari porsi yang
dahaknya susah keluar disediakan
3. Istri klien mengatakan suaminya 2. Tampak pucat
alergi debu 3. Terdapat secret
4. klien mengatakan pada saat cuaca 4. Hanya berbaring ditempat tidur
dingin klien sering sesak 5. Gelisah
5. pasien mengatakan tidak bisa 6. Tampak lelah
beraktivitas jika sesaknya kambuh 7. Sesak bila berbicara
6. Pasien merasa lelah 8. Hanya dapat berbicara beberapa kata
7. Pasien mengatakan tidak nyaman saat 9. E : 3 V:4 M:5
bernapas dalam kondisi berbaring 10. Pasien tampak sakit berat
(ortopnea) TD : 100/80 mmHg
8. Istri pasien mengatakan suaminya N : 102 x/i
sering terbangun karena lingkungan P : 30 x/i
sekitar yang bising dan kadang S : 37 º C
kadang tidak bisa tidur saat merasa 11. Tampak napas cuping hidung
sesak 12. Terpasang kanul oksigen
13. tampak retraksi di sela iga
14. auskultasi ditemukan adanya bunyi
wheezing
15. Pasien tampak anemis
16. Pemeriksaan laboratorium : Hb : 12.5
gr/dL.
17. Dibantu oleh keluarga dan perawat
dalam melakukan aktivitas
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Bersihan jalan napas tidak Faktor pencetus : Allergen
- Pasien mengatakan sesak
efektif b.d benda asing dalam
napas Antigen yg terikat IGE pada
permukaan sel mast atau
- Pasien mengatakan batuk dan jalan napas (mucus berlebih) basofil
dahaknya susah keluar
- Sering terbangun jika Mengeluarkan mediator :
histamine, platelet,
sesaknya kambuh bradikinin, dll.
- Istri klien mengatakan
Permeabilitas kapiler ↑
suaminya alergi debu
Edema mukosa, sekresi
produktif, kontriksi otot polos
DO : ↑
- Tampak pucat

- Terdapat secret Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus↑
- Gelisah
- Sesak bila berbicara Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronkus pada
- auskultasi ditemukan adanya tahap ekspirasi dan inspirasi
bunyi wheezing
- Mucus berlebih
- Pernapasan : 30 x/i - Batuk
- Wheezing
- Sesak napas

Bersihan Jalan Napas tidak

Efektif
2. DS : Pola nafas tidak efektif b.d Faktor pencetus : Allergen
- Pasien mengatakan sesak depresi pusat pernafasan
Antigen yg terikat IGE pada
napas permukaan sel mast atau
(peningkatakan kerja otot
- Pasien mengatakan tidak basofil

nyaman saat bernapas dalam pernapasan).

Mengeluarkan mediator :
kondisi berbaring (Ortopnea) histamine, platelet,
DO : bradikinin, dll.

- P : 30 x/i Permeabilitas kapiler ↑

 - Tampak napas cuping hidung
Edema mukosa, sekresi
- Tampak retraksi di sela iga produktif, kontriksi otot polos
- Terpasang kanul oksigen ↑

3L/menit dengan saturasi O2 Konsentrasi O2 dalam darah

90% menurun

Tekanan partial oksigen di

alveoli ↓

Penyempitan jalan
pernapasan

Peningkatan kerja otot

pernapasan

Pola nafas tidak efektif

3. DS : Intoleransi Aktivitas b.d Faktor pencetus : Allergen
kelemahan
- Pasien mengatakan tidak bisa
Antigen yg terikat IGE pada
beraktivitas jika sesaknya permukaan sel mast atau
kambuh basofil
- Pasien mengatakan tidak
Mengeluarkan mediator :
nyaman saat bernapas dalam histamine, platelet,
kondisi berbaring (ortopnea) bradikinin, dll.

- Pasien mengatakan sesak Permeabilitas kapiler ↑

napas
Edema mukosa, sekresi
- Pasien merasa lelah produktif, kontriksi otot polos
- Istri pasien mengatakan ↑

suaminya sering terbangun Konsentrasi O2 dalam darah

menurun
karena lingkungan sekitar
yang bising dan kadang Hipoksemia
kadang tidak bisa tidur saat
Suplai darah dan O2 ke
merasa sesak jantung berkurang
DO : Penurunan cardiac output
- Tampak pucat
Tekanan darah menurun
- Tampak lelah
TD : 100/80 mmHg Kelemahan dan keletihan
 N : 102 x/i
Intoleransi Aktivitas
P : 30 x/i
S : 37 º C
- Pasien tampak anemis
- Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 12.5 gr/dL.
- Dibantu oleh keluarga dan
perawat dalam melakukan
aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggan Teratasi

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d

1 benda asing dalam jalan napas (mucus 10/02/2021 /02/2021

berlebih)
Pola nafas tidak efektif b.d depresi

2 pusat pernafasan (peningkatakan kerja 10/02/2021 /02/2021

otot pernapasan).
3 Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan 10/02/2021 /02/2021
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Bersihan Jalan Nafas Latihan Batuk Efektif
benda asing dalam jalan napas (mucus Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
berlebih) selama 3x24 jam tidak ada hambatan jalan 1. Identifikasi kemampuan batuk
Dengan : napas dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi sputum
DS : 1. Batuk efektif cukup meningkat (4) Terapeutik :
- Pasien mengatakan sesak napas 2. Produksi sputum cukup menurun (4) 1. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Pasien mengatakan batuk dan 3. Mengi cukup menurun (4) Edukasi :
dahaknya susah keluar 4. Dispnea cukup menurun (4) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
- Sering terbangun jika sesaknya 5. Ortopnea cukup menurun (4) efektif
kambuh 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
- Istri klien mengatakan suaminya hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
alergi debu detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
DO : selama 8 detik
- Tampak pucat
3. Anjurkan mengulangi tarik napas
- Terdapat secret
dalam hingga 3 kali.
 - Gelisah 4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
- Sesak bila berbicara setelah tarik napas dalam yang ketiga.
- auskultasi ditemukan adanya
bunyi wheezing
- Pernapasan : 30 x/i
2. Pola nafas tidak efektif b.d depresi Pola Napas Manajemen Jalan Napas
pusat pernafasan (peningkatakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Observasi :
kerja otot pernapasan). diharapkan pola napas efektif. Dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi,
Dengan : 1. Dispnea cukup menurun (4) kedalaman, usaha napas)
DS : 2. Penggunaan otot bantu napas cukup menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
- Pasien mengatakan sesak napas (4) gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

- Pasien mengatakan tidak 3. Pemanjangan fase ekspirasi cukup menurun (4)

nyaman saat bernapas dalam 4. Ortopnea cukup menurun (4)
kondisi berbaring (Ortopnea) 5. Pernapasan cuping hidung cukup menurun (4) Terapeutik :

DO : 6. Frekuensi napas cukup membaik (4) 1. Berikan minum hangat

- P : 30 x/i 7. Ventilasi semenit cukup membaik (4) 2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Tekanan ekspirasi cukup membaik (4) 3. Lakukan penghisapan lender kurang dari
- Tampak napas cuping hidung
9. Tekanan inspirasi cukup membaik (4) 15 detik
- Tampak retraksi di sela iga
4. Berikan oksigen, jika perlu
- Terpasang kanul oksigen
 Edukasi :
1. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Intolerasni Aktivitas b.d kelemahan Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
Dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Observasi :
DS : jam diharapkan aktivitas dapat ditoleransi dengan 1. Monitor jam dan pola tidur
- Pasien mengatakan tidak bisa kriteria hasil : Terapeutik :
beraktivitas jika sesaknya 1. Frekuensi nadi membaik (4) 1. Lakukan rentang regak aktif/pasif
kambuh 2. Saturasi O2 membaik (4) Edukasi :
- Pasien mengatakan tidak nyaman 3. Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari 1. Anjurkan tirah baring

saat bernapas dalam kondisi meningkat (4) 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara

berbaring (ortopnea) 4. Keluhan lelah menurun (4) bertahap

- Pasien mengatakan sesak napas 5. Dyspnea saat aktivitas menurun (4) Kolaborasi :

- Pasien merasa lelah 6. Dyspnea setelah aktivitas menurun (4) 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
7. Perasaan lemah mnurun (4) meningkatkan asupan makanan
- Istri pasien mengatakan suaminya
8. Sianosis menurun (4)
sering terbangun karena
9. Tekanan darah membaik (4)
lingkungan sekitar yang bising
 dan kadang kadang tidak bisa 10. Frekuensi napas membaik (4)
tidur saat merasa sesak
DO :
- Tampak pucat
- Tampak lelah
TD : 100/80 mmHg
N : 102 x/i
P : 30 x/i
S : 37 º C
- Pasien tampak anemis
- Pemeriksaan laboratorium : Hb :
12.5 gr/dL.
- Dibantu oleh keluarga dan
perawat dalam melakukan
aktivitas

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Kamis I 08.00 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
11/02/2021
Hasil : - Pasien mengatakan masih sesak napas
08.05 Pasien mampu batuk - Pasien mengatakan sesaknya sedikit
2. Memonitor adanya retensi sputum berkurang saat posisi setengah duduk (semi
Hasil : fowler)
08.10
Adanya sputum yang tidak mampu pasien - Istri klien mengatakan suaminya alergi debu
keluarkan
- Pasien mengatakan tidak mampu
3. Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
mengeluarkan dahaknya
Hasil :
- Keluarga paham akan tindakan yang akan
Pasien diberikan posisi semi fowler untuk
dilakukan perawat
memaksimalkan ventilasi
O:
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
- Mukosa tampak kering
efektif
- Terdapat secret
Hasil :
- Pernapasan : 30 x/i
Pasien dan keluarga paham akan tindakan yang
- Terdengar bunyi wheezing di lapang paru
akan dilakukan
- Tampak melakukan pursed lip
5. Menganjurkan tarik napas dalam melalui
- Tampak melakukan teknik napas dalam
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
A : Masalah belum teratasi
 kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir P : Lanjutkan Intevensi Latihan Batuk Efektif
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Hasil :
Pasien mampu melakukan dengan baik
6. Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali.
Hasil :
Pasien mengulangi tarik napas sebanyak 3 kali
7. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ketiga.
Hasil :
Pasien melakukan batuk kemudian menarik
napas

Kamis II 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S :

11/02/2021
kedalaman, usaha napas) - Pasien mengatakan masih sesak napas
Hasil : O:
Frekunesi pernapasan : 30 x/i menggunakan otot - Mukosa kering
bantu pernapasan
- Terdengar bunyi wheezing dilapang paru
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - Terpasang oksigen dengan saturasi oksigen
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) 90%
Hasil : - Keluarga tampak memberi air hangat
Terdengar suara wheezing pada lapang paru - Tampak lender berwarna putih dan kental
3. Memberikan minum hangat - Terpasang D5 + Aminophylline 20
Hasil : tetes/menit
Keluarga memberikan minum hangat untuk TD : 100/80 mmHg
membantu pasien mengencerkan dahaknya N : 102 x/i
4. Melakukan fisioterapi dada P : 30 x/i
Hasil : S : 37 º C
Perawat melakukan fisioterapi dada kepada
pasien untuk mobilisasi sekresi yang A : Masalah belum teratasi
mengganggu jalan napas P : Lanjutkan Intervensi Manajemen Jalan Napas
5. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik
Hasil :
Setelah pasin di suction tampak lender berwarna
putih dan kental
6. Memberikan oksigen
 Hasil :
Oksigen pada pasien terpenuhi dengan saturasi
oksigen 90%
7. Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil :
Pasien melakukan dengan baik
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Hasil :
D5 + Aminophylline 20 tetes/menit
11/02/2021 III 1. Memonitor jam dan pola tidur S:
Kamis
Hasil : - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
Pada siang hari 2 jam sering terbangun karena semi fowler
lingkungan yang bising sedangkan pada malam - Pasien mengatakan sesak napas
hari 5-7 jam kadang terbangun karena sesak - Pasien merasa lelah
2. Melakukan rentang regak aktif/pasif
O:
Hasil :
- Tampak pucat
Pasien mampu melakukan rentang gerak aktif
- Tampak lelah
namun lemah
TD : 100/80 mmHg
3. Menganjurkan tirah baring N : 102 x/i
Hasil : P : 30 x/i
Pasien mempertahankan tirah baringnya dengan S : 37 º C
posisi semi fowler - Pasien tampak anemis
4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara - Pemeriksaan laboratorium : Hb : 12.5 gr/dL.
bertahap - Keluarga membantu pasien melakukan
Hasil : aktivitasnya secara bertahap
Keluarga membantu pasien melakukan - Tampak melakukan ROM
aktivitasnya secara bertahap A : Masalah Belum Teratasi
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara P : Lanjutkan Intervensi Manajemen Energi
meningkatkan asupan makanan
Hasil :
Pasien makan 3x sehari dengan diit RS namun
porsi makan tidak dihabiskan dan hanya
dihabiskan ¼ dari porsi yang disediakan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

12/02/2021 I 08.00 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
Hasil : - Pasien mengatakan sesaknya berkurang saat
Pasien mampu batuk posisi setengah duduk (semi fowler)
2. Memonitor adanya retensi sputum - Pasien mengatakan dahaknya sudah mampu
Hasil : dikeluarkan dengan cara batuk efektif
Tidak ada penumpukan secret
O:
3. Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Mukosa lembab
Hasil :
- Tidak ada penumpukan secret
 Pasien diberikan posisi semi fowler untuk - Pernapasan : 26 x/i
memaksimalkan ventilasi - Tampak melakukan pursed lip
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk - Tidak ada bunyi napas tambahan
efektif - Tidak menggunakan otot bantu napas
Hasil : - Tampak melakukan teknik napas dalam
Pasien dan keluarga paham akan tindakan yang A : Masalah Teratasi
akan dilakukan P : Pertahankan Intervensi Latihan Batuk Efektif
5. Menganjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Hasil :
Pasien mampu melakukan dengan baik
6. Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali.
Hasil :
Pasien mengulangi tarik napas sebanyak 3 kali
7. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ketiga.
 Hasil :
Pasien melakukan batuk kemudian menarik
napas
II 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S :
kedalaman, usaha napas) - Pasien mengatakan sesaknya berkurang
Hasil : O:
Frekunesi pernapasan : 26 x/i tidak menggunakan - Mukosa lembab
otot bantu napas
- Tidak ada bunyi napas tambahan
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
- Terpasang oksigen dengan saturasi oksigen
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
98%
Hasil :
- Keluarga tampak memberi air hangat
Terdengar suara wheezing pada lapang paru
- Tidak terdapat secret dijalan napas
3. Memberikan minum hangat
- Terpasang D5 + Aminophylline 20
Hasil :
tetes/menit
Keluarga memberikan minum hangat untuk
- Tampak melakukan batuk efektif
membantu pasien mengencerkan dahaknya
TD : 110/80 mmHg
4. Melakukan fisioterapi dada
N : 98 x/i
Hasil :
P : 26 x/i
Perawat melakukan fisioterapi dada kepada
S : 36.5 º C
 pasien untuk mobilisasi sekresi yang
mengganggu jalan napas A : Masalah teratasi
5. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 P : Pertahankan Intervensi Manajemen Jalan
detik Napas
Hasil :
Tidak terdapat secret dijalan napas
6. Memberikan oksigen
Hasil :
Oksigen pada pasien terpenuhi dengan saturasi
oksigen 90%
7. Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil :
Pasien melakukan dengan baik
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Hasil :
D5 + Aminophylline 20 tetes/menit
III 1. Memonitor jam dan pola tidur S:
Hasil : - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
 Pada siang hari 2 jam sering terbangun karena semi fowler
lingkungan yang bising sedangkan pada malam - Pasien mengatakan sesaknya berkurang
hari 5-7 jam sudah tidak terbangun karena - Pasien mengatakan tidak lemah lagi
susaknya sudah bisa diatasi O:
2. Melakukan rentang regak aktif/pasif
- Tampak segar
Hasil :
- Tampak tenang
Pasien mampu melakukan rentang gerak aktif
TD : 110/80 mmHg
3. Menganjurkan tirah baring
N : 98 x/i
Hasil :
P : 26x/i
Jikan sesak pasien kembali mempertahankan tirah
S : 36.5 º C
baringnya dengan posisi semi fowler
- Pasien tampak melakukan aktivitas seperti
4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
berjalan ke toilet
bertahap
A : Masalah Teratasi
Hasil :
P : Pertahankan Intervensi Manajemen Energi
Pasien melakukan aktivitas seperti berjalan ke
toilet
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Hasil :
Pasien makan 3x sehari dengan diit RS porsi
makan dihabiskan